Cardiologia

Semiologia da hipertensão cardiovascular - Aula 1

Hipertensão arterial é uma doença crônica não transmissível, definida por

níveis pressóricos, em que os benefícios do tratamento superam os
riscos.Trata-se de uma condição multifatorial, dependente de fatores
genéticos, ambientais e sociais.
É necessário fazer o MAPA ou aferir a pressão em situações distintas para
conseguir diagnosticar e o paciente também não pode tomar anti
hipertensivos. Como a patologia é uma doença silenciosa, muitas vezes o
paciente não sente necessidade de tratar até que ocorra alguma
complicação fatal como um AVE. Associada a fatores de risco
metabólicos como: dislipidemia, intolerância à glicose e diabetes mellitus,
obesidade abdominal. Apresenta impacto significativo nos custos
médicos e socioeconômicos, decorrentes das complicações nos
órgãos-alvo, sejam fatais ou não fatais.

Fatores de risco:

Matheus Henrique Silva - P4 - UNIRV MED14

A restrição de sódio às vezes não é efetiva por conta de qualificações
fisiológicas, visto que, o sistema angiotensina aldosterona é próprio da
fisiologia específica de cada paciente. Ou seja, restrição de sódio às vezes

Matheus Henrique Silva - P4 - UNIRV MED14

pode não ser suficiente, mas é importante lembrar disso.

Prevenção primária - HA

Diagnóstico fácil, tratamento eficaz com eficiência dos meios terapêuticos

boa e poucos efeitos colaterais, contudo o controle da HA é difícil, apesar
de hoje em dia os anti hipertensivos existirem com qualidade no sistema
único. No entanto, como o controle é difícil é mais adequado prevenir a
situação do que tratar.

Diagnóstico e classificação - HA

A avaliação inicial de um paciente com hipertensão arterial (HA) inclui a

confirmação do diagnóstico, a suspeita e a identificação de causa

Matheus Henrique Silva - P4 - UNIRV MED14

secundária, além da avaliação do risco cardiovascular (RCV). As lesões de
órgãos-alvo e as doenças associadas também devem ser investigadas.
Consiste em:
Os esfigmomanômetros auscultatórios ou oscilométricos são os métodos
preferidos para medir a PA. PA deve ser medida nos dois braços e
estabelecida por medição simultânea. Diferença > 15 mmHg da PAS entre
os braços: aumento do risco cardiovascular. Medidas subsequentes
devem ser realizadas no braço com valores mais elevados da PA.

As braçadeiras devem ser adaptadas ao biotipo de cada paciente, visto

que, braçadeiras grandes ou pequenas demais podem subestimar ou
superestimar a pressão arterial de cada pessoa.

Matheus Henrique Silva - P4 - UNIRV MED14

Classificação da Hipertensão Arterial

Matheus Henrique Silva - P4 - UNIRV MED14

PAS >= 140mmHg e PAD < 90mmHg: HA sistólica isolada. (Muito comum no
idoso)
PAS < 140mmHg e PAD >= 90mmHg: HA diastólica isolada.
IMPORTANTE: tanto a HA sistólica isolada quanto a HA diastólica isolada
apresentam maior prevalência de HA do avental branco (HAB).

Matheus Henrique Silva - P4 - UNIRV MED14

A MAPA é melhor preditor de risco CV e LOA do que a PA de consultório. A
MAPA 24 horas demonstrou ter uma melhor relação com eventos não
fatais e fatais.

Matheus Henrique Silva - P4 - UNIRV MED14

Matheus Henrique Silva - P4 - UNIRV MED14
A HA é uma condição habitualmente assintomática. Por isso, deve ser
avaliada em todo atendimento médico e em programas estruturados de
triagem populacional.
As medidas da PA devem ser realizadas em intervalos regulares, com a
frequência conforme a classificação de PA.
A anamnese e o exame físico devem ser completos buscando sempre a
medida correta da PA, a análise dos parâmetros antropométricos e a
detecção dos sintomas e sinais de comprometimento em órgãos-alvo e
de indícios de causas secundárias de hipertensão. No paciente hipertenso,
é importante a pesquisa de comorbidades, para melhor tratamento e
estratificação do risco CV.
Os exames complementares de rotina são básicos, de fácil disponibilidade
e interpretação, baixo custo e obrigatórios para todos os pacientes, ao
menos na primeira consulta e anualmente. É fundamental pesquisar
lesões em órgãos-alvo, tanto clínicas quanto subclínicas, para orientação
terapêutica mais completa.

Miocardiopatias - Aula 2

São patologias à parte, ou seja, só podemos encaixar o paciente nesse

grupo de patologias depois que excluir diagnóstico isquêmico.
As cardiomiopatias representam um grupo de doenças envolvendo o
músculo cardíaco, podendo incluir doenças que acometem o músculo
cardíaco primariamente e também doenças sistêmicas que podem afetar
de forma indireta a função e anatomia do músculo cardíaco, interferindo
no remodelamento cardíaco. Isso ocorre por conta de alguma etiologia,
modificando o coração de seu eixo.

Matheus Henrique Silva - P4 - UNIRV MED14

Para diagnosticar é necessário pensar no exame físico, história clínica e no
complementar tem que fazer ressonância magnética e ecocardiograma.
A ressonância é importante para diferenciar quadros isquêmicos, sendo
que ela vai bater o martelo em conjunto com a biópsia.

Dilatada pode ocorrer do lado esquerdo e direito, hipertrófica é bem

conhecida por ocorrer em atletas abaixo de 45 anos.

Matheus Henrique Silva - P4 - UNIRV MED14

Só pode afirmar cardiomiopatia idiopática depois de excluir TODAS as
outras causas. A busca pelo diagnóstico correto é importante por conta
de conseguir pausar ou retardar a patologia de forma consistente.

Doença de Chagas
Maior infecção parasitária do globo, uma das mais negligenciadas e
muito prevalente nas partes menos abastadas do mundo. É uma das
principais etiologias não isquêmicas de insuficiência cardíaca na América
Latina.

Sempre questionar se o paciente veio de regiões endêmicas de Chagas,

questionar se morou em casas de madeira ou de pauapique e também se
alguém da família apresenta.
Em áreas não endêmicas, as formas congênitas e por meio de transfusão
sanguínea são as principais fontes para contrair a doença. As diferentes

Matheus Henrique Silva - P4 - UNIRV MED14

linhagens do parasita poderiam explicar os distintos quadros clínicos,
preferências geográficas e taxas de morbimortalidade.
Esôfago, intestino e coração são os órgãos mais acometidos, sendo que
no Brasil o órgão mais acometido é o coração e sendo que no continente
africano as manifestações esofágicas e intestinais são mais prevalentes.

Fase Aguda
Afeta crianças entre 1 a 5 anos, autolimitada de 4 a 8 semanas, possui
sinais específicos:

• CHAGOMA: sinal clássico da fase aguda da Doença de Chagas, que

corresponde ao edema cutâneo observado no local da picada,
caracterizando a porta de entrada do parasita.

• SINAL de ROMAÑA: edema inflamatório bipalpebral unilateral.

Considerado um chagoma de inoculação em um lugar específico.

Miocardite aguda e meningo encefalite são as formas da doença aguda,

pode causar anormalidades do eletrocardiograma e cardiomegalia na
radiografia de tórax. Remissão sintomática espontânea pode ocorrer
geralmente entre 1 e 3 meses. Após a fase aguda, os pacientes adquirem
imunidade não estéril e ficam sujeitos à reativação da doença.

Fase Crônica
Forma indeterminada: São indivíduos assintomáticos com pelo menos
dois testes sorológicos positivos, sem alterações nos exames de imagem e
eletrocardiograma. Corresponde a 60 a 70% dos indivíduos na fase
crônica. Mortalidade semelhante à da população geral. De 2 a 3% ao ano
evoluem para outra forma crônica.
Forma digestiva: Quase exclusiva da região abaixo da amazônia. Afeta 10
a 15% dos pacientes crônicos após 5 a 30 anos. Quadro clínico: odinofagia,
disfagia, epigastralgia, desnutrição, regurgitação, constipação entre
outros. O Megacólon afeta principalmente as porções sigmóide,
descendente e o reto(não aumenta a prevalência de câncer). Não

Matheus Henrique Silva - P4 - UNIRV MED14

aumenta a prevalência de neoplasia. A forma esofágica aumenta a
chance de tumores malignos.
Forma cardíaca: Forma mais grave e frequente da doença crônica. Afeta
20-30% dos infectados crônicos após 5-30 anos. Cursa com
anormalidades do sistema de condução, bradi e taquicardia, aneurisma
apical, sintomas de ICC, tromboembolismo e morte. Inúmeras alterações
no ECG.
- Insuficiência Cardíaca (IC): manifestação tardia da doença geralmente
de acometimento biventricular. Associada à maior mortalidade quando
comparada às demais etiologias de IC.
- Acidente vascular cerebral (AVC): A doença de Chagas é fator de risco
independente de AVC em áreas endêmicas.
- Morte Súbita: 2/3 do total, seguida de IC refratária (25-30%) e
tromboembolismo (10-15%).
- Tromboembolismo sistêmico.

Cardiomiopatias periparto
Em 1971, foi descrita a síndrome de insuficiência cardíaca próxima ao parto
e proposto o termo de Cardiomiopatia Periparto (CMP).

Matheus Henrique Silva - P4 - UNIRV MED14

Em 1999, foi estabelecida a definição tradicional como uma disfunção
ventricular documentada (FEVE < 45%), de início entre o último mês da
gestação até 5 meses após o parto, em paciente sem cardiopatia prévia
ou outra justificativa. Fração de ejeção ventricular vai cair. Geralmente fica
no primeiro mês de puerpério.
A grande maioria dos casos tem sua manifestação nas primeiras 4
semanas do pós parto, principalmente na primeira semana, sendo mais
rara antes das 36 semanas de gestação.
A incidência varia de acordo com a população estudada, dados
estatísticos no Brasil ainda não foram especificados.
É uma patologia multifatorial, com interleucinas, hormônios, disfunção
endotelial, produção de substâncias a partir da prolactina, produtos esses
que são cardiotóxicos. Bromocriptina é prescrita.

Prolactina vai ser clivada e vai liberar o 16KD, que é cardiotóxico.

Matheus Henrique Silva - P4 - UNIRV MED14

Quadro clínico:
Insuficiência cardíaca tanto E quanto D. Pode ser realizado o diagnóstico
tardiamente, por conta de imaginar que é tudo do puerpério. As
alterações ao exame físico, como os estertores crepitantes persistentes e
a estase jugular, reforçam o diagnóstico de insuficiência cardíaca.
Apresentações graves: edema agudo de pulmão, arritmias ventriculares,
morte súbita, fenômenos tromboembólicos e choque cardiogênico. 75%
das pacientes iniciam os sintomas no primeiro mês pós parto,
frequentemente nos primeiros dias.
Quando a condição de cardiomiopatia periparto se manifesta, o que
ocorre é uma inflamação no músculo do coração. O órgão dilata e acaba
enfraquecendo, o que aumenta a pressão nas artérias e estimula a
queda do fluxo sanguíneo.

Matheus Henrique Silva - P4 - UNIRV MED14

Cardiomiopatia Alcoólica
O álcool é a droga mais consumida no mundo segundo dados da OMS,
sendo responsável por aproximadamente 4% de todas as mortes.
Estima-se ao redor de 12% a prevalência de dependência e uso nocivo do
álcool na população brasileira.
É mais comum em homens devido ao uso abusivo do álcool ser mais
frequente. Entretanto, as mulheres são mais suscetíveis aos efeitos
nocivos, se considerarmos a mesma quantidade ingerida, e também
pessoas com baixa massa corporal.
A cardiomiopatia alcoólica é definida como a doença do miocárdio
secundária ao uso crônico e prolongado de álcool, sem outra causa
identificável para a disfunção ventricular. Afastar outras doenças antes de
diagnosticar cardiomiopatia alcoólica.

Matheus Henrique Silva - P4 - UNIRV MED14

O álcool leva a cardiomiopatia por conta do metabolismo, que forma
substâncias tóxicas que migram para o miocárdio e são tóxicas para esse.
Além disso, existem fatores imunológicos, com citocinas e outros fatores
inflamatórios. Pode ocorrer fibrilação atrial, distúrbios de condução,
problemas nos ventrículos etc.
Em registros americanos, é importante causa de cardiomiopatia dilatada
de etiologia não isquêmica, com prevalência de 20-43%.
O desenvolvimento da disfunção ventricular é decorrente do consumo
prolongado e em grande quantidade associado à suscetibilidade
genética.
A fisiopatologia da disfunção miocárdica não é completamente
conhecida, mas resultaria, principalmente, de efeitos tóxicos diretos do
álcool e de seus metabólitos. O ponto chave do tratamento é o abandono
do álcool.
Uma parcela significativa dos pacientes que abandonam o etilismo
apresenta recuperação da função ventricular, chamada de
remodelamento reverso.
Quanto menor o tempo entre o início dos sintomas, a abstinência e a
instituição do tratamento, maior a chance de recuperação.
Os pacientes que mantêm a ingestão de álcool possuem prognóstico
ruim.

Matheus Henrique Silva - P4 - UNIRV MED14

Miocardite
A principal etiologia é a viral. Principalmente em avaliações de atletas,
pelo risco de morte súbita.
A Miocardite é definida como um processo inflamatório do miocárdio.
Ocorre por exacerbação da resposta imune do hospedeiro, sendo
desencadeada por um gatilho externo, em geral uma infecção viral.
Trata-se de uma doença subdiagnosticada, embora seja importante
causa de morte súbita e insuficiência cardíaca em pacientes jovens.
A incidência da doença tem aumentado recentemente em razão do maior
número de diagnósticos com as novas técnicas de biologia molecular e
uso da RNM cardíaca.
O espectro clínico da Miocardite é bastante amplo.
Varia de quadros assintomáticos a casos de morte súbita ou insuficiência
cardíaca aguda fulminante com choque cardiogênico refratário.
Apresentação Bimodal:
- Crianças e Adolescentes: miocardite aguda, com dor torácica e
sintomas constitucionais.
- Adultos jovens: maior chance de abrir o quadro com sinais e sintomas
de miocardiopatia dilatada.
Miocardite Aguda: Pródromos viral com febre, mialgia, fraqueza e
sintomas constitucionais em até 80% dos casos. Dispneia, palpitações,
arritmias e dor torácica são comuns, pode ser parecido com a dor da
angina. Alterações no eletrocardiograma (ECG), elevação dos
marcadores de necrose miocárdica e perda da contratilidade segmentar.
Miocardite Fulminante: Associada a quadros de rápida progressão (< 2
semanas) e evolução para choque cardiogênico associado ou não a
toxemia. Produção exacerbada de citocinas inflamatórias pelo hospedeiro
em relação à agressão inicial (corticoide, imunoglobulina,

Matheus Henrique Silva - P4 - UNIRV MED14

imunossupressão). Quando descoberto e tratado precocemente, até 90%
dos pacientes podem conseguir a reversão da disfunção ventricular.

Miocardiopatia Hipertrófica
É uma doença genética transmitida por herança autossômica dominante,
caracterizada por um ventrículo esquerdo (VE) espessado, na maioria das

Matheus Henrique Silva - P4 - UNIRV MED14

vezes de forma assimétrica, porém não dilatado, na ausência de outras
condições cardíacas ou sistêmicas capazes de produzir hipertrofia de
evidente magnitude. OBRIGATORIAMENTE IDENTIFICAR NA FAMÍLIA.
Normalmente é avaliado somente durante a morte súbita, por isso é
necessário avaliar a família.

- É a causa mais comum de morte súbita cardíaca (MSC) em pessoas

jovens e atletas competitivos.
- É a doença cardíaca de origem genética mais comum – 1:500 da
população geral.
- A Cardiomiopatia Hipertrófica (CMH) ocorre devido a mutações em
genes codificadores das proteínas do sarcômero cardíaco.
- Evolução para “estágio final” com dilatação ventricular e disfunção
sistólica pode ocorrer em menos de 10% dos casos.
Miocardiopatia Hipertrófica é contraindicação absoluta para esporte
competitivo.

Achados clínicos:
A maioria é assintomática ou oligossintomática.
Suspeita-se por presença de sopros cardíacos ou anormalidades
eletrocardiográficas em exames de rotina, se tem morte súbita na família
é muito importante pesquisar.

Matheus Henrique Silva - P4 - UNIRV MED14

Os sintomas mais comuns são dispnéia, precordialgia, palpitações,
pré-síncope e síncope.

Miocárdio Não Compactado

Doença rara que se caracteriza por numerosas trabeculações e
proeminentes recessos intertrabeculares que penetram profundamente
no miocárdio e são preenchidos por sangue diretamente da cavidade
ventricular, sem contato com os vasos coronarianos, formando uma
parede ventricular espessada entre duas camadas distintas: uma de
miocárdio não compactado e outra compactada.

● Pode estar associada a cardiopatias congênitas como a

atresiapulmonar, anomalias coronárias e síndromes genéticas.
● Pode chegar a 4% dos pacientes no grupo dos portadores de
insuficiência cardíaca.

Matheus Henrique Silva - P4 - UNIRV MED14

 ● Pode se manifestar tanto na infância quanto na idade adulta.
● É mais frequente no sexo masculino.

Cardiomiopatia restritiva
São caracterizadas pelo aumento da rigidez das paredes ventriculares,
sendo a disfunção diastólica sua característica principal.
Nas fases iniciais, os ventrículos são de tamanhos normais e com fração
de ejeção preservada, já os átrios encontram-se aumentados. Cerca de
50% dos casos possuem etiologia específica. Trata-se de um grupo
heterogêneo de doenças que acometem o músculo cardíaco e têm em
comum os sinais e sintomas de IC congestiva direita, arritmias e distúrbios
da condução.
Disfunção diastólica importante é, em geral, a anormalidade
ecocardiográfica que deve ser observada, associada ao aumento dos
átrios e ao espessamento das paredes em algumas patologias
específicas como as infiltrativas (Amiloidose) e as doenças do depósito.
A maioria das cardiomiopatias restritivas podem ser secundárias a
desordens sistêmicas, como amiloidose, hemocromatose, sarcoidose,
esclerodermia ou doenças genéticas de depósito.

Matheus Henrique Silva - P4 - UNIRV MED14

Pericardiopatias - Aula 3
O pericárdio é uma estrutura que não tem autoreatividade, mas que por
conta da intensa relação com as estruturas do coração acaba por alterar
o ECG.
Pericardite aguda - É uma doença aguda, causada pela inflamação do
pericárdio e representa cerca de 5% das causas não isquêmicas de dor
torácica na sala de emergência, as principais causas são virais, só são
consideradas agudas quando duram no máximo 4-6 semanas. O quadro
clínico é dependente da etiologia.
- Etiologia Viral/Idiopática: pródromos virais como febre, mialgia e
sintomas de vias aéreas superiores e/ou trato gastrointestinal.
- Etiologias neoplásica, autoimune e tuberculosa: febre e toxemia são
menos comuns.

Matheus Henrique Silva - P4 - UNIRV MED14

Exame físico: febre, toxemia principalmente nos quadros virais, taquicardia
e atrito pericárdico(importante, mas intermitente que é o efeito da
inflamação na folha parietal e visceral, quando presente é um dos critérios
de diagnóstico; por conta de ser intermitente precisa ser reavaliado).
O diagnóstico é realizado por meio dos critérios clínicos:

Usa-se ecocardiograma e o eletrocardiograma. Dentre das infecciosas, as

causas virais são mais comuns.

Sempre pensar em causas infecciosas, quadros tidos previamente 15-20

dias antes.

Matheus Henrique Silva - P4 - UNIRV MED14

Exames para investigação etiológica: Hemocultura pensando em infecção,
função renal, hormônios tireoideanos e provas reumatológicas pensando
em doenças auto imunes.
Se em derrames volumosos(pericardiocentese) às vezes precisa-se fazer
punção, hoje em dia guiado por ultrassom, dessa forma o líquido vai ser
verificado, pensando se tem células oncóticas, pesquisa viral.

Exames complementares:
Eletrocardiograma - Supradesnivelamento do segmento ST com
concavidade para cima (sorriso) e infradesnivelamento de pr. O supra é
difuso e chama atenção para a pericardite.
Tipicamente há envolvimento mais frequente das derivações DI, DII, aVF e
V3 e V6. A evolução eletrocardiográfica é altamente variável e sofre
influência do tratamento.

Matheus Henrique Silva - P4 - UNIRV MED14

Desnivelamento Segmento PR:
Deve ser avaliado do final da onda P e início do QRS e reflete o
acometimento atrial. Geralmente o desvio é oposto ao desnivelamento do
segmento ST.

Desnivelamento do Segmento ST:

Geralmente é caracterizado pelo supradesnivelamento difuso do
segmento ST.
Raramente o supradesnivelamento na Pericardite aguda é > 5 mm e a
concavidade geralmente é para cima.

Laboratório:
Radiografia de tórax:
Ecocardiograma: muito importante para detectar a presença de derrame
e é indicado para todos os casos, principalmente quando tem alteração
nos marcadores de necrose(menos alterados do que no infarto) e sinais
de comprometimento hemodinâmico.
Ressonância: É o exame não invasivo considerado padrão ouro, tem uma
sensibilidade alta para o derrame e avalia bem a espessura do pericárdio
e comprometimento do miocárdio. As vezes não se dá pra ver os sinais

Matheus Henrique Silva - P4 - UNIRV MED14

inflamatórios ou às vezes a lâmina de líquido é muito fino (dai a
ressonância é necessária).
Complicações da pericardite aguda:
- Recidiva: Paciente faz o tratamento, controla a doença mas em outro
momento ele decai, melhorando e piorando, favorece a calcificação do
pericárdio sendo pericardite constritiva,
- Tamponamento cardíaco
Derrame pericárdico: Sintomatologia mesmo pequeno, deve ser abordado
com avaliação etiológica e no monitoramento desse derrame.
Em pacientes com derrame pericárdico pequeno, sem repercussão
hemodinâmica, sinais inflamatórios ou suspeita de doenças sistêmicas
potencialmente tratáveis, a investigação etiológica usualmente não é
necessária. 100-200 ml talvez não tampone por conta do tempo que teve
para o paciente se adaptar, enquanto um de 30 ml pode tamponar se for
súbito, por não ter tempo do paciente se adaptar.

ECG:
Radiografia de tórax: Característica da moringa(garrafa de água).
Aumenta a área cardíaca e também faz 90 graus com o diafragma.
Eco: Colabamento as vezes evidente do átrio direito(são câmaras de
volume, não toleram pressões elevadas), então indica repercussão
hemodinâmica.

Matheus Henrique Silva - P4 - UNIRV MED14

Nos casos sem diagnóstico definido a abordagem cirúrgica é mais
adequada, por permitir a inspeção direta com biópsia guiada nas áreas
suspeitas do pericárdio.
A pericardiocentese deve ser reservada para os casos instáveis ou
naqueles em que a etiologia já está definida e a punção objetiva
esvaziamento do derrame.

Matheus Henrique Silva - P4 - UNIRV MED14

 Drenagem cirúrgica aberta.
Tem que analisar o líquido e fazer a biópsia:
- Líquido Pericárdico: avaliação semelhante à do Derrame Pleural.
- Exsudato: proteínas do líquido > 3,0g/dL; DHL no líquido > 200mg/dL e
DHL líquido/soro > 0,60.
- Analisar: celularidade, glicose, marcadores tumorais, cultura para
fungos, bactérias e micobactérias, PCR para vírus cronotrópicos e o
bacilo da tuberculose.
- ADA > 40 U/L no líquido pericárdico sugestivo de Tuberculose.
- Biópsia pericárdica: inespecífica na maioria dos casos.
A videotoracoscopia com biópsia guiada por visualização direta
aumenta a acurácia do método e deve ser considerada nos pacientes
estáveis.

Tamponamento cardíaco - O volume pode ser pequeno mas é feito em

um curto espaço de tempo, não dando tempo para o paciente se adaptar,
dessa forma vai comprimir fazendo alterações hemodinâmicas.

Matheus Henrique Silva - P4 - UNIRV MED14

Em derrames pericárdicos agudos pequenas variações de volume
causam rápida elevação da pressão e tamponamento em minutos a
horas. Em derrames crônicos, em decorrência dos mecanismos de
adaptação, maior variação de volume é necessária para atingir a zona de
tamponamento. Causas: trauma, tiro, situações com alta cinética. SEMPRE
QUANDO TEM TRAUMA TORÁCICO TEM QUE AFASTAR PNEUMOTÓRAX E
TAMPONAMENTO CARDÍACO.

Matheus Henrique Silva - P4 - UNIRV MED14

Hipofonese, estase jugular e hipotensão formam a tríade de BECK.

Aumento durante a inspiração em decúbito em 30 a 40 graus a jugular vai

ficar ainda mais túrgida.

Sinal do pulso paradoxal: queda da pressão sistólica na inspiração

profunda em acima de 10 mmHg.

Matheus Henrique Silva - P4 - UNIRV MED14

ESSES SINAIS NÃO SÃO PATOGNOMÔNICOS.

Matheus Henrique Silva - P4 - UNIRV MED14