M A N U A L P R ÁT I C O D E

Habilidades &
Procedimentos

MÉDICOS.
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AUTOR/COORDENADOR
M A R C E L AU R E O FA R I A S M O R E I R A
 M A N U A L P R ÁT I C O D E

Habilidades &
Procedimentos
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MÉDICOS.
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 CAPÍTULO

Pressão Arterial
Aferição e Condutas 04
Marcel Aureo Farias Moreira
Pablo Phillipe Cândido dos Santos
Jonathan Adriano Silva Porto
Janaila Maria de Aguiar Silva

1. INTRODUÇÃO

Dentre as habilidades práticas que os acadêmicos de Medicina e os

médicos devem dominar, a aferição da pressão arterial através do método
indireto (ou seja, por meio do uso do esfigmomanômetro e do estetoscó-
pio) é uma das mais simples e, ao mesmo tempo, uma das mais importan-
tes.
A pressão arterial é parâmetro fisiológico fundamental para o reconhe-
cimento de inúmeros problemas de saúde, sendo considerada importan-
te tanto no atendimento ambulatorial, como em unidades de urgência e
emergência. Assim, o registro dos níveis pressóricos é considerado uma
exigência no exame médico inicial ou nos serviços de triagem de unida-
des de saúde e deve ser aferido em pacientes de todas as idades.
Para que a aferição da pressão arterial seja feita de forma adequada,
é preciso que o estudante e/ou o profissional esteja atento aos cuidados
que envolvem o preparo do paciente, o equipamento, as etapas de reali-
zação da medição, ao registro dos dados e à interpretação dos resultados
obtidos.
Ao mesmo tempo, é importante que haja conhecimento das vanta-
gens e limitações desse método, uma vez que o uso de técnicas erradas
ou condições inadequadas podem levar a diagnósticos imprecisos e con-
dutas equivocadas.

61
CAPÍTULO 4

2. INDICAÇÕES E CONTRAINDICAÇÕES

A aferição periódica da pressão arterial é um fator importante para o

diagnóstico precoce de hipertensão arterial sistêmica (HAS), uma condi-
ção clínica multifatorial determinada pela elevação sustentada dos níveis
pressóricos ≥ 140 e/ou 90 mmHg.
Por ser uma doença que possui associação independente com eventos
clínicos diversos, como infarto agudo do miocárdio (IAM), acidente vascu-
lar encefálico (AVE), insuficiência cardíaca (IC), doença arterial periférica
(DAP), doença renal crônica (DRC), fatal e não fatal, e morte súbita, a HAS
deve ser fonte de constante preocupação por parte de médicos e pacien-
tes, sendo necessário o registro constante da pressão arterial.
Além disso, indivíduos com diagnóstico de HAS necessitam de monito-
ramento regular da pressão arterial, tendo em vista que o nível pressórico
em que eles se encontram irá determinar um maior risco para o desenvol-
vimento de complicações cardiovasculares.
Outro quadro clínico a ser considerado é aquele no qual a pressão ar-
terial se mantém elevada sem a presença de lesão de órgão-alvo, o que
caracteriza a urgência hipertensiva. Esse cenário apresenta baixa proba-
bilidade de complicações agudas, não havendo necessidade de redução
imediata da pressão arterial.
No que lhe concerne, a emergência hipertensiva é caracterizada pela
presença de hipertensão grave com sinais de comprometimento de ór-
gãos-alvo (cérebro, sistema cardiovascular e rins), podendo ser classificada
em encefalopatia hipertensiva; angina instável; edema agudo do pulmão
com falência ventricular esquerda; eclampsia; dissecção aguda da aorta;
hemorragia intracerebral; e infarto agudo do miocárdio (IAM).

3. TÉCNICA DO PROCEDIMENTO

Materiais necessários:
1. Esfigmomanômetro;
2. Manguito de tamanho adequado;
3. Estetoscópio;
4. Algodão;
5. Álcool a 70%;
6. Fita Métrica.

62
 AFERIÇÃO DA PRESSÃO ARTERIAL

Passo a passo:

Procedimento de higienização:
1. Fazer a desinfecção da campânula/diafragma e das olivas do estetos-
cópio, com álcool a 70%;
2. Higienizar as mãos.

Preparo do paciente:
1. Explicar o procedimento ao paciente;
2. Deixá-lo em repouso de 3 a 5 minutos em ambiente calmo;
3. Checar se o paciente:
• está com a bexiga cheia;
• praticou exercícios físicos nos últimos 60 minutos;
• ingeriu bebidas, alcoólicas, café ou alimentos;
• fumou nos 30 minutos anteriores à medição.
* Em caso de resposta afirmativa a alguma pergunta, deve-se aguardar a
resolução para a aferição correta:
4. Orientar ao paciente a não conversar durante a medição;
5. O paciente deve estar sentado com as pernas descruzadas, os pés
apoiados no chão, o dorso recostado na cadeira, e relaxado;
6. O braço deve estar na altura do coração, apoiado, com a palma da
mão voltada para cima, com cotovelo fletido e as roupas não devem
garrotear o membro.

Preparo para medição:

1. Determinar a circunferência do braço no ponto médio entre o acrô-
mio, que é a proeminência óssea do ombro e o olécrano (proeminên-
cia óssea do cotovelo), para determinar a porção mediana;
2. Selecionar o manguito de tamanho adequado ao braço.

Medição da pressão arterial:

1. Colocar o manguito 2 a 3 cm acima da fossa cubital;
2. Centralizar o meio da parte compressiva do manguito sobre a artéria
braquial (geralmente, há uma seta de indicação);
3. Palpar a artéria braquial na fossa cubital e colocar a campânula ou o
diafragma do estetoscópio sem compressão excessiva;
4. Inflar rapidamente até ultrapassar 20 a 30 mmHg o nível estimado da

63
CAPÍTULO 4

PAS obtido pela palpação;

5. Proceder à deflação lentamente (velocidade de 2 mmHg por segun-
do);
6. Determinar a pressão arterial sistólica pela ausculta do primeiro som
(fase I de Korotkoff ) e, após, aumentar ligeiramente a velocidade de
deflação;
7. Determinar a pressão arterial diastólica no desaparecimento dos sons
(fase V de Korotkoff ).

Observações pertinentes:

• Medir a pressão arterial na posição de pé, após 3 minutos, nos dia-

béticos, nos idosos e em outras situações em que a hipotensão or-
tostática possa ser suspeitada;
• Auscultar cerca de 20 a 30 mmHg abaixo do último som para
confirmar o seu desaparecimento e depois proceder à deflação
rápida e completa. Caso haja persistência dos batimentos até
o valor zero, determinar a pressão arterial no abafamento dos
sons (fase IV de Korotkoff) e anotar valores da PAS/PAD/zero;
PAS: Pressão Arterial Sistólica | PAD: Pressão Arterial Diastólica.
• Realizar pelo menos duas medições, com intervalo em torno de um
minuto;
• Medições adicionais deverão ser realizadas se as duas primeiras
forem muito diferentes. Caso julgue adequado, considere a média
das medidas;
• Medir a pressão em ambos os braços na primeira consulta e usar
o valor do braço onde foi obtida a maior pressão como referência;
• Informar o valor da pressão arterial (PA) obtido para o paciente;
• Anotar os valores exatos sem “arredondamentos” e o braço em que
a PA foi medida;
• Procurar sempre a utilização de equipamento validado e periodica-
mente calibrado.

Adaptado da 7ª Diretriz Brasileira de Hipertensão

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 AFERIÇÃO DA PRESSÃO ARTERIAL

Arquivo próprio dos autores. Simulação com paciente ator.

Médico: Marcel Aureo; Paciente ator: Jose Memória

65
CAPÍTULO 4

4. COMPLICAÇÕES DA HIPERTENSÃO ARTERIAL

/ CONDIÇÕES CLÍNICAS ASSOCIADAS

• Diabetes Melittus

O risco cardiovascular dobra na associação das duas doenças e por esse

motivo, todo hipertenso diabético é considerado um paciente de alto ris-
co cardiovascular. Há ainda uma relação estabelecida com albuminúria na
ocorrência dessa associação. Nesses pacientes, o controle pressórico deve
ficar em níveis menores que 130x80 mmHg. Na presença de nefropatia
diabética, os inibidores do sistema renina-angiotensina-aldosterona são
os medicamentos de escolha. Exames complementares como a pesquisa
da albuminúria, o exame de fundo de olho e a avaliação de possível hipo-
tensão postural devem ser realizados para a avaliação de saúde.

• Síndrome metabólica

O risco cardiovascular global na síndrome metabólica é aumentado na

presença de HAS. O tratamento inicial consiste em mudanças no estilo de
vida, associadas, ou não, a medicamentos. Se presença de disglicemias, as
medicações preferenciais são os bloqueadores do sistema renina-angio-
tensina-aldosterona e os bloqueadores dos canais de cálcio.

• Doença coronariana

Pacientes com infarto do miocárdio prévio, com angina de peito ou

revascularização miocárdica devem ser tratados preferencialmente com
betabloqueadores, inibidores da enzima de conversão de angiotensina
ou bloqueadores do receptor de angiotensina II, além da associação com
estatinas e aspirina. Deve-se lembrar que a redução pressórica excessiva
(sobretudo diastólica) pode precipitar eventos cardiovasculares em pa-
cientes com doença arterial coronariana obstrutiva.

• Acidente vascular encefálico

É a manifestação mais frequente de lesão vascular causada por HAS. No

ataque isquêmico transitório não há lesões clinicamente detectáveis após

66
 AFERIÇÃO DA PRESSÃO ARTERIAL

24 horas. A prevenção secundária consiste em manter o controle pressóri-

co em níveis menores que 130x80 mmHg.

• Doença renal crônica

O controle pressórico é eficaz na redução do risco cardiovascular e ate-

nuação da progressão de dano renal. Pacientes com albuminúria elevada
devem receber atenção especial pela possibilidade de evolução renal des-
favorável e aumento do risco cardiovascular.

• Déficits cognitivos

Associado a doença de Alzheimer, demência vascular e senil.

5. DÚVIDAS COMUNS

• Dr, quais valores determinam uma pressão normal?

1. Valores normais são determinados por PAS ≤ 120 mmHg e PAD ≤ 80

mmHg.
2. Valores de PAS 121-139 mmHg ou PAD 81-89 mmHg se classificam como
pré-hipertensão.
3. Os estágios de hipertensão são classificados em três níveis:
• Estágio 1: PAS 140-159 ou PAD 90-99 mmHg
• Estágio 2: PAS 160-179 ou PAD 100-109 mmHg
• Estágio 3: PAS ≥ 180 ou PAD ≥ 110 mmHg

• Dr, só uma medida de pressão arterial pode me diagnosticar com

hipertensão?

Depende!
Caso o paciente tenha risco cardiovascular alto e encontramos valores
de PA ≥ 140x90 mmHg ou valores isolados de PA ≥ 180 X 110 mmHg, po-
demos diagnosticar como hipertensão, na primeira consulta.
Se o paciente for de baixo ou médio risco e encontramos valores de PA
≥ 140x90 mmHg, temos três opções:

67
CAPÍTULO 4

1. Avaliar a pressão arterial de consultório em uma segunda visita.

1.1. Caso os valores encontrados sejam normais, devemos considerar
como normotensão ou, caso haja suspeita de hipertensão mascarada,
solicitar a monitorização ambulatorial da pressão arterial (MAPA) e/ou
a monitorização residencial da pressão arterial (MRPA).
1.2. Se os valores encontrados estiverem aumentados, podemos diag-
nosticar como hipertensão arterial sistêmica. No entanto, caso haja
suspeita de hipertensão do avental branco, devemos solicitar a MAPA
e/ou MRPA.
2. Considerar MAPA, após a primeira visita.
2.1. Valores de PA de vigília menores que 135x85mmHg levam ao diag-
nóstico de hipertensão do avental branco.
2.2. Valores maiores que 130x80 mmHg, em 24 horas, levam ao diag-
nóstico de hipertensão.
3. Considerar MRPA, após a primeira visita.
3.1. Valores de PA menores que 135x85 mmHg, o diagnóstico é de hi-
pertensão do avental branco.
3.2. Valores iguais ou maiores que 135x85mmHg, o diagnóstico é de
hipertensão.

• Dr, existe formas de ajudar a controlar a pressão sem uso de me-

dicamentos?

Sim, através do:

1. Controle de peso e da circunferência abdominal: Índice de Massa Cor-
poral (IMC) ideal de 18,5 a 24,9 kg/m2 e circunferência abdominal de
até 88 cm na mulher e de 102 cm no homem;
2. Medidas nutricionais: redução do consumo de sódio, ingestão ade-
quada de ácidos graxos insaturados, fibras, laticínios (em especial os
de baixo teor de gordura), vitamina D, alho, chocolate amargo, café e
chá verde. A Dietary Approaches to Stop Hypertension (DASH) é uma
das alternativas mais eficazes para prevenção e tratamento da hiper-
tensão arterial. A DASH consiste em uma alimentação rica em verdu-
ras e legumes, laticínios de baixo teor de gorduras saturadas, cereais
integrais, frango, peixe e frutas oleaginosas, bem como a reduzida in-
gestão de carne vermelha e doces;

68
 AFERIÇÃO DA PRESSÃO ARTERIAL

3. Práticas de atividades físicas: atividade física regular é benéfica tanto

na prevenção quanto no tratamento da HAS e reduz a morbimortali-
dade cardiovascular. Pessoas ativas possuem risco 30% menor de de-
senvolver HAS em relação aos sedentários e o aumento da atividade
física diária reduz a PA;
4. Controle de estresse: psicoterapias comportamentais e práticas de
técnicas de meditação, biofeedback e relaxamento podem ser adota-
das.

6. MONITORIZAÇÃO DA PA

A monitorização ambulatorial da pressão arterial (MAPA) e a medição

residencial da pressão arterial (MRPA) são utilizadas para realizar as aferi-
ções fora do consultório. Delas, apenas a MAPA avalia a PA durante o sono.

Algumas vantagens desses métodos são:

• Maior obtenção de medidas;

• Obtenção de valores que refletem as atividades usuais dos exami-
nandos;
• Abolição ou redução do efeito de avental branco (HAB);
• Engajamento dos pacientes com o diagnóstico e o seguimento.

Indicações clínicas para MAPA ou MRPA:

• Suspeita de HAB;
• Suspeita de hipertensão mascarada;
• Identificação do efeito do avental branco em hipertensos;
• Grande variação da PA no consultório na mesma consulta ou em
consultas diferentes;
• Hipotensão postural, pós-prandial, na sesta ou induzida por fárma-
cos;
• PA elevada de consultório ou suspeita de pré-eclâmpsia em mulhe-
res grávidas;
• Confirmação de hipertensão resistente.

69
CAPÍTULO 4

Indicações específicas de MAPA:

• Diferença importante entre a PA no consultório e em casa;

• Avaliação do descenso durante o sono;
• Suspeita de HA ou falta de queda da PA durante o sono habitual
em pessoas com apneia de sono, DRC ou diabetes;
• Avaliação da variabilidade da PA.

7. ANTI-HIPERTENSIVOS

Os fármacos anti-hipertensivos têm sua ação centrada em quatro prin-

cipais sítios anatômicos, componentes do controle da pressão arterial: ar-
teríolas, vênulas, coração e rins. Esses medicamentos atuam em um ou
mais desses locais, o que possibilita a associação de agentes distintos vi-
sando uma maior eficácia em muitos pacientes que não se beneficiam da
monoterapia – o objetivo inicial do tratamento farmacológico. A classifica-
ção dos agentes de uso disseminado se dá em diuréticos, inibidores adre-
nérgicos e da enzima conversora da angiotensina (IECA), betabloqueado-
res, inibidores vasodilatadores diretos, antagonistas dos canais de cálcio e
bloqueadores do receptor de angiotensina II (BRA).
Observação: Nunca deve-se associar IECA e BRA no mesmo paciente.

70
 AFERIÇÃO DA PRESSÃO ARTERIAL

PRINCIPAIS ANTI-HIPERTENSIVOS UTILIZADOS NO BRASIL

POSOLOGIA
(MÍN – MÁX / REAÇÕES
CLASSE MEDICAMENTO
TOMADAS ADVERSAS
DIÁRIAS)

Hidroclorotiazida 12,5 – 50 mg / 1
Tiazídicos
Clortalidona 12,5 – 25 mg / 1 Hipopotassemia,
hipomagnese-
mia, hiperurice-
20 mg – Variável mia, arritmias
Diuréticos De alça Furosemida
/ 1-2 cardíacas, intole-
rância à glicose,
aumento de
Poupa- triglicerídeos.
50 – 200 mg
dores de Espironolactona
/ 1-3
potássio

250 – 1500 mg
Alfa-metildopa
Inibidores / 2-3 Palpitações,
Ação
Adrenérgi- hipotensão pos-
central
cos 0,1 – 0,6 mg tural, astenia.
Clonidina
/ 2-3

71
CAPÍTULO 4

PRINCIPAIS ANTI-HIPERTENSIVOS UTILIZADOS NO BRASIL

POSOLOGIA
(MÍN – MÁX / REAÇÕES
CLASSE MEDICAMENTO
TOMADAS ADVERSAS
DIÁRIAS)

Bradicardia,
broncoespasmo,
Propranolol 40 – 240 mg / 2-3
vasoconstrição
periférica, insô-
nia, distúrbios da
condução atrio-
Puros
ventricular, de-
pressão, astenia,
disfunção sexual,
Betablo- Atenolol 25 – 100 mg / 2-3
intolerância a
queadores
glicose, aumento
de triglicerídeos.

Todos dos be-

Alfa-blo- tabloqueadores
Carvedilol 12,5 – 50 mg / 2
queadores puros + hipoten-
são postural.

Tosse seca, alte-

Captopril 25 – 150 mg / 2-3 ração de paladar,
hiperpotassemia,
hiperuricemia,
IECA - aumento da
creatinina, erup-
ção cutânea e
Enalapril 5 – 40 mg / 1-2
edema angio-
neurótico.

72
 PRINCIPAIS ANTI-HIPERTENSIVOS UTILIZADOS NO BRASIL
POSOLOGIA
(MÍN – MÁX / REAÇÕES
CLASSE MEDICAMENTO
TOMADAS ADVERSAS
DIÁRIAS)

50 – 200 mg Cefaleia, náu-

Hidralazina seas, anorexia,
/ 2-3
palpitações,
sudorese, rubor,
Vasodilata-
- taquicardia
dores diretos
reflexa,
2,5 – 40 mg
Minoxidil angina
/ 2-3
e arritmias
cardíacas.

Fenilalqui- 120 – 240 mg Cefaleia, tontura,

Verapamil rubor facial,
laminas / 1-2
edema de mem-
bros, hipertrofia
Antagonistas
Benzatia- 180 – 240 mg gengival, cons-
dos canais Diltiazem
zepinas / 1-2 tipação intesti-
de cálcio
nal, depressão
miocárdica e
Diidropiri- 2,5 – 10 mg bloqueio atrio-
Anlodipino
dinas / 1-2 ventricular.

25 – 100 mg
Losartana
/ 1-2
Tontura, hiper-
BRA - sensibilidade
8 – 16 mg cutânea.
Candesartan
/ 1-2

73
 REFERÊNCIAS

1. BRANDÃO, Andrea A. et al. 6ª Diretrizes de monitorização ambulatrial

da pressão arterial e 4ª Diretrizes de monitorização residencial da
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6. SANTOS, Luciana Kaercher John dos. Avaliação da adesão à dieta
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Randomizado. 2017. Disponível em: https://www.lume.ufrgs.br/han-
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CARDIOLOGIA. III Consenso Brasileiro de Hipertensão Arterial. [In-
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75