E aí, Intuba ou Não?

E AÍ, INTUBA OU NÃO?

INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA AGUDA NO PRONTO SOCORRO

A Insuficiência Respiratória Aguda (IRA) no Pronto-Socorro (PS) geralmente traz
até você pacientes potencialmente graves, e se os profissionais perderem o “feeling” e
não intubar o paciente, ele pode ir a óbito. Obviamente não são todos os pacientes que
precisarão receber essa medida extrema, mas todos os profissionais deverão estar aptos
a reconhecer quando um paciente precisa ser intubado ou não.

#EscalaDoAMBU: Todo paciente que foi intubado deveria ficar acoplado ao ventilador
mecânico. Se não tiver ventilador, pelo bem-estar do paciente e pela vida dele, ele deve
ser “ambuzado manualmente”. #Tevira #MontaTuaEquipe

TODA vez que o paciente chegar com falta de ar, devo me questionar: O meu
paciente precisa de uma via aérea avançada ou não?

PRINCIPAIS INDICAÇÕES DE VIA AÉREA AVANÇADA NO PS:

• Taquidispneia grave;
• Uso de musculatura acessória;
• Esforço respiratório muito grande;
• Falta de ar intensa;
• Batimento de asas nasais;
• Cianose;
• Apneia;
• Hipóxia;
• Saturação baixa;
• Paciente traumatizado, com rebaixamento importante do nível de consciência, com
risco de broncoaspiração (Glasgow < ou igual 8; exs.: não abre o olho direito, não
 fala ou fala coisas sem sentido, não responde a comandos motores, não tem
mobilidade ou realiza movimentos desordenados).

Esses são sinais e sintomas que te guiam para uma intubação orotraqueal de
emergência, o teu paciente precisa respirar! Ele está gritando por socorro!

O PACIENTE CHEGOU EM INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA FRANCA MAS EU NÃO

SEI O DIAGNÓSTICO, E AGORA?

Se o paciente chega pra você com insuficiência respiratória aguda franca =

intubação; preciso garantir via aérea, mesmo sem saber o diagnóstico.

Independente do diagnóstico, observe sempre os sintomas do seu paciente.

São inúmeras possibilidades diagnósticas em pacientes que chegam no P.S. com

insuficiência respiratória, entre elas: asma, DPOC, edema agudo de pulmão (EAP),
insuficiência cardíaca congestiva (ICC), COVID19, anafilaxia, crise de pânico, obstrução
de vias aéreas, TEP, causa infecciosa, #AmorNãoCorrespondido.

Se liga: não é necessário saber a causa, precisou: INTUBA! (Falaremos isso até você
entender).

PRINCIPAIS DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS:

Vamos conhecer um pouco sobre essas temáticas? Lembre-se: você só acha o que
procura, e só procura o que sabe que existe.

ASMA
Pacientes que relatam apresentar esse quadro mais no período do inverno, ou
que sempre acontece depois que ele fica próximo a algum tipo de alérgenos, como
gatos, flores, entre outros. Lembre-se: pesquisar alguma atopia e na ausculta o paciente
estará sibilando (miado de gato).
Se liga: nem toda falta de ar e sibilância é ASMA. Não coma bola... Obviamente, você vai
atrás de dados que possa fechar o diagnóstico. Lembre-se de crianças menores de 02
anos de idades, elas estão muito relacionadas com a Bronquiolite Viral Aguda.

DPOC
Lembrar de perguntar se o paciente é fumante, tendo em vista que o tabagismo é
o principal fator de risco.

Ao exame físico: sibilos.

Biotipo – tipo A, Dom Quixote (longilíneo, também chamado pink puffer) e Sancho-Pança
(baixinho, também chamado blue bloater) o tipo B.
Postura – o Paciente que prefere permanecer sentado, inclinado para diante, com
ombros erguidos e apoiando-se com os braços, na cadeira ou na beira da cama, está
dependente dos músculos acessórios da inspiração para uma adequada ventilação.
Hipóxia ou hipercapnia – paciente pode apresentar baqueteamento digital.
Tiragem supraclavicular, supra-esternal ou intercostal.

ICC
O paciente pode referir já de cara (coração grande), ou ele dá pistas para que você
feche o diagnóstico. Refere dispneia as pequenos esforços; Edema em membros; HAS;
Refere fazer uso de medicações, em casa, como carvedilol, espironolactona e
furosemida; Na ausculta haverá creptação.

TEP
Para pensarmos em TEP temos que ter os fatores de risco em mente: Pacientes
com idade avançada; Câncer; Grandes cirurgias ( principalmente ortopédicas) ;
Imobilização prolongada (pós-operatório, acamados); Gravidez e puerpério;
Anticoncepcional Oral – principalmente no primeiro ano de uso; Quimioterapia;
Obesidade.

Clínica: Agudo e bem variável; Tem início súbito; Dispneia súbita, Dor torácica pleurítica
(piora com a inspiração profunda); Pode ter hemoptise (em casos de infarto pulmonar);
Tosse; Febre baixa. Taquipneia e taquicardia são sintomas frequentes. Panturrilha
empastada/rígida, perna inchada. Na ausculta pulmonar temos: creptos, sibilos. Pode ter
derrame pleural associado.
A clínica vai depender do tamanho do trombo e do estado cardiopulmonar prévio
desse paciente e da resposta autonômica dos mediadores humorais.

EXAMES:
Raio-x + ECG + gasometria + D-dímero: não fecham diagnóstico mas ajudam a excluir
outras doenças;

Observação: O D-dímero é um exame de valor preditivo negativo, ou seja, se ele estiver

abaixo de 500, você terá certeza de que o paciente não tem TEP, entretanto, se ele
estiver maior do que 500, você continuará na investigação clínica.
o Tomografia helicoidal – mais utilizado;
o Arteriografia - é o padrão ouro;
o Ultrassom-Doppler venoso dos membros inferiores (MMII).

COVID-19
Atualmente, entra como diagnóstico diferencial de toda e qualquer doença.
Paciente chega apresentando síndrome gripal (ex.: dor de garganta, febre, dispneia),
sintomas respiratórios.

Lembre-se: BOTE A MÃO NO DOENTE! O exame físico somado a anamnese te dará

uma grande probabilidade de acertar o diagnóstico, cerca de 80% dele. Às vezes os
pacientes já chegam referindo ser portador de alguma enfermidade de base, então,
escute o seu paciente.

Outros diagnósticos menos comuns: Lúpus Eritematoso Sistêmico, neoplasia

pulmonar, derrame pleural, pneumotórax (hipertensivo ou não), trauma torácico.

DE FORMA BREVE: Se não há indicação de via aérea avançada, o manejo pode ser
realizado da seguinte forma:
o ASMA => nebulização;
o DPOC => nebulização, antibiótico, corticoides;
o EAP => furosemida, nitroglicerina, morfina, anti-hipertensivo;
o PNEUMONIA => ”golden hour”;
 o SEPSE => Protocolo de sepse... antibióticos, exames laboratoriais (como a
hemocultura);
o TEP => solicitação de angiotomografia.

INTUBAÇÃO OROTRAQUEAL EM SEQUÊNCIA RÁPIDA

É um procedimento invasivo, que consiste na passagem de tubo flexível através da
traqueia para manter as via aérea pérvia, possibilitando, ventilar os pulmões, assegurando
a oxigenação do sangue. Podemos usar o laringoscópio, fibroscópio, videolaringoscópio.
DITO ISSO, SIGAMOS PARA O PASSO A PASSO...

1º passo: #MOVéLove
(Obs.: manejo do paciente deve ocorrer na sala vermelha/sala de choque).
o M - monitorização (PA, FC, oximetria) taquicardico e hipotenso – pode ser choque;
hipotenso, apresentando arritmia - pode ser taquirritmia instável. Deve-se avaliar o
ritmo cardíaco.
o O - oxigênio: sat <92% = fornecimento de O2 como tratamento ou pré-oxigenação
(cateter O2 de alto fluxo).
o V - veia: acesso venoso, para administração de drogas, iniciar antibiótico, correr
volume, plasma, concentrado de hemácias, coletar exames de sangue, cultura,
entre outros.

2º Passo: PREPARAÇÃO - processo dinâmico. Trabalhar SEMPRE EM EQUIPE.

Tubo:
o Adulto 70Kg 7,5 – checar se o cuff não está furado, para isso, insufle ele antes de
inserir o tubo no paciente.
o Tenha sempre em sala tubos de tamanhos variados, e confira o material sempre
antes de iniciar o procedimento.
Laringoscópio :
o Adulto 70Kg lâmina 4 – checar se a luz do laringoscópio está funcionando, se tem
bateria, e saber montar (é muito importante).
Drogas: pré-tratamento/opioide, sedativo e bloqueador neuromuscular (BNM).
o Fentanil Amp 10 ml – deixa aspirado 4 ml
 o Etomidato Amp 10 ml – aspirar 10 ml (se for asmático/DPOC fazer cetamina 4 ml
em bolus- broncodilatação)
o Succilnilcolina - em pó + 10 ml soro – aspirar as 10 ml
Aspirador está conectado, está funcionando? (Útil caso haja secreção ou sangue
impedindo a visualização da via aérea do paciente).

3º Passo:
Estar bem posicionado e posicionar o paciente adequadamente #KamaTubo.

4º Passo: Iniciar drogas

o Pré tratamento: fentanil em bolus (quanto tempo espero? Por 2 min enquanto
mantém a pré-oxigenação).
o Etomidato (se for asmático/DPOC fazer cetamina 4 ml em bolus- broncodilatação)
posso fazer mais ou menos pelo peso do paciente – espera mais 2 min, mantendo
a pré-oxigenação
o Succinilcolina – Espero um pouco para efeito continuando com a pré-oxigenação.

Observação: Paciente com COVID-19 não devem ser “ambuzados” pelo risco de
dispersão de aerossóis.

5º Passo: Intubação.
Laringoscopia - posicionar laringoscopio na valécula.

Após passar o tubo, verificar se intubação foi seletiva ou não: #eusouumamáquina

• iniciar ausculta no estômago
• depois bases (direita e esquerda) do tórax
• terço médio (direito e esquerdo) do tórax
 • ápices (direito e esquerdo).

6º Passo: Ventilação
Conectar o paciente ao ventilador ou fazer a “escala do ambu”.

PARÂMETROS DO VENTILADOR:
• Peso predito ~ 420 - 450 ml (6-8ml/Kg);
• Relação Ins/Exp ~ 1/2;
• FR ~ 13-16;
• FiO2 ~ 100% (solicitar gasometria e ir regulando de acordo com os resultados);
• PEEP ~ 3-5.

RESUMINDO:
1) Separar o material necessário para IOT e testá-los previamente;
2) Elevar a cabeceira da cama - POSICIONAMENTO ADEQUADO – pode ser 80%
da Intubação;
3) Fazer a pré-oxigenação a 100% por 02 minutos;
4) Comprimir cartilagem cricoide – manobra de Sellic – Visa prevenir a Síndrome
de Mendelson, a qual pode ser definida por broncoaspiração de conteúdo gástrico;

5) Medicação: analgesia, hipnótico e relaxante muscular (é preferível usar a

Succinilcolina).

Se liga: a cabeça do paciente deve estar à nível do apêndice xifoide do anestesiologista:

o Adulto utilizar coxim na cabeça (cuidado não é no pescoço!).

o Posição Olfativa: alinhamento, retificando os 3 eixos (oral, faríngeo e laríngeo)

6) Relaxou? Intuba.
7) Intubação: após a intubação, insuflar o Cuff e auscultar (epigástrio, ápice e
base).

Observação: SÓ E SOMENTE SÓ após a ausculta, quando confirmar se o tubo está no

local certo é que você descomprimirá a cartilagem cricoide do paciente. Se fizer essa
manobra antes disso, corre o risco do paciente fazer a Síndrome de Mendelson.
 8) Ventilar.

PRONTO, TÔ FERA! MAS... TODO PACIENTE VAI SER FÁCIL DE INTUBAR?

A resposta é: NÃO! Existem pacientes com via aérea difícil. Nesses casos, é
aconselhável que, se na sua equipe ou no local de trabalho, por houver um profissional
mais experiente em intubação, o chame para que ele a faça.

A intubação orotraqueal deve ser feita com sucesso na primeira tentativa, após
essa, aumenta o índice de insucesso, o que não queremos. Se você não conseguir
intubar, vai ser necessário fazer uma cricotereiodeostomia, tendo em vista que o paciente
precisa respirar.

MAS E AÍ, ESTAMOS NA URGÊNCIA, COMO FAREMOS PARA SABER SE O

PACIENTE TEM UMA VIA AÉREA DIFÍCIL?
Pacientes com pescoço curto; barba grande; pouca mobilidade cervical; traumas de
via aérea ou face; pequena abertura da boca; tumores na região cervical; trismo entre
outros.
Ligas acadêmicas:

Liga de Trauma e Emergência do Espírito Santo - LITE-ES

Liga Acadêmica de Clínica Médica Urgência e Emergência - LACMUE - PR
Liga Acadêmica de Pediatria de Imperatriz - LIPIM
Liga Acadêmica de Raciocínio Clínico - LARC-GO
Liga Acadêmica de Ortopedia de Traumatologia da UFF - LIORT-UFF
Liga Acadêmica de Cirurgia da Paraíba - LAC-PB
Liga Acadêmica de Diagnóstico por Imagem da Paraíba - LADIP-PB
LIGAMI (FCMS/MS) - MG