RESUMO PNEUMOLOGIA AULA 11 – Anderson Bastos/ Guilherme Neves/ Lucas Ribeiro
HIPERTENSÃO ARTERIAL PULMONAR cateterismo cardíaco direito. Tem a angio-TC que vê
Pressão média da artéria pulmonar em repouso é de
25mmHg, enquanto durante o exercício é mais de
30mmHg. A elevação constante da pressão da
artéria pulmonar, sem causa definida, temos esse
aumento de pressão de causa idiopática. A
incidência é de 2,4 casos/milhão na população por
ano.
Existe uma vasoconstrição nessa artéria e alteração
na estrutura da parede vascular (paredes mais finas
e mais dilatadas), esse espessamento com o tempo
pode se transformar em uma trombose in situ.
A expectativa de vida é classificada da seguinte
maneira:
 Classe I: Expectativa de vida de 6 anos.
 Classe II: Expectativa de vida de 6 anos.
 Classe III: Expectativa de vida de 2 - 3 anos.
 Classe IV: Expectativa de vida de 6 meses.
As causas são várias, mas a primeira é de origem
idiopática, mas existem muitas doencas que podem
causa hipertensão da arteria pulmonar como
doenças cardíacas congênitas, regiões que tem
esquistossomose, indução por drogas ou toxinas,
todas desordens hematológicas, são todas doenças
que podem alterar essa pressão da artéria
pulmonar. Exemplos de drogas são os
anticoncepcionais, cocaína, tabagismo,
anfetaminas.
O diagnóstico clínico demora uns 2 anos para ser
feito, paciente queixa de dispneia, fadiga, angina de
peito, as vezes vai consultar e faz o RX de tórax e
está normal, ECG normal, exame físico normal,
então ele vai com queixas isoladas para um
psicólogo ou psiquiatra, até que ele começa a ter
queixa de fadiga e síncope aí acaba indo para um
cardiologista que pede um ECO com doppler, é o
principal exame não invasivo para o diagnóstico.
Avalia pressão sistólica da artéria pulmonar (acima
de 35mmHg: Hipertensão pulmonar - HP).
No RX de tórax alargamento dos hilos (dilatação das
artérias pulmonares), aumento da área cardíaca
(câmaras direitas). E para esclarecer o diagnóstico
de certeza utiliza uma técnica invasiva que é o
o aumento do diâmetro arterial pulmonar.
O tratamento teve desenvolvimento significativo a
partir de 1990, com novas drogas, que são caras,
mas que são fornecidas pelo SUS só fazer o pedido,
os pacientes antes disso morriam todos sem
diagnóstico. De uns tempos para cara começaram a
desenvolver drogas que são:
1. Vasodilatadores (citou os medicamentos, não
focou em doses)
1ª Linha: Bosentana (inibidor de endotelina)  1ª
droga via oral  62,5mg 2X ao dia por 2 a 4
semanas, após controle de enzima hepática, e
dependendo do peso do paciente, progride para
125mg 2X/dia.
2ª Linha: Sildenafil (viagra): dose varia de 25 a
75mg  3X dia  via oral. Aguarda estudo a longo
prazo.
3ª Linha: Iloprost: dose de 100 a 150g por dia
dividido em 6 a 9 inalações (vasodilatador
inalatório).
2. Bloqueadores do canal de cálcio (indiretos):
nifedipina, anlodipina e diltiazen
3. Transplante: pulmão ou coração – pulmão.
4. Anticoagulação oral: risco aumentado de
trombose.
5. Outros: diuréticos (insuficiência cardíaca
descompensada), oxigênio.  Visa controlar o
edema.
6. Mulheres: Contraceptivos orais podem
aumentar a hipertensão pulmonar. Busca
outras formas de contracepção.
Sobrevida: 2,5 anos (a partir do momento do
diagnóstico), não é tão grande. Lembrar que a TEP é
mais aguda os sintomas e da hipertensão arterial
pulmonar já é um quadro mais crônico, uma
dispneia sem causa que vai indo até chegar no
diagnóstico.
CÂNCER DE PULMÃO
A principal etiologia é o tabagismo: responsável por
80 – 90% dos casos CA, o que o governo arrecada
com os impostos da venda do cigarro não paga essas
internações e medicamentos para pneumonias,
asmas, DPOC, câncer, mas mesmo assim o cigarro é
liberado, porém as campanhas são bem-vindas, tem
pacientes que param de fumar através delas. Outras
causas: Exposição a carcinógenos: asbesto, radônio,
crômio, níquel, arsênico ou também anormalidades
genéticas: risco familiar.
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Temos vários tipos histológicos dentre eles
podemos citar:
 Carcinoma pulmonar não pequenas células:
o Carcinoma epidermoide (escamoso)
o Adenocarcinoma (carcinoma
bronquíolo alveolar)
o Carcinoma indiferenciado de grandes
células
o Carcinoma indiferenciado de pequenas
células (oat cell)
Para suspeitar de câncer de pulmão devemos
lembrar sempre daquele paciente que fumaram a
vida inteira e que vem para a consulta, e eles
demoram a procurar a consulta, porque eles fumam
e não vai querer ouvir que tem que parar de fumar,
então eles seguram para ir consultar, quando vão já
estão em fases mais avançadas.
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
Muitos têm tosse, hemoptise, o câncer quando é
mais central, geralmente é o carcinoma
epidermoide, a fumaça do cigarro entra pela via
respiratória e vai até os brônquios, então essas
lesões centrais são pacientes que tem mais tosse,
expectoração, hemoptise, o tumor está mais central
então é fácil dele tossir e expectorar, próximo do
brônquio principal, podendo ter a tosse com
sangue, as vezes ele sibila, as vezes faz obstrução,
está dispneico, palpitação, pode dar disfagia se
pegar esôfago. No exame físico devemos procurar
sempre se está corado, hidratado, olhar os gânglios
supraclaviculares, essa localização é importante e
essa pneumonite obstrutiva, as vezes o tumor
simula uma pneumonia, as vezes ele está com uma
pneumonia, tossindo com febre, o próprio tumor
faz uma pneumonite obstrutiva, devido a massa no
pulmão que pode cavitar e esse paciente começa a
ter febre, tosse, secreção amarela, hemoptise, dor
torácica, então você acha que ele está com
pneumonia, aí você medica e ele pode melhorar e
some, não volta para fazer o raio-X de controle, ele
precisa voltar, pois o tumor continua crescendo, se
ele fizer o raio-X de controle, se ele fez só uma
pneumonia ele vai ter melhora, se tratou com
antibiótico 10-15 dias e fez o raio-X e ficou em
dúvida ainda, tem uma imagem diferente, pede pra
ele voltar, as vezes idosos tem evolução retardada,
demora para sumir a cicatriz, e as vezes pode ser um
câncer que se não ficar ligado pode deixar passar.
Então lembrar que sempre que tratar pneumonia
necessita de um raio-X de controle para verificar.
Esse tumor que está crescendo, dependo do
crescimento e das estruturas que ele for invadir, ele
pode apresentar diferentes sintomas, pode
apresentar derrame pericárdico, rouquidão,
quilotórax, paralisia diafragmática (no raio-X o
diafragma fica elevado).
RESUMINDO:
 Lesão central: tosse, expectoração
hemoptise, sibilos, disfagia, dispneia,
palpitação, síncope.
 Fossas supraclaviculares são os locais mais
comuns de encontrarmos linfonodos
visíveis ou palpáveis (indicativo de
metástase).
 Pneumonite obstrutiva: necrose central do
tumor, com cavitação, febre, calafrios,
tosse produtiva.
 Derrame pericárdico: invasão do pericárdio
 Rouquidão: paralisia no laríngeo recorrente
 Quilotórax: invasão tumoral do canal
linfático torácico
 Paralisia diafragmática: envolvimento do
nervo frênico
SÍNDROME DE VEIA CAVA SUPERIOR
Se o tumor faz uma compressão extrínseca V.C.S. →
trombose secundária
A clínica: Edema facial, rubor facial, cefaleia,
dispneia, tosse, turgência jugular, circulação
colateral parede anterior tórax.
SÍNDROME DE PANCOAST
É um tumor apical que geralmente é um CA
epidermoide que causa uma dor escapular e no
ombro, pois envolve plexo braquial. Além disso
pode ter dor, dormência e atrofia muscular no
trajeto do nervo ulnar. E ele pode ter também a
Síndrome de Horner que apresenta ptose
palpebral, miose, enoftalmia e anidrose de face.
Envolve cadeia simpática cervical.
Nós falamos de lesões centrais mas existe tumor
periférico, o tumor que está na periferia as vezes ele
nem dá tosse produtiva, não vai dar hemoptoicos,
pode ter dispneia e dor torácica do lado lesionado,
o que ele atinge principalmente é a parede torácica,
as vezes ele faz metástase para os arcos costais,
fazendo erosão de arcos costais, ou ele pode fazer
derrame pleural, ou perfurar a pleura e fazer um
pneumotórax, como ele está muito na periferia ele
vai causar sintomas mais periféricos. As vezes pode
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ser um paciente tabagista sem história de trauma
torácico que apresente na punção um líquido
hemorrágico, devemos pensar em câncer. Se você
punciona e vem amarelo citrino pensa em
empiema, se ele não tem outras queixas
pulmonares, não tem queixas isquêmicas deve
lembrar da tuberculose.
Quando o câncer sai do pulmão e dissemina para
outros locais teremos a doença metastática, pode
se disseminar pelas vias:
1. Hematogênica: SNC (cérebro), ossos
(coluna, bacia, costelas e fêmur), fígado,
adrenais. Devido ao grande volume de
sangue que flui pelos pulmões.
2. Linfática: linfangite carcinomatosa
(imagem reticular espalhada pelo pulmão)
3. Interalveolar: ocorre principalmente no
C.A. bronquíolo alveolar.
SÍNDROME PARANEOPLÁSICA (S.P.N.)
Podemos ter sintomas também da síndrome
paraneoplásica que são causadas pela produção
sistêmica de diversas substâncias devido a presença
do tumor, ligada a mecanismos hormonais,
humorais, tóxico-degenerativos e dismetabólicos.
Não significa que é metástase da neoplasia, pode
anteceder ou acompanhar o quadro clínico de
neoplasia, podendo melhorar ou desaparecer após
remoção cirúrgica do tumor. Sempre investigar os
diversos sítios.
Manifestações da Síndrome Paraneoplásica
(S.P.N.):
 Endocrinometabólicas: hiperglicemia,
ginecomastia
 Neuromusculares: neuropatia, miopatia
 Osteoarticulares: Baqueteamento digital
 Cardiovasculares: tromboflebite (pensar em
histórico de estase)
 Hematológicas: anemia.
QUADRO CLÍNICO DE ACORDO COM O TIPO
HISTOLÓGICO:
1) Carcinoma Epidemóide: geralmente é um
grande tumor central associado pacientes que
fumam mais, apresentam queixas como
hemoptise, obstrução, cavitação, derrame
pleural, Baqueteamento digital, quadros
semelhantes a pneumonia, as vezes confunde.
2) Adenocarcinoma: pode ser lesão única e
periférica. Menos relacionado ao tabagismo,
geralmente pacientes mais jovens. Tosse, dor
torácica tipo pleurítica. Ocasionalmente a
manifestação inicial é o derrame pleural, mas
pode dar pneumotórax, erosão de arco costal.
3) Carcinoma de pequenas células: as metástases
são frequentes e precoces, as vezes quando faz
o diagnóstico de câncer o paciente já está com
metástase. Associa muito às S.P.N. Comum em
tabagistas. Responde a quimioterapia.
DIAGNÓSTICO
O diagnóstico clínico deve sempre se atentar para
investigar a clínica do paciente, histórico de
emagrecimento, tosse com expectoração, as vezes
pode dar Baqueteamento, tosses com raias de
sangue.
A citologia do escarro é uma opção, mas necessita
de um laboratório muito bom, em grandes centros
as vezes é possível enxergar essas células no
escarro, que são coletadas por broncoscopia.
O RX de tórax PA e Perfil serve para nos mostrar as
alterações como opacidade ou hipotransparência. A
tomografia computadorizada do tórax serve para
nos mostrar com mais detalhes do que o RX e
apresenta opacidade, podendo ter cavitação no
interior da opacidade, contato íntimo com
mediatino. Na suspeita de metástase você pode
pedir cintilografia: óssea e hepática.
PET – TC é uma tomografia por emissão de
pósitrons. Tem melhor acurácia que a TC Tórax.
Ajuda no estadiamento. É um exame de imagem
que se baseia na medida do metabolismo da glicose
(por meio da captação do marcador de glicose) e
avalia a parte anatômica em conjunto. Lesões
malignas têm maior metabolismo e captam mais
intensamente o marcador. Evita toracotomia.
OUTROS MÉTODOS DIAGNÓSTICOS
 Punção aspirativa por agulha (PAAF): usada
para lesões pulmonares periféricas.
 Broncoscopia: associada ao lavado, escovado e
biópsia. Usada para diagnóstico e
estadiamento, geralmente se a lesão é mais
central.
 Biópsia de linfonodos
 Mediastinoscopia: estadiamento mediastinal
 Toracoscopia: observação do espaço pleural, a
toracocentese é às cegas podendo ser der
maior risco.
 Toracotomia
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ESTADIAMENTO
O estadiamento serve para uniformizar as
informações nos centros especializados mundiais.
Utiliza o TNM, cada tipo de câncer tem o seu TNM
específico.
O “T” significa o tamanho do tumor e avalia sua
extensão, para calcular isso coloca-se na janela para
pulmão na TC. O “N” significa o acometimento de
linfonodos, se teve ou não teve comprometimento
dos linfonodos. O “M” é se tem metástases ou não.
SOBREVIDA
Em 5 anos é em torno de 15%. A maioria morre em
3 anos.
TRATAMENTO (depende de cada caso)
 Cirurgia
 Quimioterapia
 Radioterapia
 Complicações (além do diagnóstico tardio,
o paciente pode ter que enfrentar longas
filas para conseguir o tratamento)
ACOMPANHAMENTO
 Mensal: os três primeiros meses
 Trimestral: os dois primeiros anos
 Semestral: 2º ao 5º ano
 Anual: após 5 anos
RASTREAMENTO
 Tabagistas entre 55 e 74 anos, de 30
anos/maço, que fumam ou pararam de
fumar há menos de 15 anos
o Fazer TC de baixa dose (LDCT) anual.
MESOTELIOMA MALIGNO
 Tumor primário da pleura
 História de exposição ao asbesto
 Nódulos pleurais, espessamento pleural
progressivo, derrame pleural volumoso
amarelo ou serossanguinolento (exsudato).
 Faz-se a biopsia para fechar o diagnóstico
NÓDULO PULMONAR SOLITÁRIO
As vezes encontramos em ambulatórios em
pacientes que vem para o trabalho ou para algum
controle de cirurgia e faz um raio-X e encontra um
nódulo.
 Nódulo:
o Lesão: ≤ 3 cm
o Massa: > 3cm
 Fator de risco para malignidade: idade (mais
idosos, risco é maior), tabagismo, tamanho do
nódulo (característica do nódulo), história
prévia de malignidade.
 Maligno: carcinoma broncogênico
 Benigno: granulomas que simulam um tumor
(tuberculose, histoplasmose), tumores
benignos (hamartomas)
 Sempre pede uma radiografia antiga para poder
fazer comparação, um nódulo que se mantém
estável por dois anos ou mais, geralmente é
benigno, paciente está assintomático, não
emagreceu, não fuma.
DIAGNÓSTICO
RX DE TÓRAX
 Visualização de nódulos benignos (são mais
calcificados) → 0,5cm
 Visualização de nódulos malignos (como
não é calcificada precisamos de um
tamanho maior para visualizar) → 1 cm
TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DO TÓRAX
 Nódulos benignos: bordas regulares
circunscritas e arredondadas.
 Nódulos malignos: bordas irregulares,
lobuladas ou espiculadas.
 Calcificação:
o Central, laminar, difusa, em pipoca →
sugere benignidade.
o Irregular e excêntrica → sugere
malignidade.
TUMORES BENIGNOS DO PULMÃO
 São raros
 Tipos: Hamartoma, adenoma, leiomioma,
lipoma, condroma, hemangioma, teratoma,
neurofibroma.
 Podem simular tumores benignos:
histoplasmoma, tuberculoma e micetoma.
Muito comum.
 Hamartoma: é o mais comum. Foco redondo,
periférico, alguns apresentam calcificação em
pipoca.
 Adenoma brônquico: 2º mais comum. É um
tumor potencialmente maligno.