Neoplasias Malignas do Trato Gastrointestinal

Esôfago:
Estamos falando basicamente de dois tipos principais:
- Carcinoma Espinocelular ou Escamoso (CEC)
- Adenocarcinoma.
- Existem outros tipos: sarcomas, tumores neuroendócrinos, que na prática não são
muito vistos.
 Fatores de risco:
- Tabagismo
- Etilismo
No esôfago há um sinergismo entre o álcool e o tabaco.
O álcool potencializa os efeitos danosos do tabaco sobre o material genética das
células do epitélio do esôfago e vice-versa.
- Status Nutricional
- Obesidade
- DRGE > Esôfago de Barret – para adenocarcinoma.
- HPV – principalmente subtipos 16 e 18
- Síndromes genéticas mais raras. Ex: Síndrome Lynch.
 Onde há maior prevalência?
- Locais urbanos. 1:1 entre homens e mulheres.
- Zonas rurais: prevalência maior entre homens que mulheres.
- É uma doença mais da sexta década de vida.
 O que individualiza?
Os dois tipos principais de câncer de esôfago (CEC e adenocarcinoma de esôfago),
ambas as lesões, em uma endoscopia são macroscopicamente vistos, só que tem
algumas características que nos ajudam a diferenciar um do outro.
- Adenocarcinoma – imagem com área mais hiperemiada, friável, uma maior limitação
da sua área, mais adoecidade em relação a área sadia, mais no esôfago distal.
Está mais ligado ao esôfago distal pelo Esôfago de Barret – a regurgitação da DRGE
ocorre primeiro nessa parte do esôfago.
- CEC – mais de terço médio e superior (mas pode ocorrer em qualquer parte do
esôfago), lesão focal friável erodida em placa ou em nódulo.
 Disseminação:
Vias:
A disseminação mais fácil é a linfática, porque o esôfago não tem a serosa que
protege esses vasos.
 Manifestações Clínicas:
A mais comum é assintomática. A maior parte do curso da doença é assim.
Quando começa a dor é o sintoma.
- Disfagia progressiva – dificuldade de engolir.
- Odinofagia – dor para deglutir.
- Perda de peso – o câncer desvia a via metabólica do paciente.
O câncer faz o paciente começar a produzir ATP a partir de proteínas de músculo
estriado esquelético e por último através da glicose, por isso, os pacientes oncológicos
são sarcopênicos. Ou seja, eles consomem massa magra.
Além de uma dificuldade mecânica e dor para engolir.

 Suspeitei de um câncer de esôfago. E agora?

- EDA – se o endoscopista já vir uma lesão macroscópica já vai fazer uma biopsia.
- Estudo histopatológico – a lâmina com a biopsia vai para estudo.
Hoje, saber só o tipo histológico do paciente é suficiente? Cada vez mais, não. Além
de saber o tipo histológico, preciso da análise molecular desse tumor (preciso saber se
as células desse tumor expressam algumas proteínas e moléculas de sinalização que
vão ajudar a perpetuar esse tumor – há hoje terapia alvo-dirigida, é a imunoterapia,
para essas moléculas).
- Imuno-histoquímica – faz análise molecular.
 Exames complementares para estadiamento:
Preciso saber o TNM.
São eles:
- Tomografia de pescoço, tórax, abdômen pélvico com contraste – vejo se as células
tumorais estão captando contraste iodado.
- USG endoscópico. Consigo ultrassonografar órgãos anexos.
- PET-SCAN – exame de medicina nuclear.
Estadiamento – temos um para cada tipo histológico: TNM
Adenocarcinoma (tabela) CEC (tabela).
Estadio 1 – geralmente, fala de um tumor pequeno, sem linfonodos acometidos e
muito menos metástases.
2 e 3 – geralmente, falam de tumores que podem ser pequenos e médios e até
grandes, podem ter cadeias linfonodais acometidas, mas não têm metástases a
distância.
4 – Neoplasia com qualquer T, qualquer N, mas tem uma metástase a distância.
 Tratamentos em linhas gerais:
IA até IIA: tumores pequenos, sem metástases.
- Ressecção endoscópica.
- Esofagectomia – sempre com margem de segurança.
- RT em monoterapia – só irradia o tumor.
- Crioterapia endoscópica
*esofagectomias – existem vários tipos.
IIB até IIIC: Localmente avançadas. Tumores que vão do T1 até T4b + cadeias
linfonodais acometidas.
- QT + RT neoadjuvantes (antes da cirurgia) > esofagectomia > Avaliar necessidade
QT+RT adjuvante (depois da cirurgia).
Quimioterápicos usados: dihidropirinidina, platina, taxano, etc.
Paciente com cirurgia:
R1 – deixa doença microscópica. Retira o tumor, manda para o patologista, e este
alega que não tem margem livre. Também faço adjuvância.
R2 – deixo doença macroscópica.
Se deixei essas duas tenho que fazer adjuvância.
R0 – Não deixo nada de doença.
Não preciso fazer adjuvância, mas com N1 ou N2 preciso – deixo linfonodos
acometidos, ou seja, se eu deixar linfonodo acometido.
Estadios intermediário IIB até IIIC:
Sobrevida: 11 a 54 meses, por mais que se faça toda terapia com intenção de cura.
Sobre em cinco anos: 16 a 47%.
Pois é uma doença muito recidiva.
Estadio IV ou doença de estádio III ou II que voltou:
Essas costumam ter metástase a distância.
Avaliar o KPS (tipo performance x status do paciente) – é o quão robusto e funcional o
paciente está. Vai de 100 (não tem evidência de doença) a 0.
KPS de 50 para baixo – mais acamado, mais debilitado, precisa de ajuda para as
atividades básicas da vida diária, passa mais tempo imóvel. Mais frágil.
Logo, nesse estádio acima, eu avalio o KPS do paciente, avalio o histopatológico e a
imuno-histoquímica e daí defino meu plano de tratamento.
Divido esses pacientes em dois grupos:
-> KPS maior que 50 – paciente mais robusto, mais funcional, tem mais reserva
orgânica, que não tem comorbidade e se tem estão bem controladas: sem perspectiva
de cura, só para aumentar a qualidade de vida oferto quimioterapias e imunoterapias.
Talvez até rádio, dependendo desse paciente.
-> KPS menor que 50 – especialmente com comorbidades não bem controladas:
imunoterapia ou suporte clínico exclusivo (controle de sintomas e planejamento
antecipado – cuidados paliativos).
 Complicações da doença avançada:
Como o câncer de esôfago pode complicar nos seus estádios mais avançados?
- Estreitamento da luz do esôfago vai levar a uma disfagia grave.
- Fístula traqueo-esofágica.
Como lidar com elas?
Colocar stent metálico ou fazer dilatação com endoscopia.
- Sangramento – administração de drogas tópicas por via endoscópica – como plasma
de argônio, álcool, epinefrina e crioterapia.
- Gastrostomia – raras indicações.
Faço em últimos casos. Para ter uma via alimentar alternativa.
OBS: O que muitas das células oncológicas fazem?
Começam a se multiplicar desordenadamente, só que célula para ficar viva precisa de
aporte de sangue e o2 – logo, essas células secretam VEGF para criar vasos e nutrir
essa massa. Algumas medicações são Anti-VEGF.

Estômago:
 Anatomia do estômago:

 Epidemiologia:
Quarto tipo de câncer mais comum na população
Alta incidência em países do leste europeu, leste asiático e América Latina.
Baixa incidência na América do Norte e Países nórdicos.
Mais comum a partir da quarta década de vida – vai ficar 2:1 no sexo masculino.
 Tipos Histológicos:
O Adenocarcinoma é o tipo mais comum de câncer de estômago.
Dois tipos:
- Tipo Difuso – característica: no histopatológica existem células em anel de sinete –
pois há um acúmulo de muco no citoplasma deslocando o núcleo para periferia.
- Tipo Intestinal – mais bem diferenciado -> é uma neoplasia em que as células são
mais parecidas do tecido em que o tumor está, do tecido original. As células mais bem
diferenciadas respondem melhor a quimioterapia.
 Fatores de Risco:
- H. Pilory – presente em 90% dos canceres de estomago não cardia.
O que não significa que 90% das pessoas que tem H. Pilory vão ter câncer de
estômago. Algumas cepas são mais oncogênicas do que outras, são as que
expressam esses genes abaixo:
OBS: Cascata pré-neoplasica do H. Pylori:

Há um certo tempo para que isso aconteça, não é da noite para o dia.
Quando o adenocarcinoma se instala, a evolução costuma ser mais rápida, em meses.

- Dieta rica em compostos nitrosos e pobre em frutas, legumes e verduras.

- Baixas dosagens de ácido fólico.
- Obesidade.
- Tabagismo e etilismo.
- Epstein-Baar.
- Anemia pernicioso – o anticorpo dessa anemia ataca o fator R que é responsável
pela absorção da vitamina B12.
 Manifestações Clínicas:
- Perda de Peso.
- Dor abdominal.
- Náuseas.
- Disfagias – mais intenso quanto mais próximo do esôfago.
- Melena.
- Saciedade Precoce.
- Epigastralgia em queimação.
 Exame Físico:
Em pacientes com acometimento linfonoidal.
- Linfonodo supraclavicular de Virchow.
- Linfonodo Peri umbilical – Sister Mary Joseph.
- Linfonodo axilar esquerdo – Irish Node.
- Prateleira de Plummer.
- Leser-Trélat.
- Acantose Nigricans.

São achados muito raros no exame físico.

 Suspeitei. E agora?

Vou ter um histopatológica e imuno-histoquímica.

 Classificação de Bormann de Câncer Gástrico:
São lesões macroscópicas encontradas no estômago que nos levam a crer que
estamos diante de um adenocarcinoma.
Essas lesões são evolutivas – do 1 ao 4.
1 – Massa Polipoide.
2 – Lesão fungoide ulcerada com bordas bem delimitadas.
3 – Lesão ulcerada infiltrava, aqui já se tem mais dificuldade de delimitar.
4 – Lesão difusa infiltrava, que normalmente, acomete todas as camadas da parede do
estômago. É um carcinoma infiltrativo difuso, uma lesão difícil de ser delimitada, que
se estende por todas as camadas do estômago em todas as direções. Quando há
comprometimento de todo o órgão com perda da sua complacência, chamamos isso
de Limite Plástica (prognóstico muito ruim).
Tem uma relação do Bormann com a sobrevida do paciente.
Bormann não é a mesma coisa que TNM!

ATENÇÃO:
Toda úlcera gástrica deve ser biopsiada em endoscopia.
 Estadiamento:
- Tomografia contrastada – tórax, abdome e pelve.
- USG endoscópico.
- PET
Após estadiar, temos o TNM.
 Tratamento:
- Estadio I > tumores pequenos sem acometimento de linfonodo e sem metástases s a
distância. Geralmente, o tumor é tão pequeno que a própria biopsia pode curar o
paciente.
- Estadio II até III:
Tumores que podem ser grandes, normalmente sem linfonodos acometidos, mas
pode-se ter até 3 cadeias linfonodais acometidas, sem metástase = tumor localmente
avançado.
Aqui fazemos: quimioterapia neoadjuvante (em alguns casos faço rádio) +
gastrectomia + quimioterapia adjuvante.
Quimioterápicos mais comuns para câncer de estômago:

- Estadio avançado: IV ou recorrências.

Metástases a distância.

-> Paciente com boa funcionalidade, sem comorbidade ou controlada, com critérios de
bom prognostico – oferto algumas quimioterapias ou imunoterapias com o intuito de
melhorar sua qualidade de vida.
-> Pacienta mais frágil, KPS abaixo de 50, com critérios de mau-prognóstico – ofereço
apenas suporte clínico.
 Complicações da doença avançada:
- Hemorragia.
- Disfagia.
 Como lidar com as complicações?
- Se sangrar:
Irradiar, injetar plasma de arcônio, foto coagulação a laser, hemospray.
- Disfagia:
Irradiar (abrir espaço), stent ou dilatação endoscópica mecânica.
- Gastrectomia paliativa.
 Screeing/Rastreio:
Rastreio em pessoas que tem alto risco para desenvolver essa neoplasia.
Quem são eles?
- Quem tem adenoma.
- Quem tem anemia perniciosa.
- Quem tem metaplasia intestinal gástrica.
- Síndromes genéticas raras.
- Polipose Adenomatosa familiar.
Como? Experiencia Asiática.

Neoplasia Maligna de Colón.

 Histologia:
- Adenocarcinoma – é o mais comum.
Abaixo, mais raros:
- Tumores neuroendócrinos.
- Hamartamos.
- Linfomas.
- Tumores de células mesenquimais.
 Epidemiologia:
- Segundo tumor mais comum a ser diagnosticado.
- Em mulheres, é o terceiro.
- Em homens, é o segundo. Mortalidade maior em homens.
- É um dos 3 cânceres que devem ser rastreado em toda a população.
- Rara antes dos 40 anos, mas a partir da quinta década de vida começa a aumentar
progressivamente as chances.
 Fatores de Risco:
- História Familiar.
- Síndromes Hereditárias.
- Doença Inflamatória Intestinal: Retrocolite ulcerativa, Doença de Crohn, colites.
- Transplante renal.
- Irradiação abdomno-pélvica na infância.
- Colecistectomia.
- Tabagismo e etilismo.
- Obesidade.
- Sedentarismo.
- Diabetes.
- Dieta pobre.
 Fatores de Proteção:
- Dietas ricas em frutas, legumes, verduras e fibras
- Atividade Física
- Vitamina D
- Cálcio
- Ácido Fólico
- Alho
- ômega 3
- Magnésio
Só suplementamos vitaminas em minerais em quem tem déficit.
 Manifestações Clínicas:
- Hemorragia Digestiva baixa.
- Dor abdominal
- Anemia (é laboratorial)
- Mudança no hábito intestinal
Outras manifestações:
- Massa abdominal
- Náuseas e Vômitos
- Perda de peso
 Suspeitei, e agora?
- Colonoscopia.

Avaliamos a mucosa por dentro, suspeitamos e biopsiamos.

 Exames para estadiamento:
- Tomografia contrastada de tórax, abdome e pelve.
- Na suspeita de metástase hepática – RNM.
- CEA – antígeno carcino-embrionário – é um marcador tumoral, só peço quando já
tenho diagnóstico de câncer, me ajuda a monitorar a resposta ao tratamento e
possível recidiva.
 Tratamento:
- Se tenho pólipos ou carcinoma em situ, a própria polipectomia pela colonoscopia já é
curativo.
- Estadio I:
Colectomia - resseco o segmento doente e o paciente fica curado.
- EII até IIIc:
Colectomia e avaliar quimioterapia adjuvante, porque nem todo mundo nesse estádio
terá necessidade.
- EIII:
Há um consenso claro de que se faça QT adjuvante.
OBS: Exemplos de QT:

- EIV:
Doença com metástase e distância.
Ela pode ser operada até com intenção de cura, porque o cólon responde bem à
quimioterapia e a imuno.
Logo, se tenho uma massa ressecável, posso operar esse paciente.
Se tiver uma metástase a distância, posso fazer uma metastectomia ou irradiar a
metástases.
Mas, se tenho uma massa não ressecável, sem plano de clivagem, ou com muitas
metástases:

Não posso operar, mas o paciente tem bom KPS:

Não posso operar e o KPS é ruim:

 Doença complicada:
É a doença que se manifesta com:
- Obstrução intestinal.
- Perfuração – pelo aumento da pressão intraluminal.
- Sangramento.
- Peritonite.
Isso é uma emergência cirúrgica – paciente no CC na hora – cirurgia de Hartmann.
Quando é feita nesse contexto emergencial, tem um prognóstico ruim para o paciente.
Desvia-se o transito, coloca colostomia – cirurgia a Hartmann – tira o que der e
amputa o coto distal.
 Screening/Rastreamento:
Investigado em toda população, assim como mama e câncer de colo de útero.
Temos que diferenciar na população quem é médio risco e quem é alto risco, os
protocolos de rastreio são diferentes.

Como rastrear?