CÂNCER DE ESÔFAGO - Esôfago de Barrett (EB) - (condição na qual há uma
mudança no revestimento esofágico, tornando-se
• EPIDEMIOLOGIA E HEREDITARIEDADE
- No Brasil, o câncer de esôfago é o sexto mais
frequente entre homens e o 15º entre as mulheres,
excetuando-se o câncer de pele não melanoma. (INCA)
- 8º câncer mais frequente no mundo (INCA) e a 6ª
causa de morte em todo o mundo, com um pouco mais
de 600 mil novos casos e 540 mil mortes no ano de
2020.
- Incidência em homens é cerca de 2x maior do que em
mulheres.
- Os tipos histológicos mais frequentes e que serão aqui
abordados são o carcinoma epidermoide (CEC) e o
adenocarcinoma, responsáveis por mais de 95% dos
tumores malignos do esôfago.
• Fatores de risco
o Carcinoma epidermoide
- Tabagismo: o risco de câncer no esôfago é duas vezes
maior em pacientes tabagistas, sendo maior quanto
maior for a carga tabágica (anos-maço) (nº de cigarros
ao dia/20 e multiplicado pelo nº de anos)
- Etilismo: A combinação de tabagismo e etilismo
resulta em um risco estimado de 23 vezes maior que a
população geral.
- Consumo de bebidas e alimentos em alta
temperatura pode aumentar o risco de câncer de
esôfago, gerando lesão térmica na mucosa esofágica.
- Baixa ingesta de frutas e vegetais.
- Doença esofágica subjacente, como por exemplo
acalasia (distúrbio nas contrações rítmicas do esôfago)
e estenoses cáusticas (estenoses podem acontecer
pela ingesta de substâncias que danificam o esôfago,
ex: soda cáustica.)
- Infecções por papilomavírus humano (HPV).
o Adenocarcinoma
- Não tem relação com o tabagismo e o álcool, porém
com o refluxo gastroesofágico (sais biliares e conteúdo
gástrico) – comum na obesidade e doenças esofágicas.
- Doença do refluxo gastroesofágico (DRGE): a
presença de sintomas diários de refluxo está associada
a um risco aproximadamente 7 vezes maior. Pacientes
com sintomas mais intensos e de longa data (> 20 anos)
apresentam os maiores riscos.
similar ao tecido que reveste o intestino, devido refluxo
gastroesofágico de longo tempo): aumenta pelo menos
em 30 vezes o risco em relação à população geral.
- Tabagismo: aumenta o risco, particularmente em
pacientes com EB.
- Obesidade
- A dieta também possui uma ampla relação,
principalmente quando se trata de enlatados contendo
nitrato, carne defumada, bebidas quentes e frituras.
(oncologia, uma abordagem multidisciplinar)
• Predisposição familiar
- Um risco aumentado de câncer de esôfago é relatado
em condições hereditárias, como a síndrome de Peutz-
Jeghers (pólipos hamartomatosos no trato
gastrointestinal, pigmentação mucocutânea) e a
síndrome de Cowden (pólipos hamartomatosos,
anormalidades dermatológicas, sintomas
neurológicos).
• HISTOPATOLOGIA
- O câncer de esôfago é classificado de acordo com o
seu tipo histológico e células de origem, como os
tumores epiteliais, linfomas e os sarcomas. Os tumores
de origem epiteliais são os mais comuns, como o
carcinoma epidermoide e o adenocarcinoma.
- O carcinoma epidermoide é o tipo histológico mais
frequente em todo o mundo, geralmente acometendo
o terço médio e superior do esôfago e sendo mais
comum em homens a partir dos 50 anos, porém seus
números vêm caindo devido à diminuição do
tabagismo.
- Já o adenocarcinoma é muito relacionado à dieta e à
obesidade, que geralmente acomete a parte distal do
esôfago, vem aumentando sua incidência desde os
anos 90.
- O esôfago de Barret é considerado uma lesão pré-
maligna do carcinoma esofágico e possui uma clara
relação entre a doença do refluxo gastroesofágico e o
adenocarcinoma. A lesão da mucosa ocorre por um
estimulo inflamatório continuo, propiciando a
metaplasia gástrica das células colunares da mucosa
escamosa e estende-se da junção gastresofágica para
cima.
- O esôfago de Barret pode progredir para displasia,
acumulando alterações genéticas que, ao final, podem
chegar às lesões malignas. Porém, esta relação não
está necessariamente presente. Nos pacientes com
este tipo de lesão, está indicado o acompanhamento
por biópsias periódicas, em busca de displasias ou
lesões neoplásicas já estabelecidas (adenocarcinomas).
O tratamento de uma displasia de alto grau deve ser
individualizado podendo, em alguns casos, ser indicada
a esofagectomia. O risco anual de câncer de esôfago é
de aproximadamente 0,25%, para pacientes sem
displasia e de 6%, para os pacientes com displasia de
alto grau.

• ANATOMIA PATOLÓGICA
o Classificação: - Para os adenocarcinomas do esôfago existem
✓ De acordo com o tipo histológico: classificações, de acordo com a localização. Segundo
Siewert, os tumores são classificados em 3 tipos:
- Os tumores do esôfago podem ser classificados em esôfago distal; da região da cárdia e subcárdicos.
benignos e malignos:

I: tumores do esôfago distal; II: tumores da região da cárdia (2cm

acima e abaixo da transição esofagogástrica - TEG) e III: tumores
subcárdicos.

✓ De acordo com a profundidade da lesão

- Os tumores malignos são divididos em: precoces,

- Os carcinomas espinocelulares (CEC) podem ser
classificados histologicamente em diferentes graus de
diferenciação de acordo com a queratinização:
diferenciado (queratinização > 75%); moderadamente
diferenciado (25 a 75%) e indiferenciado (< 25%).
àqueles limitados à mucosa; superficiais, quando
restritos às camadas mucosa e submucosa; e avançado,
quando invadem além da camada submucosa
(muscular própria, adventícia e estruturas adjacentes).

- Os adenocarcinomas podem ser classificados segundo

Laurèn (1965), e conforme as normas da Sociedade
Brasileira de Patologia, em: intestinais, onde há melhor
definição da organização tubuloglandular; e difusos,
onde a estruturação glandular é precária com células
tendendo à indiferenciação.

✓ De acordo com a localização

- Os tumores do esôfago podem ser divididos de acordo Anatomia patológica do câncer superficial do esôfago. Classificação
com a localização em: cervicais, torácicos e microscópica.
abdominais. Os tumores torácicos podem ser divididos
nos: superiores (localizados acima da bifurcação
traqueal), médios (desde a carina até o ponto médio
dessa distância ao hiato diafragmático) e os inferiores
(desse ponto médio até o hiato esofágico)

Classificação microscópica do câncer avançado do esôfago.
▪ Disseminação do câncer de esôfago
- A disseminação pode ocorrer por: contiguidade
(estruturas adjacentes), continuidade, via linfática e
hematogênica. A possibilidade, não rara, de
disseminação por metástase intramural submucosa,
pode ter forte implicação na decisão cirúrgica,
especialmente quanto à margem de segurança nas
esofagectomias. As metástases, por via hematogênica,
ocorrem principalmente no fígado, pulmão,
suprarrenal e ossos.
- A disseminação linfonodal pode ocorrer para cadeias
cervicais, torácicas e abdominais, independentemente
da topografia do tumor. Entretanto, existem cadeias
onde a disseminação é preferencial.
• SINAIS E SINTOMAS
o Patologia
o Carcinoma epidermoide (CEC)
- Maioria dos tumores localizada na região média do
esôfago;
- Geralmente surge de pequenas lesões polipoides ou
placas;
- Lesões iniciais geralmente são sutis e não
identificadas na endoscopia
- Lesões avançadas: massas infiltrativas e ulceradas,
que podem ser circunferenciais.
- Disseminação ocorre por linfonodos regionais ao
longo do esôfago na área celíaca e adjacente à aorta
(DEPOIS PROCURAR O NOME DESSES LINFONODOS)
o Adenocarcinoma
- Maioria localizada perto da junção esofagogástrica
(JEG) e está associada a evidencias endoscópicas de EB.
- O adenocarcinoma que surge no EB pode se
apresentar como uma úlcera, um nódulo, uma
alteração no padrão da mucosa ou nenhuma
anormalidade endoscópica visível.
- Semelhante ao CEC, as metástases em linfonodos
ocorrem precocemente.
- Os adenocarcinomas da JEG são classificados em três
tipos, de acordo com os critérios anatomotopográficos
(classificação de Siewert):
-> Tipo I: tumores do esôfago distal, com o centro
localizado entre 1 e 5 cm acima da JEG anatômica, que
geralmente surge de uma área com metaplasia
intestinal (EB) e pode infiltrar a JEG.
-> Tipo II: tumores verdadeiramente da cárdia gástrica.
-> Tipo III: tumores gástricos subcárdicos, com o centro
do tumor entre 2 e 5 cm abaixo da JEG, que se infiltra
na JEG e no esôfago inferior.
o Manifestações clínicas
- Maioria dos pacientes apresenta doença localmente
avançada no momento do diagnóstico.
- Disfagia progride gradualmente de sólidos pra
líquidos, acompanhada de perda de peso.
- Desconforto retroesternal (ou precordial), pirose
(queimação – azia), rouquidão ou tosse.
- A perda crônica de sangue gastrointestinal por câncer
de esôfago ou da JEG é comum e pode resultar em
anemia por deficiência de ferro.
- A pneumopatia aspirativa é um fenômeno
relacionado com a passagem do conteúdo esofágico
para a árvore traqueobrônquica, que pode se dar de
diversas formas:
1.Fístulas esofágicas (mais comuns nos tumores de
terço médio);
2.Refluxo causado pela obstrução na luz de esôfago;
3.Acometimento do nervo recorrente laríngeo,
responsável pela dinâmica das cordas vocais que,
quando paralisadas, além de comprometer o reflexo da
tosse e causar rouquidão, não promovem o
fechamento da glote, favorecendo a passagem do
conteúdo digestivo. (fonte: abordagem multidisciplinar
- As fístulas traqueobrônquicas (comunicação anormal
do trato respiratório com o esôfago) são uma
complicação tardia. Esses pacientes costumam
apresentar tosse intratável ou pneumonias
recorrentes. A colocação de stent é o tratamento de
escolha.
- Frequentemente, ocorrem sinais ou sintomas
relacionados à doença metastática a distância. Os
locais mais comuns de metástases a distância são o
fígado, pulmões, ossos e glândulas adrenais.
• DIAGNÓSTICO E ESTADIAMENTO
o Rastreamento e detecção precoce
- Não há exames de rastreamento válidos pra câncer de
esôfago.
- Considerar exames endoscópicos periódicos para
pacientes com risco elevado para câncer de esôfago,
como DRGE sintomática (doença do ref. Gastroesof.),
EB e pacientes com antecedente de tumores do trato
gastrointestinal.
• Diagnóstico do câncer de esôfago
- Endoscopia e biópsia
- Ingestão de bário
- Tomografia computadorizada (TC)
- Ultrassonografia
- A endoscopia é o procedimento diagnóstico mais
indicado quando há suspeita de câncer de esôfago, é o
método fundamental de diagnóstico histopatológico,
em mais de 90% dos casos A endoscopia permite ao
médico a coleta de amostras de tecido (biópsia) e
células soltas (citologia esfoliativa) para análise
posterior. (Biópsias devem ser repetidas até que se
confirme a real extensão da invasão com limites aonde
não são visualizados carcinomas in situ ou displasias,
para que se tenha uma conduta mais segura no
tratamento. – oncologia multidisciplinar)
- Um procedimento radiológico denominado estudo
radiológico com ingestão de bário (em que a pessoa
ingere uma solução de bário visível nas radiografias)
também pode ser útil para evidenciar a pode visualizar
o estreitamento do esôfago.
- Na radiografia de tórax é possível investigar sinais de
doença avançada, como alargamento ou desvio do
mediastino e padrão metastático pulmonar.
- A tomografia computadorizada (TC) de tórax e de
abdome total é fundamental para avaliar a extensão de
estruturas vizinhas e doença metastática. A TC de tórax
deve avaliar o parênquima pulmonar e estruturas
mediastinais. Linfonodos com mais de 1 cm de
diâmetro e centro necrótico sugerem doença
metastática, embora possa haver linfonodos de
tamanho normal, com doença remanescente.
o Investigação inicial e estadiamento
o Investigação
- Pacientes com disfagia (dificuldade de engolir)
progressiva, odinofagia (dor ao deglutir) e/ou
emagrecimento não justificável devem ser avaliados
com exame de endoscopia digestiva alta (EDA) com
biópsia.
o Estadiamento (avaliar grau de disseminação)
- Tomografia computadorizada (TC) de tórax e
abdome: é importante lembrar que a TC tem papel
limitado para o estadiamento locorregional.
- (Para lesões no terço superior e médio do esôfago, a
TC de abdome superior é suficiente para a investigação
de metástase hepática e adrenal. Para pacientes com
adenocarcinoma no terço inferior do esôfago e/ou
junção gastresofágica, torna-se necessária a TC
completa abdome-pélvico para a avaliação de possíveis
linfonodos metastáticos.)
- Ultrassonografia endoscópica (EUS - USE): tem
melhor acurácia (exatidão dos resultados) do que a TC
para a avaliação locorregional. Por meio da EUS pode
ser realizada a biópsia por agulha fina de linfonodos, o
que melhora a sensibilidade do método.
- Tomografia por emissão de pósitrons (PET-CT): é
considerada, em vários centros, como padrão ouro ou
até mesmo mandatória para a avaliação do estágio da
doença. Quando é aliada à TC: apresenta maior
sensibilidade que a TC na detecção de doença
metastática oculta em pacientes com doença
localizada e candidatos à cirurgia. Porém, em relação
ao EUS, o PET-CT apresenta menor acurácia para o
estadiamento locorregional.
- A combinação entre a EDA com biópsia, USE e o PET-
CT é o método padrão para avaliar acometimento
linfonodal.
- Broncoscopia: é recomendada para pacientes que
apresentam tumores no nível da carina ou acima.
(analisando possível invasão mediastinal e do nervo
recorrente laríngeo, o que inviabilizaria a ressecção
cirúrgica.)
- Laparoscopia diagnóstica: pode ser considerada em
pacientes com tumores da JEG.
▪ Critérios de estadiamento
- De acordo com a “American Joint Committee on
Cancer (AJCC)”, o estadiamento do câncer de esôfago
é baseado na classificação TNM, visando avaliar o grau
de disseminação da doença, levando em conta,
principalmente, o número de linfonodos acometidos,
auxiliando no prognóstico e na conduta terapêutica. Os
tumores do terço superior ou médio drenam para
linfonodos cervicais profundos, paraesofágicos,
mediastínicos posteriores e traqueobrônquicos. Os do
terço distal drenam para os linfonodos
paraesofágicos, celíacos e do hilo esplênico. As
metástases à distância mais importantes são fígado e
pulmão.

- A investigação laparoscópica dos linfonodos

abdominais é indicada para pacientes T3-T4 de terço
distal, para ter-se uma maior especificidade do
estadiamento

- Na revisão mais recente da AJCC, 8ª edição, os

tumores que envolvem a JEG com o epicentro do tumor
não mais do que 2 cm no estômago proximal são
classificadas como câncer de esôfago, enquanto que os
tumores da JEG com epicentro localizado a mais de 2
cm no estômago proximal são classificados como
câncer de estômago. Existem agrupamentos de
estágios separados para CEC e adenocarcinoma,
independentemente do local.

• FATORES PROGNÓSTICOS: CLÍNICOS E

MOLECULARES

- Em análise de sobrevida em 5 anos, 47% dos pacientes

estão vivos em cinco anos na doença localizada, 25%
na doença regional e apenas 5% na doença
metastática.

- A extensão do tumor também tem papel prognóstico.

Pacientes com tumores > 2 cm apresentaram sobrevida
em 3 e 5 anos de 36% e 29%; já os pacientes com
tumores <2 cm, 85% e 78% respectivamente.

• PRINCÍPIOS GERAIS DO TRATAMENTO

- O tratamento do câncer de esôfago depende de um

estadiamento eficaz, investigando metástases
linfonodais e sistêmicas. Tumores localizados
distalmente à bifurcação traqueal mostram condições
anatômicas mais favoráveis à cirurgia. As diferentes
vias de acesso variam quanto às comorbidades
associadas e ao índice de sobrevida e sua escolha deve
ser pautada nas condições clínicas do paciente
(comorbidades cardiovasculares, respiratórias
nutricionais).
- A pedra fundamental do tratamento do câncer de
esôfago localizado ou locorregional é a ressecção
cirúrgica.
- Tumores esofágicos limitados à mucosa (Tis/T1a/T1b
superficiais, sem invasão angiolinfática, <2 cm) podem
ser tratados de modo endoscópico.
- Tumores com invasão de submucosa (T1b), o
tratamento padrão é esofagectomia com
linfadenectomia devido ao maior risco de
envolvimento linfonodal. É recomendada a exérese de
pelo menos 15 linfonodos na esofagectomia.
- Já os tumores de esôfago com linfonodo positivo e
invasão de muscular própria (T2) têm como tratamento
de escolha quimioterapia e radioterapia neoadjuvantes
seguidas de esofagectomia.
- Em tumores de esôfago recidivados ou metastáticos
ao diagnóstico, o objetivo do tratamento é paliativo.
- A decisão de oferecer tratamento sistêmico ou
melhor cuidado clínico é dependente do performance
status do paciente. Caso o paciente apresente KPS > 60
ou ECOG > 2, a quimioterapia sistêmica melhora a
sobrevida global. Atualmente, é recomendada a
análise molecular de HER-2, MMR, PD-L1 e NTRK
visando terapias-alvo que também têm aumentado a
sobrevida desses pacientes.
• TRATAMENTO (Tratado de Oncologia)
- A melhor modalidade de tratamento com intenção
curativa no câncer epidermoide do esôfago e no
adenocarcinoma da junção esofagogástrica é a
ressecção cirúrgica sem doença residual (também
chamada R0). Apesar desses tumores ocorrerem em
pacientes com características clínicas diferentes, ou
seja, desnutridos no primeiro caso e com sobrepeso ou
obesos no segundo, apresentam uma característica
comum, serem diagnosticados em estádios avançados
da doença. Dessa forma, na maior parte das vezes, o
tratamento é paliativo e a ressecabilidade cirúrgica é
baixa.
o Tratamento paliativo
▪ Tumores de terço superior e médio
- Nesse grupo de pacientes, quando se detecta a
irressecabilidade, quer pela ocorrência à tomografia de
grande massa tumoral, quer pela invasão da árvore
respiratória identificada à broncoscopia, as opções de
tratamento são escassas. Assim, a radioterapia
e associada a uma via de acesso nutricional (sonda naso
enteral, gastrostomia ou jejunostomia) é o
procedimento mais empregado, associado à
quimioterapia sistêmica. Esse procedimento está
contraindicado quando há invasão franca da traqueia,
sendo nessas circunstâncias indicada apenas a
gastrostomia definitiva.
A permeação tumoral com aplicação de álcool, laser ou
argônio por via endoscópica é procedimento
temporário (média de 1 mês de alívio da disfagia) e
pouco empregado.
▪ Tumores de terço inferior e junção
esofagogástrica
- Nesse grupo de pacientes as opções de tratamento
são maiores, e nessas circunstâncias pode-se tentar
separar dois subgrupos de pacientes: aqueles com
doença apenas locorregional avançada, que não
permitem a ressecção cirúrgica, porém, em razoáveis
condições clínicas; daqueles com piores condições
clínicas, caquéticos e doença sistêmica.
- No primeiro grupo é indicada, habitualmente, a
cirurgia de derivação com a confecção de tubo gástrico
iso-peristáltico de grande curvatura (difundido por
Postlethwait), porém inicialmente descrito por Bell et
al com ascensão do estômago por via retroesternal até
a região cervical, onde realiza-se anastomose com o
coto esofágico. Esse procedimento permite a ingesta
oral precoce do paciente e ainda favorece o
tratamento complementar com quimio e radioterapia
no esôfago excluído do trânsito alimentar. Em poucos
casos, quando ocorre uma boa resposta do tumor ao
tratamento radioquimioterápico, esofagectomia de
resgate pode ser indicada.
- No segundo grupo constituído de pacientes em más
condições clínicas e nutricionais, associadas à doença
muito avançada, procedimentos menos invasivos são
mais indicados, e nesse contexto a tunelização
esofágica com prótese autoexpansível de colocação
endoscópica tem sido procedimento de escolha, muito
embora a radioterapia paliativa pode ser opção que
alivia a disfagia em 70 a 80% dos casos.
o Tratamento por ressecção
Muitas são as variáveis que norteiam o tratamento
cirúrgico do câncer do esôfago e da junção
esofagogástrica, sendo as principais:
• acesso cirúrgico;
• extensão da esofagectomia e gastrectomia;
• extensão da linfadenectomia;
• condições clínicas e nutricionais;
• estadiamento da doença;
• complicações e mortalidade dos procedimentos.
Estado nutricional
Particular especial atenção deve ser dada ao estado
nutricional. Avaliação nutricional, incluindo o
percentual de perda ponderal, é fundamental na
decisão dos procedimentos subsequentes. Dessa
forma, perdas ponderais, especialmente maiores que
20%, requerem suporte nutricional pré-operatório.
Tem-se demonstrado que nutrição enteral por sonda
em período médio de 10 a 15 dias, no período anterior
à cirurgia, pode contribuir para a reversão do processo
catabólico e minimizar complicações pós-operatórias.
Assim, a ressecção indicada poderá ser desde a
mucosectomia endoscópica, passando por ressecções
limitadas, culminando com as ressecções com
linfadenectomias ampliadas.
Mucosectomia endoscópica
A ecoendoscopia, especialmente a realizada com
transdutores de alta frequência, permite uma
avaliação detalhada do grau de acometimento das
diferentes camadas da parede do órgão, inclusive
subdivição das mesmas (por Exemplo, a mucosa em
m1, m2 e m3 e a submucosa em sm1, sm2 e sm3).
Estudos que avaliaram as peças cirúrgicas e os
linfonodos de lesões que acometiam a mucosa e
submucosa identificaram a ocorrência de linfonodos
acometidos quando a neoplasia acomete as camadas
além da mucosa, especificamente além da
profundidade m3 da mucosa. Dessa forma, considera-
se segura a realização da mucosectomia em lesões
planas ou elevadas menores que 2 cm, ou deprimidas
sem ulceração menores que 1 cm, que acometam em
profundidade as camadas m1 ou m2 da mucosa. Graus
progressivos de acometimento linfonodal, que variam
de 6,3 a 12,2% para as lesões m3, ou de 11,1 a 26,5%
para as lesões sm1, desencorajam esse procedimento
nessas formas mais avançadas. Lesões múltiplas ou
maiores que 2 cm, bem como lesões metacrônicas no
esôfago de Barrett predizem maior recidiva. Ainda para
o adenocarcinoma, as lesões do tipo difuso de Laurèn
(indiferenciadas) são acompanhadas de maior recidiva,
portanto não devem ser tratadas com essa modalidade
de ressecção local. A mucosectomia pode também ter
emprego adicional em situação diagnóstica. Quando
áreas de esôfago de Barrett, com alterações do epitélio
de alto grau (displasias ou atipias) forem detectadas,
essa forma de ressecção pode ser utilizada com intuito
de esclarecimento diagnóstico mais apurado.
Esofagectomia radical com linfadenectomia
Havendo condições clínica e de estadiamento que
permitam um tratamento radical, a esofagectomia com
linfadenectomia é a melhor opção visando à
cura da doença. Esse procedimento varia conforme a
localização topográfica da lesão e consequentemente
a distribuição das cadeias linfonodais alvo para uma
ressecção radical (D2).
Assim, lesões do esôfago cervical demandam a
esofagectomia total, mais raramente podendo estar
acompanhada de outros órgãos (faringe e/ou laringe)
e cadeias linfonodais cervicais e torácicas. Dessa forma,
o acesso torácico (toracotomia ou toracoscopia direita)
e o cervical, com a dissecção em “colar” para a
remoção de cadeias linfonodais até as fossas
supraclaviculares bilaterais, são os indicados.
Nas lesões do esôfago torácico, aplica-se (com as
variações da localização topográfica: torácico alto,
médio e inferior) a chamada esofagectomia com
linfadenectomia de “3 campos”, onde pretende-se a
dissecção de linfonodos em nível cervical torácico e
abdominal. Dessa forma, a incisão em “colar” cervical
associada à ampla toracotomia (ou videotoracoscopia)
direita e laparotomia constituem os acessos cirúrgicos
necessários para a realização desses procedimentos
propostos.
Esofagectomia por viodeotorascocopia
Nesse particular, cabe destaque o emprego do acesso
minimamente invasivo no tórax, através da
videotoracoscopia que pode ser empregada na
modalidade assistida (VATS) ou na forma exclusiva.
Esse procedimento
contém o racional de
permitir uma ampla
dissecção linfonodal
no tórax reduzindo-se
as complicações mais
graves decorrentes da
ampla toracotomia
necessária.
- Aparente maior conforto do paciente submetido a
esse procedimento menos invasivo vem sendo
observado, corroborado na literatura com estudos que
assinalam melhor qualidade de vida e maior
preservação da função respiratória nos pacientes
submetidos à esofagectomia por videotoracoscopia
comparada à operação aberta.
Esofagectomia transdiafragmática
Esse procedimento que consiste na dissecção do
esôfago por via combinada cervical e abdominal. As
principais indicações dessa via de acesso para a
esofagectomia são: tumores intramucosos do esôfago,
situações de indicação de esofagectomia paliativa,
situações de contraindicação para toracotomia e
tumores da junção esofagogástrica.
Adenocarcinoma da junção esofagogástrica
Os adenocarcinomas da junção esofagogástrica (JEG)
constituem hoje a principal indicação da via
transdiafragmática. Esse acesso permite avaliar as
lesões da JEG e subdividi-las do ponto de vista
topográfico.
A classificação mais empregada é a de Siewert em I
(esôfago distal), II (cárdia) e III (subcárdicos). De acordo
com essa localização topográfica indicam-se as
principais modalidades de ressecção
transdiafragmática
• esofagectomia distal com gastrectomia total: para os
tumores restritos à cárdia ou aqueles que crescem
preferencialmente para o estômago;
• esofagectomia subtotal com gastrectomia proximal
ampliada: para os tumores atualmente mais
incidentes, que estendem-se predominantemente
para o esôfago;
• esofagectomia subtotal com gastrectomia total: para
as lesões que se estendem para ambos os órgãos.
- Nesse contexto, a opção da esofagectomia subtotal
transdiafragmática com a gastrectomia proximal
ampliada, ganhou espaço na sua indicação como atesta
a comparação estatística de 2 períodos subsequentes
do Serviço de Cirurgia do Esôfago do HC-FMUSP. Esse
procedimento vem ganhando adeptos de forma
crescente como melhor opção radical nos tumores da
JEG, especialmente os tipo I e muitos tipo II de Siewert.
o Tratamento complementar
o Radioterapia e quimioterapia
- De acordo com Person, 80% dos pacientes com câncer
de esôfago apresentam doença localmente avançada
ou à distância no diagnóstico96. Nesse contexto, a
radioterapia e a quimioterapia são modalidades de
tratamento importantes, podendo ser utilizadas de
forma exclusiva ou combinada.
o Radioterapia exclusiva
- No tratamento da doença localmente avançada, a
radioterapia exclusiva tem sido cada vez menos
utilizada, pois há grande evidência de que o tratamento
combinado, consistindo de irradiação e quimioterapia,
é superior à radioterapia isolada. Em geral, a irradiação
isolada como tratamento primário é reservada a
pacientes sem condições clínicas para receber o
tratamento combinado.
o Quimioterapia e radioterapia exclusivas
A quimio-radioterapia concomitante permite maior
controle tumoral, devido ao efeito aditivo
radiosensibilizador e controle de micrometástases por
parte da quimioterapia. Em ensaios clínicos
randomizados, a adição de quimioterapia à base de
cisplatina com radioterapia melhora significativamente
a sobrevida em relação à radioterapia isolada.
o Quimioterapia e/ou radioterapia paliativas
- Pacientes com doença recidivada ou metastática,
considerada incurável, podem beneficiar-se de
tratamento paliativo, cujo intuito é prover melhoria na
qualidade de vida. A radioterapia tem sido usada como
um tratamento eficaz na paliação da disfagia. Cerca de
metade dos pacientes com disfagia inicial apresentam
melhora após duas semanas do início do tratamento. A
associação de quimio-radiação apresenta melhores
resultados na paliação comparada à radioterapia
isolada nos pacientes com boas condições clínicas.
Inúmeros agentes citotóxicos como fluoropirimidinas,
platinas, taxanes e camptotecinas têm sido usados
isoladamente ou associados entre si com o objetivo de
prover melhor qualidade de vida aos pacientes. Mais
recentemente, novos agentes biológicos alvo-dirigidos
vêm sendo testados nesse contexto em associação à
quimioterapia, como os anticorpos monoclonais anti-
HER-2 (trastuzumabe, lapatinibe), anti-EGFR
(cetuximabe) e as pequenas moléculas inibidoras de
tirosina quinase (erlotinibe, gefitinibe).
• TRATAMENTO SISTÊMICO
o Doença localizada
- O tratamento para o câncer de esôfago nos estágios I
e II é cirúrgico.
- A sobrevida mediana após a esofagectomia na doença
localizada é de 15 a 18 meses com 20-25% dos
pacientes vivos em 5 anos. Desta forma, quimioterapia
e radioterapia neoadjuvantes são comumente
empregadas para aumentar a taxa de ressecabilidade e
sobrevida global.

- Pacientes com tumores esofágicos e da JEG T ≥ 2 e/ou

N+, com histologia epidermoide, têm como tratamento
padrão radioterapia concomitante à quimioterapia
com carboplatina e paclitaxel. Pacientes com
adenocarcinoma de esôfago e da JEG T ≥ 2 e/ou N+
podem receber como tratamento a quimioterapia
concomitante com a radioterapia ou quimioterapia
perioperatória com esquema FLOT (fluorouracil,
leucovorin, oxaliplatina e docetaxel). Dados recentes
sugerem que imunoterapia com nivolumabe pode
beneficiar alguns pacientes após tratamento
combinado de radioterapia, quimioterapia e cirurgia.

o Doença metastática

- O objetivo do tratamento da doença metastática ou

irressecável é melhorar a qualidade de vida,
amenizando sintomas e aumentando a sobrevida
global. Figura 1: Tratamento da doença localizada. FLOT: fluorouracil,
leucovorin, oxaliplatina e docetaxel.
- Combinações de 2 ou 3 drogas são comumente
utilizadas e incluem fluorouracil, capecitabina,
cisplatina, oxaliplatina, docetaxel e irinotecano. Mais
de três terapias-alvo demonstraram benefício no
contexto de doença metastática quando identificados
alvos terapêuticos: trastuzumabe, se hiperexpressão
de HER-2; pembrolizumabe se CPS > 10 ou
instabilidade de microssatélites; nivolumabe se CPS >
5; e entrectinibe ou larotrectinibe, se fusão de NTRK.
Outras opções para doença avançada são o inibidor de
angiogênese tumoral ramucirumabe e o
quimioterápico oral trifluridina-tipiracil.