PROBLEMA 05 SUBUNIDADE II – DOR ABDOMINAL

Câncer colorretal
O câncer colorretal (CCR) compreende uma gama de tumores malignos que afetam o intestino grosso e reto
(cujo tipo histoló gico é, em 95% dos casos, um adenocarcinoma, derivado do epitélio glandular colô nico). É o 3º
mais frequente em homens e o 2º em mulheres, sendo a 3ª maior causa de morte por câ ncer. Sua incidência
aumenta significativamente com a idade, sendo mais frequente apó s os 50 anos.
OBS: Outros tumores malignos além dos adenocarcinomas raramente se originam no intestino grosso, incluindo linfomas,
tumores carcinoides, tumores do estroma gastrointestinal (GISTs) e leiomiossarcomas, além de metá stases de outros
ó rgã os.
A) ETIOLOGIA E CARCINOGÊNESE
- CCR ESPORÁ DICO (75% dos casos): Decorre de mutaçõ es somá ticas, sem presença de síndromes hereditá rias,
que levam ao surgimento de um pó lipo adenomatoso esporá dico (sequência adenoma-carcinoma).
A sequência adenoma-carcinoma é reconhecida como uma das principais vias de carcinogê nese do có lon. O 1º
evento decorre de uma mutaçã o, somá tica ou hereditá ria, do gene de supressã o tumoral APC, no cromossomo 5,
que perde a sua funçã o, levando ao acú mulo de b-catenina, cuja degradaçã o é promovida por ele. Em grande
quantidade, essa molécula se transloca ao nú cleo celular e causa mutaçã o de protoncogenes, gerando
proliferaçã o celular que culmina na formaçã o do adenoma (displasia). A partir desse evento, mutaçõ es adicionais
em outros genes, como ativaçã o do K-ras, que promove crescimento celular e evita apoptose, e deleçã o de genes
supressores tumorais, como o cromossomo 18q (genes SMAD2 e SMAD4, DCC) e o gene p53. Com o acú mulo de
anormalidades gené ticas a displasia se desenvolve até a formaçã o do carcinoma.

Diversos fatores estã o relacionados à gênese das mutaçõ es que levam ao desenvolvimento do carcinoma:
Dieta e hábitos de vida - Dietas ricas em gorduras saturadas de origem animal, carne vermelha, carboidratos
refinados e conservantes (presença de hidrocarbonetos e outros carcinó genos)
- Tabagismo (geraçã o de radicais livres potencialmente cancerígenos)
Comorbidades e - DM2 e obesidade abdominal (resistência insulínica >> hiperinsulinemia >> aumento
tratamentos anteriores de IGF-1 >> proliferaçã o celular e anabolismo)
- Acromegalia (expressã o reduzida do gene PPAR)
- Ureterossigmoidostomia (para CA de bexiga) e radioterapia
História pessoal e familiar - Antecedente de CCR esporá dico (probabilidade de lesõ es metacrô nicas)
- Antecedente de pó lipos adenomatosos > 1 cm ou com componente
viloso/tubuloviloso
- Histó ria familiar de CCR esporá dico em parentes de 1º grau
OBS: Diversos estudos têm demonstrado a presença de fatores protetores para o CCR. Sabe-se que dietas ricas em frutas e
fibras atuam como protetoras (por compor o bolo fecal e acelerar o trâ nsito intestinal, reduzindo o contato do epitélio com
carcinó genos, principalmente no có lon distal), além da prá tica de atividade física. Além disso, acredita-se que o AAS e
outros AINEs, através da inibiçã o da enzima COX-2, ajuda a impedir a proliferaçã o epitelial nas lesõ es cancerígenas e nos
adenomas. A terapia de reposiçã o hormonal (estró geno) e suplementaçã o de cá lcio podem também ter efeito preventivo.
- SÍNDROMES HEREDITÁ RIAS:
  Polipose adenomatosa familiar  A PAF é uma doença autossô mica dominante resultante de uma
mutaçã o hereditá ria do gene APC, o que predispõ e à formaçã o de inú meros adenomas. Assim, ela e suas
variantes (síndrome de Gardner e Turcot), se nã o tratadas, levam ao desenvolvimento de
adenocarcinoma colorretal em 100% dos casos, muitas vezes antes dos 30 anos de idade.
 Câ ncer colorretal hereditá rio nã o polipose (CCHNP)  Também conhecido como síndrome de Lynch, é a
síndrome de CCR hereditá rio mais comum (5% dos casos). É uma doença autossô mica dominante que
leva à mutaçã o em genes que regulam o reparo do DNA, como hMSH2 e hMLH1, gerando mutaçõ es que se
acumulam em repetiçõ es microssatélites (instabilidade de microssatélites), causando irregularidades em
genes envolvidos na regulaçã o do crescimento celular. O câ ncer é geralmente de início precoce, a partir
dos 20 anos, e ocorre sobretudo no có lon direito, muitas vezes, com lesõ es sincrô nicas e metacrô nicas.
Pode ocorrer apenas CCR (Lynch I) ou também câ nceres em outros locais (Lynch II), como endométrio,
ová rio, estô mago, ureteres, cérebro, intestino delgado, trato hepatobiliar e pele.

Os crité rios de Amsterdam foram modificados

(critérios de Amsterdam II), com a inclusã o da
possibilidade de identificaçã o clínica de qualquer
neoplasia associada ao CCHNP (CCR ou câ ncer de
endomé trio, intestino delgado, ureter ou pelve
renal).

- DOENÇAS INFLAMATÓ RIAS INTESTINAIS: Em pacientes com DII, a lesã o precursora do CCR nã o é um pó lipo,
mas uma displasia epitelial que surge na parede colô nica, sendo mais comum na RCU que na DC, embora ambas
sejam fator de risco. Os tumores sincrô nicos sã o mais frequentes no CCR associado à DII que no esporá dico.
B) MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
A maior parte dos indivíduos com CCR é assintomá tica no início da doença, retardando o diagnó stico para fases
mais avançadas, quando surgem os primeiros sintomas. As manifestaçõ es variam de acordo com a localizaçã o
do tumor, devido à s características do intestino grosso e reto, mas sintomas gerais que podem estar presentes
incluem dor abdominal e perda de peso importante e nã o intencional.
 CA de có lon direito (ascendente e ceco): Pelo maior diâ metro do có lon, há a tendência de o câ ncer evoluir como
lesão ulcerada ou polipoide, para dentro da luz intestinal (exofítica). Predomina, assim, o sangramento, que pode
se exteriorizar como melena e levar à anemia ferropriva pela perda crô nica de sangue, manifestada como fadiga,
astenia ou palidez de mucosa. Raramente há obstruçã o do fluxo fecal.
 CA de có lon esquerdo (descendente e sigmoide): A lesã o geralmente invade a parede do ó rgã o, como uma lesão
anular constritiva, o que, associado ao calibre menor do có lon, pode levar à estenose e obstruçã o. Predominam,
assim, as alteraçõ es no há bito intestinal (constipaçã o progressiva ou alternada com diarreia e hiperdefecaçã o).
 CA retal: Os sintomas mais frequentes sã o perda de sangue (hematoquezia), geralmente de pequena monta,
persistente ou intermitente, e tenesmo, associada ou nã o à presença de fezes com muco.
Além disso, o CCR pode se manifestar com sintomas referentes aos ó rgã os para onde sofreu metá stase. O
carcinoma de có lon pode se disseminar por 3 vias: linfática (mais comum), chegando aos linfonodos regionais e
causando adenomegalia inguinal, periumbilical ou supraclavicular; hematogênica, primariamente através da veia
porta para o fígado (causando dor em hipocô ndrio direito, plenitude prandial e saciedade precoce) e atingindo
ó rgã os à distâ ncia como pulmõ es, podendo levar a um derrame pleural, e ossos, gerando dores ó sseas e fraturas
patoló gicas; e por contiguidade, estendendo-se através da parede do intestino até a gordura pericolô nica e
mesenté rio, invadindo ó rgã os adjacentes e podendo alcançar até a cavidade peritoneal (cursando com ascite
carcinomatosa, distensã o e dor abdominal).
OBS: Os CA retais podem invadir diretamente a vagina, a pró stata, a bexiga, os ureteres e os ossos da pelve (causando
sintomas como uropatia obstrutiva, hematú ria e fístulas vaginais), além de poder produzir metá stases pulmonares
antes das hepá ticas, uma vez que a drenagem venosa retal dá vazã o no sistema cava.
C) DIAGNÓSTICO
1. AVALIAÇÃ O CLÍNICA: A base para o diagnó stico do CCR se dá através de uma anamnese minuciosa, levando
em conta sinais de alarme, como idade > 50 anos, sangramento retal, modificaçã o dos há bitos intestinais,
emagrecimento inexplicá vel e anemia ferropriva, e fatores de risco, acompanhada do exame físico, que pode
revelar massas abdominais ou sinais de metá stases (como hepatomegalia). O toque retal permite o diagnó stico
do CA de reto distal e pode ser o 1º indício da doença.
2. EXAMES LABORATORIAIS: Pode-se encontrar sinais de anemia ferropriva no hemograma e alteraçõ es das
enzimas hepá ticas que sugerem metá stase. Pode-se abrir mã o também do teste de DNA fecal, que analisa a
presença de alteraçõ es genéticas em células encontradas nas fezes.
OBS: O marcador tumoral mais utilizado é o CEA (antígeno carcinoembrioná rio), mas ele nã o possui valor diagnó stico, pela
baixa sensibilidade e especificidade, já que diversas situaçõ es podem elevar o CEA além do CCR, como cirrose hepá tica,
enfisema pulmonar e outros câ nceres. Assim, é empregado somente para seguimento e monitorizaçã o do paciente, tendo
valor prognó stico (valores > 10 ng/mL geralmente indicam doença avançada).
3. COLONOSCOPIA: É o exame padrã o-ouro para auxiliar o diagnó stico de CCR,
pois fornece a localizaçã o e extensã o do tumor, além de poder ter funçã o
terapêutica, com a detecçã o e remoçã o de lesõ es pré-malignas. Por fim, permite
a realizaçã o de bió psias para aná lise histopatoló gica da lesã o. Em pacientes
com obstruçã o à passagem do colonoscó pio, pode-se abrir mã o de outros
exames, como a retossigmoidoscopia flexível (que só alcança até 60 cm do â nus,
sendo ú til sobretudo nas massas retais) e a colonoscopia virtual, feita com a
reconstruçã o 3D a partir de imagens coletadas em TC helicoidal.
4. EXAMES DE IMAGEM: O clister opaco é um RX com duplo contraste para avaliar o có lon, mas está em desuso
pela existência de exames mais eficazes. Para o estadiamento do tumor, o exame de escolha é a TC, avaliando o
comprometimento extramural do reto e detectando metá stases. A USG abdominal permite avaliaçã o hepá tica,
mas nã o avalia linfonodos peritoneais como a TC. Em casos de dú vidas diagnó sticas, pode-se usar RNM ou PET-
TC. O uso de RX simples de abdome é reservado para quadros de abdome agudo obstrutivo, mas o RX de tó rax
deve ser considerado para avaliaçã o de metá stases pulmonares. Por fim, a USG endorretal, pouco disponível no
Brasil, permite detectar o grau de infiltraçã o do tumor na parede do reto e o acometimento linfonodal.
D) ESTADIAMENTO
Apó s o diagnó stico de CCR, é necessá rio fazer o estadiamento da doença para avaliar prognó stico e definir a
terapêutica. Ele é feito com exames de imagem para avaliaçã o da extensã o da lesã o e presença de metá stases,
sendo a colonoscopia ú til somente para excluir lesõ es sincrô nicas do có lon. Atualmente, existem 2 sistemas de
estadiamento: o sistema de Dukes e o sistema TNM (mais utilizado).
E) TRATAMENTO
O tratamento padrã o para o CCR é a ressecção tumoral, de cará ter, muitas vezes, curativo. A ressecçã o do tumor
pode ser feita por via aberta ou laparoscó pica e deve garantir uma margem livre de infiltraçã o neoplá sica
(idealmente 5 cm da margem proximal e distal para tumores de có lon e 2 cm para tumores retais) e a retirada
de no mínimo 12 linfonodos regionais. Além disso, deve-se evitar a manipulaçã o tumoral durante a ressecçã o e
fazer as ligaduras vasculares no início da cirurgia para evitar disseminaçã o das células neoplá sicas.
1. TRATAMENTO CIRÚ RGICO DOS TUMORES DE CÓ LON: Os carcinomas in situ e intramucosos (T1) podem ser
ressecados via colonoscó pica se as margens estiverem livres. Para carcinomas invasivos, a extensã o da
ressecçã o dependerá da localizaçã o da neoplasia e drenagem linfá tica do segmento acometido.
Ceco e cólon ascendente Hemicolectomia direita + ligadura dos vasos ileoapendicocó licos e có lica direita
Flexura hepática e cólon Hemicolectomia direita ampliada + ligadura dos vasos ileoapendicocó licos,
transverso proximal có lica direita e có lica média
Cólon transverso médio Transversectomia + ligadura dos vasos có licos médios
Cólon transverso distal e Hemicolectomia esquerda segmentar com preservaçã o do sigmoide + ligadura
flexura esplênica da có lica média e có lica esquerda
Cólon descendente Hemicolectomia esquerda + ligadura dos vasos mesentéricos inferiores
Cólon sigmoide e reto alto Retossigmoidectomia + ligadura dos vasos mesentéricos inferiores
OBS: Em casos de lesõ es sincrô nicas no có lon esquerdo e direito e em pacientes com PAF ou CCHNP, é indicada a
colectomia total como procedimento de escolha.
2. TRATAMENTO CIRÚ RGICO DOS TUMORES DE RETO MÉ DIO E DISTAL: Por serem extraperitoneais, a
ressecçã o exige margem de segurança de 2 cm e excisã o total do mesorreto.
Excisão local transanal Tumores superficiais (T1), com < 3 cm de diâ metro, sem metá stase
linfonodal, com histologia de baixo risco e ocupando menos de 40% da
circunferência
Ressecção anterior baixa (RAB) Tumores invasivos (além da submucosa) e margem de pelo menos 2 cm de
intestino normal abaixo da lesã o – PERMITE PRESERVAÇÃ O
ESFINCTERIANA
Amputação abdominoperineal (AAP) Tumores de reto distal localmente avançados, recidivas e casos em que a
RAB nã o possibilita margens livres adequadas – LEVA À PERDA DO
ESFÍNCTER
OBS: Devido à sua localizaçã o intrapélvica e proximidade anatô mica com estruturas importantes, como nervos e ó rgã os
urogenitais, é comum a indicaçã o de terapia neoadjuvante (pré-operató ria) nos pacientes está gio II ou III, para reduzir o
tamanho tumoral (downstaging), o que permite ressecçõ es cirú rgicas menos extensas e maior probabilidade de
preservaçã o do esfíncter anal. O esquema envolve RT com 4500 a 5040 cGy em 5-6 semanas, somada à QT com 5-fluoracil
e leucovorin (á cido folínico), para efeito radiossensibilizante. Ao contrá rio do CA retal, porém, no tumor de có lon, a terapia
nã o é benéfica, pela proximidade com o delgado e o risco de enterite actínica.
3. TERAPIA ADJUVANTE: É realizada apó s a cirurgia de ressecçã o tumoral nos câ nceres está gio II ou III, visando
exterminar possíveis micrometá stases remanescentes para diminuir a chance de recidivas. Os esquemas mais
utilizados de QT sã o FOLFOX (oxaliplatina, 5-fluorouracil e leucovorin) e XELOX (oxaliplatina com
capecitabina). Para a doença avançada (metastá tica), além deles, também é bastante utilizado o esquema
FOLFIRI (irinotecan, 5-fluorouracil e leucovorin). Recentemente, anticorpos monoclonais com açã o
antiangiogênica (bevacizumab) e anti-EGFR (cetuximab e panitumumab) também foram disponibilizados para
o tratamento do CCR avançado. No caso do CA retal, pode estar associada a RT pó s-operató ria, mas nã o há
benefício nos tumores de có lon.
OBS: Em doentes com doença inoperá vel ou em está gio IV ao diagnó stico, a QT paliativa está indicada. As cirurgias sã o,
muitas vezes, somente paliativas, para sintomas obstrutivos ou hemorrá gicos. Porém, em certos casos de metá stase
limitada a pulmã o ou fígado, a cirurgia pode ser uma opçã o com potencial curativo.

Pacientes com CCR está gio II ou III tê m taxa de recidiva tumoral de até 40%, devendo ter seguimento pós-
operatório obrigatório com os seguintes exames:
 Consulta mé dica e dosagem do CEA a cada 3-6 meses nos primeiros 5 anos
 Colonoscopia apó s 1 ano, repetida a cada 5 anos se negativa (se encontrar pó lipo, remover e repetir em 1
ano)
 Retossigmoidoscopia flexível semestral por 2-5 anos nos casos de CA de reto submetidos à RAB
 TC de tó rax, abdome e pelve (para CA de reto) anual nos primeiros 3 anos em pacientes com alto risco de
recorrê ncia (tumor indiferenciado ou com invasã o de linfá ticos/veias)
F) RASTREAMENTO
O rastreamento do CCR visa a detecçã o do tumor em está gios iniciais ou a identificaçã o de lesõ es pré-
cancerosas em pessoas assintomá ticas. Ele está indicado para pessoas de médio risco (sem histó rico familiar de
CCR), a partir dos 50 anos, podendo ser interrompida quando a expectativa de vida for menor que 10 anos.
Nesses casos, o paciente pode optar por realizar um dos seguintes testes de rastreio:
1. Colonoscopia a cada 10 anos, se a 1ª for negativa (exame de escolha)
2. Colonografia por TC (colonoscopia virtual) a cada 5 anos, naqueles que nã o farã o colonoscopia
3. Retossigmoidoscopia flexível a cada 10 anos, isolada ou em associaçã o com sangue oculto nas fezes anualmente
4. Três amostras para pesquisa de sangue oculto nas fezes anualmente (guá iaco ou método imunoquímico) OU
Teste de DNA fecal a cada 5 anos
Em pacientes de alto risco para CCR (histó ria familiar de CCR em parentes de 1º grau, histó ria pessoal de CCR,
pó lipo > 1 cm ou de histologia vilosa ou tubulovilosa), a triagem deve ser iniciada aos 40 anos ou 10 anos antes
do diagnó stico do CCR no parente de 1º grau (o que iniciar primeiro) e realizada com colonoscopia a cada 5

Os pacientes com síndromes específicas relacionadas ao surgimento do CCR requerem uma abordagem para o
rastreamento diferenciada:
 Em pacientes com PAF, recomenda-se a realizaçã o de retossigmoidoscopia flexível entre 10-12 anos que
deve ser repetida anualmente até a idade de 35 anos, quando o rastreio deverá ser realizado a cada 3 anos.
 Em pacientes com CCHNP, recomenda-se a realizaçã o de colonoscopia a partir de 20-25 anos, repetindo a
cada 2 anos. Apó s os 40 anos, o rastreamento deve ser anual. Alé m disso, recomenda-se o rastreamento
específico para os câ nceres extracolô nicos que podem ocorrer nessa síndrome.
 Pacientes com DII devem realizar colonoscopia anual ou bianual a partir de 8 anos de vigência da doença.

anos.