Principais Neoplasias do Sistema Digestório

1. Qual o quadro clínico apresentado pelos pacientes com carcinoma de esôfago, estômago, pâncreas e
colorretal?
Câncer esofágico

Em sua fase inicial, o câncer de esôfago não apresenta sinais. Porém, com a progressão da doença, podem surgir
sintomas tais como dificuldade ou dor ao engolir, dor retroesternal (atrás do osso do meio do peito), dor torácica,
sensação de obstrução à passagem do alimento, náuseas, vômitos e perda do apetite.

Na maioria das vezes, a dificuldade de engolir (disfagia) já sinaliza doença em estado avançado. A disfagia progride de
alimentos sólidos até pastosos e líquidos. A perda de peso pode chegar a até 10% do peso corporal.

Câncer gástrico

Os sintomas do câncer gástrico são geralmente inespecíficos, o que contribui, frequentemente, para seu diagnóstico
em fase avançada de doença. Os principais sintomas incluem dor epigástrica, saciedade precoce e perda de peso e são
frequentemente confundidos com causas benignas mais comuns de dispepsia, como doença ulcerosa péptica e
gastrite. A dor associada ao câncer gástrico tende a ser constante, não irradiada e geralmente não é aliviada pela
alimentação. As lesões mais avançadas podem manifestar-se com obstrução ou disfagia dependendo da localização
do tumor. Algum grau de sangramento GI é comum, e 40% dos pacientes apresentam alguma forma de anemia e 15%
hematêmese franca.

Uma história completa e um exame físico minucioso devem ser realizados, com atenção especial para quaisquer
evidências de doença avançada, incluindo doença metastática linfonodal, supraclavicular (linfonodo de Virchow) ou
periumbilical (irmã Maria José) e evidências de metástases intra-abdominais como hepatomegalia, icterícia ou ascite.
As metástases transcelômicas para os ovários (tumor de Krukenberg) podem ser detectáveis no exame pélvico e as
metástases peritoneais podem ser sentidas como espessamento firme do peritônio do fundo de saco (prateleira de
Blummer) ao toque retal. Hemograma completo, testes de função hepática e estudos da coagulação devem ser
realizados.

Câncer pancreático

O principal sintoma apresentado pelos pacientes com ACDPs na região periampular é a icterícia. Embora a icterícia
indolor tenha sido frequentemente descrita, um número significativo de pacientes apresenta dor além da icterícia,
surgindo no epigástrio e irradiando-se para as costas. A perda de peso também é comum no momento do exame
clínico, afetando mais de 50% dos indivíduos. Para os tumores do corpo e da cauda do pâncreas, a dor e a perda de
peso são mais comuns na apresentação. Na maior experiência de uma única instituição publicada até o momento,
Winter et al. descreveram 1.423 pancreatoduodenectomias para ACDP. Conforme mencionado anteriormente, o
diabetes de início recente em um paciente idoso com perda ponderal pode ser um sintoma de apresentação de câncer
pancreático. Exceto pela icterícia, o exame físico não é muito válido para os pacientes com ACDP. Uma vesícula biliar
distendida palpável pode ser identificada em aproximadamente um terço dos pacientes com ACDP periampular, uma
associação descrita, primeiro, por Courvoisier, um cirurgião suíço, em 1890. Ele observou que a coledocolitíase estava
comumente associada a uma vesícula biliar fibrótica atrofiada, ao passo que a oclusão progressiva lenta provocada
por outras causas, incluindo tumores, era mais provável de resultar em ectasia do órgão. Embora não diagnóstico em
si, o sinal de Courvoisier é familiar para os estudantes de medicina como uma característica definida de ACDPs. Com
a difusão da doença, um nódulo supraclavicular esquerdo (nódulo de Virchow) pode ser palpável, assim como a
linfadenopatia periumbilical (nódulo da irmã Maria José). Em casos de disseminação peritoneal, o envolvimento do
tumor perirretal pode ser palpável por meio do exame retal digital, conhecido como prateleira de Blumer.

Câncer colorretal

O câncer colorretal pode não apresentar qualquer manifestação clínica, mas, se ocorrer, pode causar um ou mais dos
seguintes sintomas:

• Diarreia ou constipação.
• Sensação de que o intestino não é completamente esvaziado.
• Presença de sangue nas fezes.
• Dor abdominal tipo cólica, sensação de inchaço abdominal.
• Cansaço e fadiga.
• Perda de peso sem um motivo específico.

Os cânceres colorretais podem muitas vezes causar sangramento no trato digestivo. Às vezes, o sangue pode ser visto
nas fezes ou estas parecem estar mais escuras, no entanto, muitas vezes, as fezes parecem normais. Mas, com o
tempo, a perda de sangue pode ser cumulativa provocando anemia. Às vezes, o primeiro sinal do câncer colorretal é
a diminuição dos glóbulos vermelhos no exame de sangue.

Algumas pessoas podem apresentar sinais de que o câncer se espalhou para o fígado com aumento do fígado
perceptível no exame físico, icterícia ou dificuldade para respirar devido a disseminação da doença para os pulmões.

2. Quais são os exames subsidiários utilizados no diagnóstico e estadiamento de carcinoma de esôfago,

estômago, pâncreas e colorretal? Explique a função de cada um deles.
Câncer esofágico

Diagnóstico e Estadiamento

O trânsito baritado pode demonstrar estenose irregular ou ulceração. O defeito clássico de preenchimento em “apple-
core” só é visto se a estenose for simétrica e circunferencial. Pelo contrário, muitas vezes há uma convexidade
assimétrica com aparência infiltrativa.

O diagnóstico de câncer esofágico é quase sempre feito por biópsia endoscópica. A endoscopia deve ser feita em
qualquer paciente com disfagia, mesmo que o trânsito baritado seja sugestivo de um distúrbio da motilidade.
Classicamente, os cânceres esofágicos aparecem como massas friáveis e ulceradas, mas a aparência endoscópica pode
ser variada. Os tumores em fase precoce podem aparecer como ulcerações ou pequenos nódulos. Tumores mais
avançados têm maior probabilidade de serem massas friáveis, mas podem também aparecer como estenoses ou
ulcerações. Em muitos casos, o endoscopista inicial pode não reconhecer a presença de câncer e uma biópsia única
pode não ser diagnóstica. Por isso, devem ser realizadas múltiplas biópsias se há lesões suspeitas. Durante a
endoscopia, deve ser anotada a localização do tumor relativamente aos incisivos e à JGE, assim como a extensão do
tumor e grau de obstrução. Devem também ser anotadas a extensão mais proximal do tumor e a extensão
circunferencial de qualquer esôfago de Barrett, de acordo com os critérios de Praga. Para pequenos tumores ou
nódulos, um endoscopista experiente deve realizar uma ressecção endoscópica da mucosa (REM) para obter uma
amostra que avalie com precisão a profundidade da invasão.

Assim que um diagnóstico de câncer esofágico é feito, é essencial o correto estadiamento para guiar o tratamento
apropriado e prever o prognóstico. A sétima e mais recente edição do sistema de estadiamento do AJCC reconheceu
as diferenças na biologia do adenocarcinoma e do CCE criando grupos de estadiamento separados para os dois tipos
histológicos. Essa edição classifica os tumores da JGE como câncer esofágico desde que o epicentro do tumor esteja
dentro de 5 cm da JGE. A localização do tumor também afeta o estadiamento para o CCE, mas não para o
adenocarcinoma. O esôfago cervical começa na hipofaringe e estende-se até a abertura torácica superior, que está ao
nível da incisura jugular do esterno. Na endoscopia, isso corresponde a aproximadamente 15 a 20 cm a partir dos
incisivos. O esôfago torácico superior começa na abertura torácica e estende-se até a veia ázigos. Isso fica a cerca de
20 a 25 cm dos incisivos. Os tumores mediotorácicos aparecem entre a margem inferior da veia ázigos e a veia
pulmonar inferior. Esta localiza-se aproximadamente a 25 a 30 cm dos incisivos. Os tumores inferiores aparecem
distalmente à margem inferior da veia pulmonar inferior até a JGE. Isso fica geralmente a mais de 30 cm dos incisivos.
O grau do tumor é incluído no estadiamento para tumores em fases mais iniciais.

Outra alteração importante no sistema de estadiamento foi nos nódulos linfáticos. O sistema anterior classificava os
nódulos celíacos como metastáticos (M1a) para tumores do esôfago inferior, enquanto os nódulos cervicais eram
considerados M1a para tumores do esôfago torácico superior. No sistema atual, todos estes nódulos são considerados
regionais independentemente da localização do tumor primário. Além disso, o estadiamento dos nódulos é baseado
no número total de nódulos envolvidos.
A profundidade da invasão do tumor define o estágio T. Displasia de alto grau engloba todo o epitélio neoplásico não
invasivo que era previamente classificado como carcinoma in situ. Os tumores T1a invadem a muscular da mucosa,
enquanto os tumores T1b invadem a submucosa. Os tumores T2 invadem a muscular própria e os T3 invadem a
adventícia, mas não as estruturas circundantes. Os tumores T4a invadem estruturas adjacentes que são geralmente
ressecáveis (diafragma e pericárdio). Os T4b invadem estruturas adjacentes que são normalmente não ressecáveis
(traqueia e aorta).

Lesões superficiais e pequenas que são avaliadas por um endoscopista experiente podem ser ressecadas por REM sem
estadiamento adicional. Neste cenário, a REM fornece um estadiamento adequado da profundidade da penetração
(estágio T) e fornece informação adicional sobre o risco de metástase nodular. O ultrassom endoscópico (USE) tem
menor precisão para a doença superficial e raramente evitará a necessidade de REM. Para tumores T1a ressecados
por REM, o risco de metástases para nódulos linfáticos é muito baixo e não são necessários estudos adicionais para
estadiamento.

A maioria dos tumores, no entanto, irá se manifestar como lesões maiores. Para estes, recomendamos estadiamento
adicional com TC contrastada do tórax e abdome e tomografia de emissão de pósitrons (PET)/CT para avaliar doença
metastática distante. Se não houver evidência de doença metastática a distância, deve ser realizado o USE para avaliar
o estágio T e nódulos linfáticos regionais. A obtenção de PET/CT antes do USE tem várias vantagens. A PET/CT pode
demonstrar doença metastática a distância, eliminando a necessidade de o paciente ser submetido a USE. A PET/CT
pode também identificar um nódulo linfático suspeito, que pode ser examinado especificamente e a amostra retirada
durante o procedimento do USE. O USE é superior à TC ou PET tanto para avaliação de estágio T quanto para o de N.
É altamente preciso para estado nodular celíaco, com sensibilidade de 85% e especificidade de 96%. A precisão é
levemente inferior para outros nódulos linfáticos regionais, porque é muitas vezes impossível biopsiar nódulos
peritumorais sem atravessar o tumor. Lesões obstrutivas podem impedir a avaliação por USE. Nestes casos, a dilatação
para realizar o USE está associada a risco de perfuração. Estes riscos devem ser pesados contra os benefícios de obter
informação adicional para o estadiamento. A maioria dos tumores com estenoses assim tão apertadas é localmente
avançada e deve provavelmente ser tratada com terapia multimodal. Embora o USE forneça informação sobre a
invasão de estruturas adjacentes, deve também ser realizada broncoscopia em tumores acima da carina, de modo a
avaliar invasão traqueal direta.

O estadiamento apropriado é crucial para as decisões sobre o tratamento. Os tumores superficiais T1a podem
geralmente ser tratados com REM. Tumores localmente avançados (tumores T3 ou T2 com envolvimento nodular)
requerem terapia multimodal. Doença em estágio IV requer terapia sistêmica ou paliativa. Sem o estadiamento
preciso, os pacientes têm probabilidade de ser sub ou supertratados, levando a menor sobrevivência e qualidade de
vida.

Câncer gástrico

Várias classificações patológicas para o câncer gástrico foram descritas. O sistema de classificação de Borrmann foi
desenvolvido em 1926 e permanece útil atualmente, para a descrição dos achados endoscópicos. Este sistema divide
o carcinoma gástrico em cinco tipos, dependendo da aparência macroscópica da lesão. Um tipo, a linite plástica,
refere-se a uma lesão difusamente infiltrante envolvendo todo o estômago. Outros sistemas de classificação foram
propostos, mas o sistema mais útil e mais amplamente utilizado é o proposto por Lauren em 1965. Este sistema separa
o adenocarcinoma gástrico nos tipos intestinal ou difuso, com base na histologia, com ambos tendo patologia,
epidemiologia e prognóstico distintos.

A variante intestinal é mais bem diferenciada e tipicamente se desenvolve no contexto de uma condição pré-cancerosa
reconhecível, como a atrofia gástrica ou a metaplasia intestinal. Os homens são mais afetados que as mulheres, e a
incidência de adenocarcinoma gástrico tipo intestinal aumenta com o envelhecimento. Estas lesões são geralmente
bem diferenciadas, com tendência à formação de glândulas. A disseminação metastática, geralmente, é hematogênica
para os órgãos distantes. O tipo intestinal é, também, o tipo histológico dominante em áreas nas quais o câncer
gástrico é epidêmico, sugerindo uma etiologia ambiental. As taxas locais de prevalência de H. pylori aparentemente
têm um papel importante nesse aumento do risco ambiental, uma vez que a infecção tem sido associada
especificamente ao desenvolvimento de câncer gástrico do tipo intestinal.
A forma difusa de adenocarcinoma gástrico consiste em minúsculos agrupamentos de pequenas e uniformes células
em anel de sinete; pouco diferenciada e não possui glândulas. Tende a se disseminar pela submucosa, com menos
infiltração inflamatória do que o tipo intestinal, com disseminação metastática precoce por via transmural e invasão
linfática. Em geral não está associada à gastrite crônica, é mais comum em mulheres e afeta um grupo de pacientes
ligeiramente mais jovens. A forma difusa também apresenta uma associação com o tipo sanguíneo A e com o câncer
familiar, sugerindo uma etiologia genética. As metástases peritoneais são frequentes e, em geral, o prognóstico é
menos favorável do que para pacientes com adenocarcinoma do tipo intestinal.

Em 2010, a Organização Mundial da Saúde (OMS) revisou seu sistema de classificação para o câncer gástrico, que se
baseava nas características morfológicas. No sistema da OMS, o câncer gástrico é dividido em cinco categorias
principais – adenocarcinoma, carcinoma de células adenoescamosas, carcinoma de células escamosas, carcinoma
indiferenciado e carcinoma não classificado. Os adenocarcinomas são subdivididos em cinco tipos de acordo com seu
padrão de crescimento: papilar, tubular, mucinoso, pouco coeso (incluindo carcinoma de células em anel de sinete) e
adenocarcinoma misto. Apesar de ser amplamente empregado, o sistema de classificação da OMS oferece pouco em
termos de tratamento, e existe um número significativo de cânceres gástricos que não se encaixam nessas categorias.
Há pouca evidência de que qualquer um dos sistemas de classificação citados possa adicionar informação prognóstica
à fornecida pelo sistema de estadiamento tumor-linfonodo-metástase (TNM) do American Joint Committee on Cancer
(AJCC).

Câncer pancreático

O estadiamento do câncer pancreático é fundamentado no sistema tumor–linfonodo-metástase (TNM) do American

Joint Committee on Cancer. Depois da confirmação da biópsia, normalmente por meio do USE-AAF, o estadiamento
preciso é realizado pela TC de múltiplos detectores do abdome e da pelve com administração de contraste trifásico e
reconstrução tridimensional. A radiografia torácica é suficiente para a avaliação da possível metástase pulmonar e
deve ser seguida por TC torácica caso qualquer lesão suspeita seja observada. Os indivíduos com tumores de estágios
IA a IIB – tumor confinado ao pâncreas ou tecido peripancreático sem evidência de envolvimento da artéria celíaca ou
da AMS e sem evidência de metástase – são considerados possíveis candidatos para ressecção cirúrgica. Os pacientes
com doença em estágio III (T4) envolvendo tronco celíaco ou AMS ou estágio IV (doença metastática) não são
candidatos para cirurgia imediata.

Após o estudo de imagem por TC, os tumores são classificados como ressecáveis, ressecáveis limítrofes ou não
ressecáveis. Os tumores ressecáveis são definidos como localizados no pâncreas, sem evidência de envolvimento da
VMS ou da veia porta (i. e., sem fixação, distorção, trombo ou confinamento) e uma superfície gordurosa preservada
circundando a AMS e os ramos da artéria celíaca, incluindo a artéria hepática. Os pacientes com estudos de imagens
consistentes com portadores de doença ressacável devem ser submetidos a ressecção cirúrgica.

A definição apropriada dos tumores ressecáveis limítrofes continua a evoluir. O National Comprehensive Cancer
Network define os ressecáveis limítrofes como tumores que exibem uma das seguintes características: invasões das
VMS-porta unilaterais ou bilaterais; menos de 180 graus de fixação tumoral na AMS; fixação ou envolvimento da
artéria hepática, se ressecável; e oclusão da VMS, se for de um segmento pequeno e reconstituível. Historicamente,
muitos desses pacientes seriam considerados portadores de doença localmente avançada e não ressecável (T4), e o
benefício da ressecção arterial na área do envolvimento vascular ainda deve ser determinado. Os procedimentos
complexos exigidos para a ressecção cirúrgica dos tumores limítrofes devem ser realizados somente por cirurgiões
experientes, ideal no âmbito do estudo clínico.

Os tumores não ressecáveis são aqueles que exibem metástase (incluindo metástase do linfonodo fora da área de
ressecção), ascites ou envolvimento vascular.

Câncer colorretal

3. Discorra sobre o tratamento do carcinoma de esôfago, estômago, pâncreas e colorretal. Não é

necessário citar drogas quimioterápicas ou doses de radioterapia. O importante é saber quando a QT
e RT estão indicadas.
Câncer esofágico

Radioterapia

A radiação foi usada como a primeira modalidade de tratamento para o câncer esofágico. Experiências iniciais com
bougies de rádio e radiação com feixe externo demonstraram regressão tumoral com respostas tumorais completas
ocasionais. Com a evolução dos cuidados cirúrgicos, a radioterapia tornou-se parte de uma abordagem multidisciplinar
ao câncer esofágico com o objetivo de esterilizar áreas em volta ou no próprio campo cirúrgico. Ensaios randomizados
iniciais de radioterapia neoadjuvante administraram doses de 20 a 40 Gy antes da ressecção, na tentativa de diminuir
a recorrência local e melhorar a taxa de sobrevida. Com uma exceção, todos estes ensaios incluíram apenas pacientes
com CCE e nenhum demonstrou benefícios significativos da inclusão da radioterapia à ressecção.

Embora as menores doses de radiação (20 a 40 Gy) possam ter sido inadequadas, os clínicos estavam receosos de
combinar doses mais altas antes da cirurgia dado os riscos de toxicidade (note que a administração da radioterapia e
as partículas usadas eram muito diferentes no passado em comparação com as atuais). Não obstante, altas taxas de
recorrência locorregional após cirurgia levaram à consideração de radioterapia adjuvante para o câncer esofágico. A
razão para essa abordagem era a possibilidade de administrar doses maiores (40 a 60 Gy) de radiação pós-
operatoriamente sem agravar as complicações perioperatórias. A radioterapia pós-operatória para o câncer esofágico
pareceu ser potencialmente benéfica em vários ensaios, embora os dados sejam contraditórios e sujeitos a um viés
de seleção.

Quimioterapia

A causa de morte do câncer esofágico é sobretudo devido à doença metastática. Intuitivamente, a quimioterapia
sistêmica tem o potencial para atacar os depósitos micrometastáticos. Mesmo no cenário de doença aparentemente
localizada, esta, em geral, diminui tumores marginalmente ressecáveis, permitindo melhores taxas de ressecção
completas (R0) e diminui a incidência de recorrência locorregional. O efeito sinérgico da quimioterapia com a radiação
fortalece o argumento para o seu uso. É importante notar que quando é administrada pré-operatoriamente, a resposta
biológica pode ser avaliada e quantificada patologicamente quanto à histoviabilidade tumoral, e o grau desta resposta
foi correlacionado como um indicador de desfecho. Os esquemas de quimioterapia atuais são baseados em compostos
de platina (cisplatina ou carboplatina) em combinação com o 5-fluorouracil ou taxanos duplicados. Em vários ensaios
randomizados prospectivos, investigadores compararam a quimioterapia seguida de cirurgia com cirurgia isolada
tanto para adenocarcinoma esofágico como para CCE. O estudo de referência de Roth. demonstrou sobrevidas médias
mais longas em pacientes com resposta maior ou completa à quimioterapia, o que destacou a diversidade biológica
dos cânceres esofágicos e sua diferente suscetibilidade à quimioterapia. Um dos maiores ensaios randomizados
usando quimioterapia e cirurgia em contraposição à cirurgia isolada em pacientes com câncer esofágico foi o North
American Intergroup Trial (INT 0113). Esse estudo não demonstrou melhor sobrevida com quimioterapia seguida de
cirurgia em relação à cirurgia isolada em ambos os tipos histológicos. No entanto, o estadiamento e avaliação da
resposta imprecisos e altas taxas de toxicidade levando a uma baixa incidência cirúrgica confundem os resultados do
estudo. Ao contrário do estudo INT 0113, um estudo de fase 3 conduzido pelo Medical Research Council (MRC) no
Reino Unido, que consistiu em quimioterapia seguida de cirurgia em vez de cirurgia isolada em câncer esofágico
localmente avançado demonstrou benefício na sobrevida com a quimioterapia. Sendo o maior estudo do seu tipo, o
estudo do MRC incluiu 802 pacientes randomizados para receber quimioterapia e esofagectomia ou esofagectomia
isolada. O benefício na sobrevida da quimioterapia persistiu durante um seguimento médio de seis anos, com taxas
de sobrevida em cinco anos de 23% com a quimioterapia seguida de cirurgia e 17% com a cirurgia isolada (P = 0,03).
Tanto os pacientes com adenocarcinoma quanto com CCE tiveram benefício. Outro ensaio comumente referido que
demonstrou vantagem na sobrevida e melhor taxa de ressecção R0 da quimioterapia neoadjuvante e cirurgia sobre a
cirurgia isolada foi o MRC Adjuvant Gastric Infusional Chemotherapy (MAGIC) de Cunningham. A maioria dos pacientes
incluídos tinha carcinoma gástrico, com apenas um subgrupo apresentando tumores esofágicos ou da JGE.

Como tratamento adjuvante, os resultados da quimioterapia não foram convincentes. A maioria dos ensaios foi com
CCE esofágico, como o multicêntrico de fase 3 Japan Clinical Oncology Group (JCOG 9204), ou JCOG 9907, que
randomizou 330 pacientes comparando os efeitos da quimioterapia neoadjuvante (164 pacientes) e adjuvante (166
pacientes) para o CCE em estágio II e estágio III. Os pacientes receberam os mesmos dois ciclos de cisplatina e 5-
fluorouracil que no JCOG 9204, antes ou após a ressecção. A análise interna demonstrou uma duração média de
sobrevida sem progressão significativamente melhor (P = 0,044) no grupo da neoadjuvante (três anos) do que na
adjuvante (dois anos) e uma diferença na taxa de sobrevida global estimada em cinco anos de 60% no braço
neoadjuvante contra 38% no da adjuvante (P = 0,013). Com base nestes achados, foi recomendado terminar o ensaio.
As limitações desse estudo incluíram cumprimento desproporcionado entre os dois grupos, omissão de quimioterapia
pós-operatória em pacientes com doença pN0 baseada nos resultados do JCOG 9204 e término prematuro do ensaio.
No adenocarcinoma, os efeitos da quimioterapia adjuvante na sobrevida após ressecção R0 foram estudados no ensaio
de fase 2 do Eastern Cooperative Oncology Group (E8296). A taxa de sobrevida global média em dois anos foi de 60%,
que pareceu ser melhor do que nos controles históricos. De modo semelhante, Ferri. demonstraram uma sobrevida
global em três anos superior a 60%, com uma preponderância de pacientes em estágio III (sexta edição do AJCC),
tratados perioperatoriamente com docetaxel, cisplatina e 5-fluorouracil.

Câncer gástrico

Câncer pancreático

Quimioterapia e Irradiação

Ao longo de 30 anos, têm havido informações conflitantes a respeito dos benefícios da sobrevida da terapia adjuvante
após a ressecção cirúrgica do câncer pancreático localizado, sobretudo em relação à radioterapia. Embora a adoção
da quimioterapia seja inteiramente aceita, a utilidade da radioterapia tem sido bastante questionada. Nos Estados
Unidos, a quimioterapia e a irradiação ainda são bastante usadas, ao passo que os centros europeus interromperam
a utilização da radioterapia como parte da terapia adjuvante padrão por falta de evidências para apoiar um benefício
de sobrevida.

Diversos estudos aleatórios tentaram esclarecer os papéis da quimioterapia e da irradiação como tratamento
adjuvante de câncer pancreático após a ressecção cirúrgica. Em 1974, o Gastrointestinal Tumor Study Group (GITSG)
iniciou um estudo aleatório prospectivo comparando o 5-fluorouracil (5-FU) adjuvante com a irradiação de 40 Gy após
a ressecção curativa. O estudo terminou prematuramente em função do baixo resultado e da observação de que o
grupo da quimiorradiação tinha uma vantagem de sobrevida significativa. Por um período de oito anos, somente 49
pacientes foram randomizados (43 pacientes foram incluídos na análise final por causa do afastamento de cinco
indivíduos e diagnóstico errôneo de um). A sobrevida média para o grupo de quimiorradiação foi de 20 meses em
comparação com os 11 meses da observação. Apesar de suas limitações, esse foi o primeiro estudo de controle
aleatório que mostrou um benefício de sobrevida geral após a quimiorradiação.

O estudo do European Study Group for Pancreatic Cancer-1 (ESPAC-1) foi um projeto fatorial 2 × 2 que comparou a
quimiorradioterapia (5-FU, 20 Gy por duas semanas) com a quimioterapia isolada (5-FU) versus observação de
quimiorradioterapia e quimioterapia. Em um controle mediano de 47 meses, observou-se que a sobrevida estimada
em cinco anos para aqueles que se submeteram à quimiorradioterapia foi significativamente menor do que para os
que não a fizeram (10% versus 20%; P = 0,05). Ao mesmo tempo, os que receberam quimioterapia tiveram uma
sobrevida em cinco anos de 21% versus 8% para os que não a fizeram (P < 0,009). Esses achados nos levam à conclusão
de que, embora a quimioterapia tenha proporcionado uma melhora significativa na sobrevida em geral, o uso rotineiro
de quimiorradiação pode ser prejudicial.

Em 2007, o estudo de Charité Onkologie (CONKO-001) de 368 indivíduos selecionados por um período de seis anos
avaliou se a quimioterapia com gencitabina (sem irradiação) poderia prolongar a sobrevida livre de doença se
comparada com a observação. Os pacientes do estudo receberam seis ciclos de gencitabina (dias 1, 8 e 15 a cada
quatro semanas por seis meses) e os resultados foram comparados com a observação isolada. A sobrevida mediana
livre de doença foi significativamente melhorada no grupo de gencitabina em comparação com a simples observação
(13,4 versus 6,9 meses). Houve uma inclinação favorável na sobrevida geral, mas isto não mostrou significância
estatística (mediana, 22,1 versus20,2 meses). Esse estudo estabeleceu o uso de gencitabina para o tratamento de
câncer pancreático.

O estudo do Radiation Therapy Oncology Group (RTOG 97-04) comparou 5-FU versus quimioterapia com gencitabina
antes e depois da quimiorradiação com base em 5-FU. A finalidade do estudo foi determinar se a gencitabina oferecia
algum benefício de sobrevida sobre 5-FU em combinação com a quimiorradiação com base no 5-FU. Observou-se que,
embora a sobrevida geral fosse semelhante (20,5 meses para gencitabina versus 16,9 meses para 5-FU; P = NS), a
toxicidade relacionada com o tratamento foi significativamente mais elevada no grupo 5-FU. Esses dados incentivaram
o uso de gencitabina como agente de primeira linha para a quimioterapia adjuvante, com ou sem irradiação.

O estudo de controle aleatório mais recente a ser completado (ESPAC-3) foi criado para avaliar a sobrevida geral em
comparação com o 5-FU (425 mg/m2 em bolus IV administrados nos dias 1 ao 5 a cada 28 dias) versus gencitabina
(1.000 mg/m2 em infusão IV, dias 1, 8, 15 a cada quatro semanas) após a cirurgia curativa. Nenhum grupo de
observação foi incluído por ser antiético, em razão dos dados existentes sugerindo um benefício de sobrevida da
quimioterapia sobre a observação isolada. Mais de 1.000 participantes de 16 países foram selecionados
aleatoriamente. A sobrevida geral foi semelhante entre os grupos (23 meses para 5-FU, 23,6 meses para gencitabina),
contudo ficou comprovado que a gencitabina tem menos toxicidade relacionada com o tratamento, com menos
efeitos colaterais graves e melhor complacência.

As diretrizes atuais do National Comprehensive Cancer Network recomendam gencitabina ou 5-FU isolados, ou em
combinação com a quimiorradiação com base em 5-FU, como terapia adjuvante após a ressecção para ACDP. Tendo
em vista o prognóstico ruim, a inscrição em estudos clínicos tem sido encorajada.

Câncer colorretal

4. Em que se baseia o estadiamento TNM?

Sistemas de estadiamento

Existem diferentes sistemas de estadiamento, mas o mais comum e útil para a maioria dos tipos de cânceres é o
sistema TNM.

Sistema TNM

A American Joint Committee on Cancer (AJCC) e a União Internacional de Controle do Câncer (UICC) utilizam o sistema
de classificação TNM como uma ferramenta para os médicos estadiarem diferentes tipos de câncer com base em
determinadas normas. Ele é atualizado a cada 6 a 8 anos para incluir os avanços na compreensão de uma doença como
o câncer. No sistema TNM, a cada tipo de câncer é atribuída uma letra ou número para descrever o tumor, linfonodos
e metástases.

• T para o tumor primário.

• N para linfonodos. O câncer que se disseminou para os linfonodos próximos.
• M para metástase. O câncer que se disseminou para partes distantes do organismo.

A categoria T fornece informações sobre aspectos do tumor primário, como seu tamanho, quão profundamente se
desenvolveu no órgão em que se originou e quanto invadiu os tecidos adjacentes:

• TX significa que o tumor não pode ser avaliado

• T0 significa que não existe evidência de tumor primário (não pode ser encontrado).
• Tis significa que as células cancerígenas estão se desenvolvendo apenas na camada mais superficial do tecido, sem
invadir tecidos mais profundos. Também pode ser chamado de câncer in situ.
• Os números que aparecem após o T (como T1, T2, T3 e T4) descrevem o tamanho do tumor e/ou a disseminação
da doença nas proximidades. Quanto mais alto o número atribuído a T, maior o tumor e/ou mais disseminado nos
tecidos próximos se encontra.

A categoria N descreve se o câncer se disseminou para os linfonodos próximos:

• NX significa que os linfonodos não podem ser avaliados.

• N0 significa que os linfonodos vizinhos não contêm câncer.
• Os números que aparecem após o N (por exemplo, N1, N2 e N3) descrevem o tamanho, localização e/ou o número
dos linfonodos com a doença. Quanto mais alto o número atribuído a N, mais o câncer está disseminado para os
linfonodos.
A categoria M descreve se o câncer se disseminou (metástases) para locais distantes do corpo:

• M0 significa que nenhuma disseminação foi encontrada.

• M1 significa que o câncer se disseminou para tecidos e órgãos distantes (metástases à distância foram
encontradas).

A maioria dos tipos de câncer tem sua própria versão desse sistema de classificação, logo as letras e os números não
significam sempre o mesmo para cada tipo de câncer. Por exemplo, em alguns tipos, as categorias T descrevem o
tamanho do tumor principal, enquanto em outros, eles descrevem quão profundamente o tumor se desenvolveu, ou
se o tumor cresceu nas estruturas adjacentes (independentemente de seu tamanho).

Alguns tipos de câncer também têm agrupamentos especiais que são diferentes de outros. Por exemplo, existem
classificações que podem ter subcategorias, como T3a e T3b, enquanto outros podem não ter uma categoria N3.