Oncologia

Gastrointestinal I
Relevância: Alta
Todos as aulas da Mentoria possuem relevância moderada, alta ou muito alta,
baseado na incidência nas provas de residência médica dos últimos 5 anos.
Oncologia Gastrointestinal I

Tema fundamental, muito frequente nas provas Clínica Médica e Cirurgia Geral e considerado
difícil pela maioria dos candidatos. É o tipo de assunto que diferencia os concorrentes às vagas!
Mas fique tranquilo(a): com um bom estudo direcionado e revisão constante, você será capaz de
acertar a maioria das questões.

O que você precisa saber?

Câncer de esôfago
A neoplasia maligna de esôfago é daqueles tipos de câncer que possuem mais de um tipo histológico
com muita importância - assim como ocorre no câncer de pulmão e tireoide, por exemplo.
Nesses casos, as bancas adoram fazer perguntas comparando os tipos histológicos, e isso também
ocorre no câncer de esôfago. Por isso, vamos introduzir o assunto comparando os seus dois principais
tipos histológicos: o carcinoma epidermoide e o adenocarcinoma.

Carcinoma epidermoide X Adenocarcinoma

• Epidermoide (células escamosas):
Tipo histológico mais comum no Brasil, fortemente associado ao etilismo e tabagismo e
predomina nos terços médio e superior do esôfago. Também está associado à acalásia,
esofagite cáustica, síndrome de Plummer-Vinson e alimentos contendo nitrosaminas
(defumados e em conserva).

• Adenocarcinoma:
Tipo histológico com incidência crescente, inclusive já é o mais comum nos EUA. Seu
grande fator de risco é a doença do refluxo gastroesofágico (DRGE), obesidade e o esôfago
de Barret! Costuma aparecer no terço distal do órgão.

Endoscopia demonstrando áreas de metaplasia intestinal (áreas em “cor de salmão”) no esôfago, conhecida como
“Esôfago de Barret”.
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Quadro clínico e diagnóstico

Tumor de esôfago obstruindo parcialmente o lúmen do órgão.

O quadro clínico do câncer de esôfago só costuma aparecer quando o tumor já está mais avançado,
causando obstrução mecânica do órgão. Basicamente, você terá no seu enunciado um paciente
com disfagia progressiva + perda ponderal.
Outra manifestação que pode levantar a suspeita da doença é a anemia ferropriva, alteração
relacionada a qualquer câncer de trato gastrointestinal.

IMPORTANTE: a evolução dos sintomas do câncer de esôfago ocorre em alguns meses, ao

contrário da Acalásia, por exemplo, em que esse mesmo quadro clínico demora anos para evoluir.

O diagnóstico diferencial do câncer de esôfago com causas benignas de disfagia (acalásia,

divertículo de Zenker, etc) nem sempre é fácil, mas nas provas de residência a grande dica
é focar no estado geral do paciente e na evolução do quadro: quadros progressivos (sem
momentos de melhora), pacientes com grande perda ponderal e estado geral ruim sugerem o
diagnóstico de doença maligna.

Como o diagnóstico é confirmado?

Apesar da radiografia contrastada com bário (esogafografia) ser útil para suspeita diagnóstica, é
através da Endoscopia digestiva alta (EDA) que o diagnóstico será firmando. A EDA é o exame mais
importante, que possibilita não só a visualização direta, como também a biópsia dirigida das lesões.
A esofagografia baritada é um exame pouco utilizado atualmente, porém algumas bancas
ainda gostam de cobrá-lo por conta do famoso “sinal da maçã mordida”, que evidencia o não
preenchimento do órgão pelo contraste por conta do tumor.

OBS: os exames endoscópicos são essenciais para o diagnóstico dos tumores gastrointestinais,
seja a EDA no câncer de esôfago e estômago, ou a colonoscopia no câncer colorretal.
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Conduta e estadiamento
Os estadiamentos dos tumores gastrointestinais possuem muitas semelhanças, e nós
recomendamos que você memorize pelo menos as seguintes informações:

Estadiamento T

T1 Atinge até submucosa.

T2 Invade até muscular própria.

T3 Atinge adventícia.

T4 Invade estruturas adjacentes.

Quais exames são utilizados?

• Tomografia computadorizada (TC) de tórax e abdome: importante no câncer de esôfago e

estômago, sua grande função é avaliar a presença de metástases torácicas ou abdominais.
Caso exista algum foco, o estadiamento já está feito como estágio IV, o que significa um
tumor incurável.

• Ultrassonografia (USG) endoscópica: também usado no tumor de esôfago e estômago, é

o melhor exame para estadiamento T (tamanho) e N (linfonodos). Na maioria dos casos -
e das questões -, esses serão os exames que vão fechar o estadiamento pré-operatório.

• Broncofibroscopia: usado nos tumores de terço médio e proximal para avaliar possível
invasão brônquica.

Quais são as opções de tratamento e respectivas indicações?

• Mucosectomia endoscópica: utilizada nos raros casos em que o tumor está restrito à
mucosa (T1a).

• Esofagectomia + Linfadenectomia regional: indicados em todo tumor que atingiu pelo

menos a submucosa (T1b ou +) e ainda é curável. Ou seja, é o tratamento recomendado
quando não existem metástases e o tumor não atinge estruturas irressecáveis, como aorta,
traqueia, etc.

• Radioterapia + Quimioterapia neodjuvantes: usados sempre que o tumor ultrapassar a

camada muscular própria ou linfonodos (T3+ ou N+).

• Tratamento paliativo: pode ser feito com stents, dilatadores, RT paliativa, gastrostomia, etc.
Essa é a conduta em todo caso de doença metastática (M1) ou tumor primário inoperável.

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Esofagectomia
Procedimento extremamente agressivo e complexo, que pode ser feito com 3 técnicas diferentes…
e como sempre, as bancas gostam de compará-las!

1. Transtorácica (incisão torácica e abdominal): o estômago é trazido até o tórax e o cirurgião

faz uma anastomose intratorácica. A grande característica cobrada é o risco de deiscência
de anastomose com mediastinite grave.

2. Trans-hiatal (incisão cervical e abdominal): a incisão e anastomose com o estômago é feita

na região cervical, sem o risco da mediastinite. Por outro lado, existe o risco de hemorragia
mediastinal não controlada durante o procedimento, e não é possível fazer a dissecção total
dos linfonodos intratorácicos.

3. Tri-incisional (incisão cervical, torácica e abdominal): resolve os problemas das duas

cirurgias anteriores, porém é uma cirurgia ainda mais agressiva e longa, o que pode
aumentar a morbimortalidade a curto prazo.

Câncer de estômago

Esôfago
Fundo

Cárdia
Piloro
Corpo
Canal
Pilórico
Duodeno

Antro

Divisões anatômicas do estômago.

Segundo tipo de câncer que mais mata no mundo (só atrás do pulmonar), dado justificado pela alta
incidência em países asiáticos muito populosos.
No entanto, a incidência vem caindo na maior parte do mundo por razões desconhecidas, com
exceção do tumor localizada na cárdia - este se tornando mais comum e relacionado ao esôfago
de Barret e à doença do refluxo.
Nas provas, os principais assuntos cobrados são as suas classificações (comparações), além de
alguns pontos da conduta.
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Fatores de risco e classificações

Fatores de risco para o Câncer de Estômago

Sexo masculino

Idade avançada (> 50-60 anos)

Infecção pelo Helicobacter pylori

Tabagismo

Baixo nível socioeconômico (exceto tumores proximais)

Dieta rica em nitrosaminas e sal

História de cirurgia gástrica

Grupo sanguíneo A (especialmente subtipo difuso)

Anemia perniciosa

Gastrite crônica (principalmente atrófica)

Classificação de Borrmann

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Classificação de Lauren

Classificação de Lauren

Subtipo intestinal Subtipo difuso

Mais comum, incidência decrescente Menos comum

Maior proporção de mulheres e

Atinge homens acima de 50 anos
jovens atingidos (ainda são minoria)

Disseminação hematogênica Disseminação linfática e por contiguidade

Indiferenciado, presença de células

Bem diferenciado. Prognóstico menos pior
em anel de sinete. Prognóstico pior

Relação íntima com H. pylori Relação menos evidente com H. pylori

Quadro clínico e diagnóstico

A clínica do câncer de estômago precoce é muito discreta, sendo muito difícil fazer o diagnóstico em
estágios iniciais. À medida que o tumor cresce, começa a surgir a síndrome dispéptica (epigastralgia
e saciedade precoce) e perda ponderal.
Um detalhe que muitas vezes é importante para as provas é que a epigastralgia do câncer gástrico
costuma piorar com a alimentação, o oposto do que ocorre na úlcera péptica duodenal.
Além do quadro acima, a anemia ferropriva e as síndromes paraneoplásicas também podem ser
os primeiros sinais do tumor gástrico.
Síndromes paraneoplásicas: acantose nigricans, Síndrome de Trousseau (tromboflebite migratória)
e neuropatia periférica.

Acantose nigricans em região do pescoço. Sinal comum em pacientes com resistência aumentada à insulina,
mas também está associada ao câncer de estômago.
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IMPORTANTE: existem alguns sinais clínicos do câncer gástrico, que indicam uma doença incurável.
As bancas adoram usá-los nos enunciados, o que já determina uma conduta paliativa.
Os principais deles são:

• Linfadenopatia supraclavicular esquerda (Virchow) ou axilar (Irish);

• Prateleira de Blumer (nodulações ao toque retal);

• Nódulo umbilical (irmã Maria José)

• Massa abdominal palpável.

• Além deles, qualquer descrição de metástase à distância também é sinal de doença incurável.

Como fazemos o diagnóstico?

Como em todos os tumores gastrointestinais, o exame endoscópico (no caso, a EDA) é fundamental
para o diagnóstico. Lembrando que toda úlcera gástrica deve ser biopsiada exatamente pelo risco de
ser um adenocarcinoma gástrico!!!

Existe algum protocolo de rastreamento populacional indicado?

Não existe nenhum protocolo de rastreamento para câncer de estômago recomendado no Brasil.
Por outro lado, países com alta incidência desse tipo de tumor (ex: Japão) fazem o screening
populacional com endoscopia baseados em estudos observacionais.

Estadiamento e conduta
O estadiamento T e os principais exames utilizados (TC de tórax e abdome, além da
ultrassonografia endoscópica) no câncer de estômago são muito semelhantes aos do câncer de
esôfago. A diferença é que no tumor de estômago, caso os exames apontem para uma doença
curável (sem metástases e ressecável), o cirurgião normalmente faz uma videolaparoscopia
diagnóstica para se certificar que realmente não há metástases peritoneais e que a cirurgia
aberta com intenção curativa está indicada.

Quais são as opções de tratamento e respectivas indicações?

• Mucosectomia endoscópica: tumor restrito à mucosa (T1a) + subtipo intestinal + lesão não
ulcerada (similar, porém indicação ainda mais restrita do que no câncer de esôfago).

• Gastrectomia total com reconstrução à Y-de-Roux + linfadenectomia à D2: tumor proximal

(invade o terço mais proximal do órgão), atingindo pelo menos a submucosa (T1b), mas ainda
doença possivelmente curável.

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• Gastrectomia subtotal + linfadenectomia à D2: mesma indicação do tratamento anterior,

mas nesse caso o tumor está restrito aos dois terços distais do estômago. Apesar de ser um
tópico controverso, nas provas você só deve indicar a gastrectomia total se o tumor atinge
a cárdia ou fundo gástrico - caso contrário, a maioria das bancas indica a cirurgia subtotal.

• QT + RT adjuvantes: todo tumor operado que atingiu pelo menos a adventícia (T3+) ou
com invasão de linfonodos (N+). Perceba que no CA de esôfago, esse tipo de tratamento
é normalmente neoadjuvante (antes da cirurgia), ao contrário do que costuma ocorrer no
CA de estômago. Algumas referências recomendam QT + RT adjuvantes para tumores
mais precoces (T2N0), mas isso dificilmente será cobrado em prova.

• Tratamento paliativo: pode ser feita gastrectomia paliativa, bypass gástrico, RT e/ou
QT paliativos, jejunostomia, etc. Está indicado em todos os tumores gástricos M1 (com
metástases).

O que é linfadenectomia à D2?

Técnica utilizada no Brasil e alguns outros países para ressecção dos linfonodos, de acordo com sua
localização. Nos EUA, a técnica mais utilizada é a D1, em que menos linfonodos são ressecados.
As bancas não costumam cobrar detalhes sobre isso, mas as evidências mais atuais apontam uma
vantagem da técnica D2.

O que é câncer gástrico precoce?

Conceito muito usado no Japão, que é um país de altíssima incidência e que possui um sistema de
rastreamento da doença, o que não ocorre no Brasil. Significa um tumor restrito à submucosa (T1),
independentemente do acometimento linfonodal.

O que é ressecção a R0, R1 e R2?

R0: ressecção com margens livres de tumor na análise macro e microscópica.
R1: ressecção macroscopicamente perfeita, mas com doença microscópica ainda presente.
R2: quando não é possível ressecar toda a lesão macroscópica.

Vamos ver como as bancas cobram esses conceitos com uma questão que caiu na prova:

(HSM-DF - 2019) Considere um paciente de 68 anos de idade com histórico de dor epigástrica há
três meses. Ele realizou endoscopia digestiva alta com achado de lesão de 2 cm em antrogástrico,
Bormann II, cuja biópsia mostrou adenocarcinoma do tipo intestinal, com células em anel de sinete.
Realizou estadiamento clínico que sugeriu T2, sem evidências de metástases linfonodais ou a
distância. Com relação a esse caso clínico, a conduta indicada é:

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(A) Quimioterapia neoadjuvante.

(B) Ressecção endoscópica.
(C) Gastrectomia total com linfadenectomia à DII
(D) Gastrectomia subtotal com linfadenectomia à DII.
(E) Quimioterapia e radioterapia exclusivas.

Gabarito: letra D.

CCQ (Conteúdo chave da questão)

Conhecer o tratamento do câncer gástrico de acordo com estadiamento e localização.

Outros tipos histológicos

Tipos histológicos finalizando a aula? Sim! Tudo que você leu até agora está relacionado ao
adenocarcinoma de estômago, tipo histológico que representa aproximadamente 95% dos
tumores estomacais. Mesmo as classificações de Lauren e Bormann incluem variações do
próprio adenocarcinoma.
Porém, ainda existem outros dois tipos de câncer gástrico que merecem a sua atenção para as provas
de residência. Para finalizar a leitura, veja com atenção as características que você não pode deixar
de saber sobre o linfoma e o tumor estromal gastrointestinal, mais conhecido como GIST.

• Linfomas gástricos:
Representam aproximadamente 5% dos tumores localizados no estômago. O tipo mais
comum é o Linfoma não-Hodgkin (LNH) difuso de grandes células B e o segundo mais
frequente é o Linfoma de zona marginal extranodal do tipo MALT (conhecido como
Linfoma MALT). Um CCQ fácil que as bancas cobram dentro do tema é saber que o
estômago é o principal sítio extranodal dos LNH.
Para as suas provas de residência, o mais importante é você saber que o tratamento
do linfoma MALT envolve a erradicação do Helicobacter Pylori. Tal conduta muitas
vezes é suficiente para curar a doença, sem necessidade de cirurgia ou qualquer
outro tratamento. Este é o CCQ mais cobrado pelas bancas, sobre linfoma gástrico,
disparadamente! Se após erradicação não houver cura, a quimioterapia é o tratamento
de escolha.

• Tumor GIST (tumor estromal gastrointestinal):

Grupo de tumores de origem estromal que pode atingir todo o trato gastrointestinal, sendo
os locais mais comuns o estômago (60% a 70%) e o intestino delgado (20% a 25%).
Sua característica em comum é a mutação de um gene receptor do fator de crescimento,
chamado de c-KIT (memorize!).
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Os tumores GIST possuem um risco menor de disseminação à distância, e o tratamento

baseia-se na ressecção cirúrgica com margens negativas.
O Imatinibe é um inibidor de tirosina-quinase, responsável por melhorar consideravelmente
o prognóstico em caso de lesão irressecável ou doença metastática (uso neoadjuvante).
Atualmente, o Imatinibe está recomendado também como terapia adjuvante para tumores
com pelo menos 3 cm.

#JJTop3

Comparações entre o adenocarcinoma e o carcinoma epidermoide de esôfago.

Comparações entre os subtipos intestinal e difuso (classificação de Lauren)

no câncer de estômago.

Dominar as indicações de diferentes tratamentos do câncer de estômago,

inclusive linfoma MALT.

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