COORDENAÇÃO DO CURSO DE MEDICINA

TEMPLATE ESTUDOS INTERDISCIPLINARES

PRODUTO DAS SESSÕES DE TUTORIA

MÉTODO SOAP

Aluno: Louise Carneiro Grupo: G7

Tutor: Gabriel

S - Subjetivo
Registra-se aqui as informações baseadas na experiência da pessoa que está sendo atendida. Pode-se
anotar além das queixas, os sentimentos. Motivo do atendimento, anamnese, problema(s) apresentado(s)

● S.S.M, 53 anos, tabagista de longa data (38 maços/ano), pré diabético, busca uma UBS com
queixas de dor abdominal há 3 semanas, insidiosa, de leve a moderada intensidade, difusa,
aliviada por “Buscopam’;
● Com alguma irradiação para uretra, além de episódios de hematúria macroscópica.

O - Objetivo
Informações aferidas do ponto de vista médico ficam neste espaço. Dados do exame físico e/ou
resultados dos exames complementares.

● Foi solicitado USG abdominal e EAS, prescrito analsésico e orientado, de em caso ocorre,
sinais e sintomas significativos procurar o pronto socorro.
● Três dias após consulta, precisou buscar a Unidade de Pronto Atendimento (UPA) de urgência
por oligúria com hematúria maciça, estrangúria, distensão e dor abdominal intensa. Foi
detectado bexigoma e passada sonda de alívio com drenagem de 2050 mL de urina. EAS com
50 piócitos/campo.
● Liberado com prescrição de Amoxicilina com Clavulanato 875 mg de 12/12h por 7 dias.
● Dois dias após, retorna à UPA com novo episódio de retenção urinária. Urina permanece
hemática. Realiza-se USG de abdome total onde se observa lesão vegetante na bexiga.
● Decide-se por passagem de Sonda Vesical de Demora e encaminhamento ao Urologista
através da UBS.

A - Avaliação
Registra-se aqui as Hipóteses Diagnósticas, Raciocínio Clínico relacionando com os conhecimentos
anatômicos, fisiológicos, patológicos, bioquímicos e todo conhecimento do ciclo básico.

● De acordo com os sinais e sintomas apresentados pelo paciente, bem como pela lesão
vegetante na bexiga, observado através da USG, a principal hipótese diagnóstica é de
Câncer de Bexiga (CID 10 C67). Hematúria, microscópica ou macroscópica, indolor e
intermitente, é o sintoma e o sinal mais comum em câncer de bexiga, ocorrendo na
grande maioria dos pacientes. Cerca de 10% dos indivíduos com hematúria
microscópica e 25% daqueles com hematúria macroscópica apresentam neoplasia
geniturinária, sendo o câncer de bexiga o mais comum. Sintomas irritativos do trato
urinário inferior, como polaciúria, urgência e disúria, constituem a segunda
apresentação mais frequente de câncer de bexiga, estando especialmente associados a
carcinoma in situ ou tumores invasivos. Sendo assim, podemos caracterizar o paciente
com maior risco de apresentar câncer de bexiga como aquele com idade >40 anos,
tabagista, com hematúria, especialmente macroscópica e/ou sintomas miccionais
irritativos. Os outros fatores de risco citados são igualmente importantes, mas menos
comuns na prática diária;
● Cerca de 70% dos casos de câncer de bexiga são diagnosticados inicialmente como
doença superficial. Eles apresentam alta probabilidade de recorrência, mas mais de
80% persistem confinados à mucosa ou à submucosa. Entretanto, o seguimento
contínuo e prolongado é necessário para detectar recidiva e evitar progressão. Mais de
90% dos casos de câncer de bexiga consistem de tumores derivados de células
transicionais. Carcinoma de células escamosas, associado à irritação crônica por
cálculo, cateter vesical permanente, infecção urinária ou a infecção crônica por
Schistosoma haematobium (especialmente em países norte-africanos) compreendem
cerca de 3% a 7% dos casos de câncer de bexiga. O adenocarcinoma é responsável
por menos de 2% dos casos de câncer de bexiga e está associado à irritação crônica,
como em extrofia vesical, podendo também se originar no úraco. Cerca de 20% dos
casos de câncer de bexiga estão associados à exposição ocupacional a aminas
aromáticas e a substâncias químicas orgânicas em uma série de atividades
profissionais. Aminas aromáticas também estão presentes na fumaça de cigarros e
seus metabólitos excretados na urina de fumantes são responsáveis por cerca de 50%
dos casos de câncer de bexiga. De fato, indivíduos tabagistas apresentam incidência
de câncer de bexiga até quatro vezes maior em comparação com não-fumantes, e a
redução de risco leva até 20 anos para retornar aos níveis de um não-tabagista após a
cessação do hábito. O consumo de grandes quantidades do analgésico fenacetina por
longo tempo está associado a maior risco de desenvolvimento de câncer de bexiga.
Pacientes tratados com ciclofosfamida também apresentam maiores risco de câncer de
bexiga, sendo os tumores geralmente agressivos. A radioterapia pélvica pode estar
associada ao desenvolvimento de câncer de bexiga;
● O objetivo do estadiamento é determinar se a doença é superficial ou invasiva
(comprometimento da camada muscular), sua extensão loco regional ou metastática.
O sistema TNM, da União Internacional Contra o Câncer 2002 deve ser empregado,
já que é aceito universalmente. Com finalidade prática na elaboração da estratégia
terapêutica, dividem-se os tumores localizados em: superficiais e invasivos:
BEXIGA TX - O tumor primário não pode ser avaliado
T0 - Não há evidência de tumor primário
Ta - Carcinoma papilífero não invasivo
 Tis - Carcinoma in situ: “tumor plano”
T1 - Tumor que invade o tecido conjuntivo sub-epitelial
T2 - Tumor que invade músculo
T2a - Tumor que invade a musculatura superficial (metade interna)
T2b - Tumor que invade a musculatura profunda (metade externa)
T3 - Tumor que invade tecido perivesical
T3a - microscopicamente
T3b - macroscopicamente (massa extravesical)
T4 - Tumor que invade qualquer uma das seguintes estruturas: próstata, útero,
vagina, parede pélvica ou parede abdominal
T4a - Tumor que invade próstata, útero ou vagina
T4b - Tumor que invade parede pélvica ou parede abdominal
N - Linfonodos Regionais
NX - Os linfonodos regionais não podem ser avaliados
N0 - Ausência de metástase em linfonodo regional
N1 - Metástase, em um único linfonodo, com 2 cm ou menos em sua maior
dimensão
N2 - Metástase, em um único linfonodo, com mais de 2 cm até 5 cm em sua
maior dimensão, ou em múltiplos linfonodos, nenhum com mais de 5 cm em
sua maior dimensão
N3 - Metástase em linfonodo com mais de 5 cm em sua maior dimensão
M - Metástase à distância
MX - A presença de metástase à distância não pode ser avaliada
M0 - Ausência de metástase à distância
M1 - Metástase à distância

● GRADUAÇÃO HISTOLÓGICA: No passado, carcinomas uroteliais eram representados

pela classificação de Koss em graus 1, 2 e 3. Por esse método, quanto maior o grau, maior o
padrão de indiferenciação celular. Em 1998, uma nova classificação foi proposta pela World
Health Organization (WHO) e pela International Society of Urological Pathology (ISUP) e
permanece até os dias atuais. Entre outras mudanças, a principal diferença foi o agrupamento
dos tumores:
Grau 1: bem diferenciado —> Carcinoma urotelial papilífero de baixo grau
Grau 2: moderadamente diferenciado —> Carcinoma urotelial papilífero de alto grau
Grau 3: pouco diferenciado —> Carcinoma urotelial papilífero de alto grau

O ponto em que a hematúria bruta é notada durante a micção pode ser útil na
localização de sua fonte:
1. A hematúria que ocorre principalmente no início da micção é geralmente de uma fonte
uretral.
2. Sangue que é notado apenas como uma descarga entre os esvaziamentos ou como uma
mancha nas roupas íntimas, enquanto a própria urina esvaziada parece clara, indica uma
origem no meato uretral ou na uretra anterior.
3. A hematúria terminal, com o sangue aparecendo no final do esvaziamento, geralmente se
originada bexiga ou da uretra prostática.
 4. A hematúria que ocorre durante a micção pode se originar de qualquer lugar do trato urinário
incluindo a bexiga, ureteres e rins.

P - Plano

● SOLICITO:
- Citoscopia
- TC
● Realizar:
- Ressecção transuretral
Para avaliar o tratamento, é necessário estadiar o paciente. O tratamento eletivo seria a cirurgia, a
ressecção transuretral, a qual seria a remoção de tumores presentes na bexiga, ou até, de forma mais
radical, a retirada completa da bexiga. O que depende da extensão e dimensão da doença, além de
métodos como a quimioterapia e a radioterapia.
● Para estadiar o paciente: Estágio I (Ta a T1):
O tratamento de escolha, tendo em vista que é um tumor não invasivo muscular, é uma Ressecção
transuretral, Alguns pacientes com tumores de baixo grau podem necessitar de duas ou mais
ressecções para remover toda a doença papilar visível. A quimioterapia intravesical perioperatória de
dose única (geralmente com gencitabina ou mitomicina ) é indicada em pacientes com tumores de
baixo grau, uma vez que pode aumentar o intervalo de recorrência.
Caso os tratamentos intravesicais não sejam eficientes, especialmente quando as características
tumorais indicam maior agressividade, a cistectomia radical pode ser recomendada.
Estágio II (T2):
Quando há invasão da camada muscular da bexiga, o tratamento padrão é a cistectomia radical. No
entanto, em casos especiais, devido à morbimortalidade associada a esse procedimento, tratamentos
alternativos podem ser considerados. Tumores com invasão superficial da camada muscular (T2a),
não associados ao carcinoma in situ, podem ser tratados com ressecção transuretral, frequentemente
combinada com algum esquema de quimioterapia.
Estágio III (T3):
O tratamento preferencial para o câncer de bexiga no estágio III é a cirurgia radical, seguida pela
derivação urinária utilizando a técnica de Bricker.
Estágio IV (T4):
Em muitos casos em que os tumores são irressecáveis por cirurgia radical, a ressecção transuretral é
realizada para controlar o sangramento. Medidas alternativas incluem radioterapia, derivação urinária
e controle por ligadura das artérias vesicais, além da instilação de soluções como formol,
especialmente se o sangramento persistir.

REFERÊNCIAS
Referências utilizadas no estudo individual
1. Uptodate: Apresentação clínica, diagnóstico, e estadiamento do câncer de bexiga. Disponível em:
https://www.uptodate.com/contents/clinical-presentation-diagnosis-and-staging-of-bladder-cancer?
search=neoplasia+de+bexiga&source=search_result&selectedTitle=2%7E150&usage_type=default
&display_rank=2
2. Uptodate: Epidemiologia e fatores de risco do carcinoma urotelial da bexiga. Disponível em:
https://www.uptodate.com/contents/epidemiology-and-risk-factors-of-urothelial-transitional-cell-ca
rcinoma-of-the-bladder?sectionName=EPIDEMIOLOGY&search=neoplasia%20de%20bexiga&to
picRef=2989&anchor=H2&source=see_link#H2
3. Câncer de bexiga: estadiamento e tratamento I. Revista da Associação Médica Brasileira, v. 54, n. 3, p.
196–198, maio 2018.