Tumores do Estômago

Profa Cecilia Alcantara Braga Garcia

 Tumores Benignos
•Pólipos Gástricos
Pólipos Glândulas Fúndicas Pólipos Hiperplásicos Pólipos Adenomatosos

47% dos pólipos gástricos 28 a 75% dos pólipos gástricos 10% dos pólipos gástricos

Sem potencial maligno Não neoplásico Potencial maligno

2% adenocarcinoma 21% adenocarcinoma
Sésseis 2 a 3mm < 1,5 cm Sésseis
Corpo e fundo Solitários com erosões
Antro
Esporádico 40 a 75% Gastrite crônica
Uso crônico IBP atrófica → H.pylori
53% PAF ou Síndrome
Gardner
Pólipos Gástricos
 Pólipos Gástricos
RECOMENDAÇÕES:
Biópsia
• Pólipo solitário • PGF: ≥ 1 cm
• Pólipo hiperplásico: ≥0,5
Polipectomia
• Pólipo adenomatoso: qualquer
tamanho, quando possível

• Múl plos pólipos → ressecção dos maiores e biópsias para amostragem

dos demais
– Se múl plos pólipos hiperplásicos ou adenomatosos → biópsias da mucosa gástrica ao
redor dos pólipos para avaliar a presença de H.pylori e gastrite atrófica metaplásica

• Vigilância endoscópica 1 ano após a remoção de pólipos adenomatosos

ASGE Standards of Practice Committee, Evans JA, Chandrasekhara V, Chathadi KV, et al. The role of endoscopy in the management of premalignant and malignant
conditions of thestomach. Gastrointest Endosc. 2015 Jul;82(1):1-8.
https://endoscopiaterapeutica.com.br/assuntosgerais/o-papel-da-endoscopia-no-manejo-de-lesao-pre-malignas-e-malignas-do-estomago/
 Tumores Malignos

• 2º Mundo como principal causa de morte

• Brasil: 4º homens e 6º mulheres - câncer mais frequente (INCA)

–95% Adenocarcinoma
– 5% Linfomas, Sarcomas, GIST
 Adenocarcinoma Gástrico

• Incidência: variação geográfica

queda na incidência nas últimas décadas

• Sexo Masculino

• Idade entre 60-80 anos

• Aumento sítio proximal nas últimas décadas

– Cárdia → obesidade, tabagismo e alcoolismo
 Fatores de Risco
• H. pylori

Gastrite Metaplasia
Displasia Ca Gástrico
Atrófica Intestinal

• Sexo masculino • Dieta rica em sal

• Idade avançada • Dieta rica em defumados/ultraprocessados
• História familiar • Obesidade
• Grupo sanguíneo tipo A • Tabagismo
• Anemia perniciosa • Faixa socioecoñômica
• Gastrite atrófica • Gastrectomia parcial prévia
 Classificação de Borrmann

•Endoscópica – aparência macroscópica da lesão

TOWNSEND, Courtney; et al. Tratado de Cirurgia - 2 Volumes. 18ª Ed. Elsevier, 2010
 Borrmann I

https://endoscopiaterapeutica.com.br/classificacao/classificacao-de-borrmann/
 Borrmann II

https://endoscopiaterapeutica.com.br/classificacao/classificacao-de-borrmann/
 Borrmann III

https://endoscopiaterapeutica.com.br/classificacao/classificacao-de-borrmann/
 Borrmann IV Linite plástica

https://endoscopiaterapeutica.com.br/classificacao/classificacao-de-borrmann/
 Classificação de Lauren

Tipo intestinal
• Classifica em duas
variedades, que se
manifestam com patologia,
epidemiologia, patogênese e
prognósticos diferentes.

Tipo difuso
 Classificação de Lauren

Distal Proximal
H. Pylori Pior prognóstico

TOWNSEND, Courtney; et al. Tratado de Cirurgia - 2 Volumes. 18ª Ed. Elsevier, 2010
 Classificação de Lauren

TOWNSEND, Courtney; et al. Tratado de Cirurgia - 2 Volumes. 18ª Ed. Elsevier, 2010
 Quadro Clínico
• Precoce
–Dispepsia
–Dor epigástrica

• Avançado
• Dor epigastrica forte intensidade •Hematêmese, melena, enterorragia
•Perda de peso •Disfagia nos tumores da junção GE
• Anorexia •Obstrução gastrointestinal alta
• Fadiga •Saciedade precoce – linite plástica
•Vômitos
• Anemia
 Sinais Clínicos

•Massa epigástrica palpável

Indicam doença
localmente avançada ou
doença metastática
• Linfonodomegalias

Metástase → gado, peritônio e linfonodos a distância

 Nódulo de Virchow

•Linfonodomegalia supraclavicular esquerda

https://www.gastrointestinalatlas.com/english/Virchow_Node.html
 Nódulo da Irmã Maria José

• Linfonodomegalia periumbilical

https://www.gastrointestinalatlas.com/english/Virchow_Node.html
 Nódulo de Irish

• Linfonodo palpável em região axilar esquerda

 Prateleira de Blumer

• Metástases peritoneais palpáveis pelo exame retal

 Tumor de Krukenberg

• Massa ovariana palpável

 Rastreamento Câncer Gástrico
• Não há evidência científica de que o rastreamento traga mais benefícios do
que riscos e, portanto, até o momento, ele não é recomendado no câncer
gástrico.
WORLD HEALTH ORGANIZATION. Prevention. Geneva, 2007. (Cancer control: knowledge into action: WHO guide for effective programmes).
Disponível em: < http://www.who.int/cancer/publications/cancer_control_detection/en/>.
National Cancer Institute (NCI). Disponível em: https://www.cancer.gov/types

• Já o diagnóstico precoce deve ser buscado por meio da investigação dos

seguintes sinais e sintomas mais comuns:
– Dispepsia
– Epigastralgia
– Massa em abdômen superior
– Disfagia
– Perda de peso e de apetite
– Refluxo
– Anemia
NICE guideline Suspected cancer: recognition and referral. Published: 23 June 2015. Disponível em: nice.org.uk/guidance/ng12
 Diagnóstico

• Endoscopia digestiva alta com múltiplas biópsias

– Pelo menos sete fragmentos
 Estadiamento Clínico
• Tomografia computadorizada tórax e abdome
– Mulheres: incluir TC pelve ou US pélvico
• Ecoendoscopia: determinar extensão locorregional + biópsia
linfonodal. Avaliar necessidade de neoadjuvância em T1-2N0.
• Videolaparoscopia: avaliar paciente com metástase peritoneal
– pode detectar doença metastática em 23 a 37% dos
pacientes que são elegíveis para ressecção curativa pela TC
– Avaliar possibilidade de ressecabilidade cirúrgica
– Avaliar possibilidade de neoadjuvância T3-T4 ou TxN+
• CEA: avaliar resposta ao tratamento neoadjuvante
Ecoendoscopia
Ecoendoscopia
Videolaparoscopia

https://www.cancerdoperitonio.com.br/c%C3%
B3pia-p-e-r-i-t-%C3%B4-n-i-o
 Estadiamento Patológico: TNM

Categoria Critério
Tx Tumor primário não pode ser avaliado
T0 Sem evidência de tumor primário
Tis Carcinoma in situ tumor intraepitelial sem invasão de lâmina
própria, displasia de alto grau
T1a Tumor invade a lâmina própria ou muscular da mucosa

T1b Tumor invade a submucosa

T2 Tumor invade a muscular própria
T3 Tumor invade a subserosa sem invasão do peritônio visceral
ou de estruturas adjacentes
T4a Tumor invade a serosa (peritônio visceral)
T4b Tumor invade estruturas adjacentes

AJCC , 8th ed

TOWNSEND, Courtney; et al. Tratado de Cirurgia - 2 Volumes. 18ª Ed. Elsevier, 2010
 Estadiamento Patológico: TNM
Categoria Critério
Nx Metástases em linfonodos não podem ser
avaliados
N0 Ausência de metástases em linfonodos
N1 Metástase em 1 a 2 linfonodos regionais
N2 Metástase em 3 a 6 linfonodos regionais
N3a Metástase em 7 a 15 linfonodos regionais
N3b Metástase em mais de 16 linfonodos regionais

Categoria Critério
Mx Metástases a distância não podem ser avaliadas
M0 Ausência de metástases a distância
M1 Metástase a distância

AJCC , 8th ed
 Estadiamento Patológico: TNM
Estadio T N M
0 Tis N0 M0
T1 N0 M0
I
T2 N0 M0
T1 N 1-3 M0
IIA
T2 N 1-3 M0
T3 N0 M0
IIB
T4a N0 M0
T3 N 1-3 M0
III
T4a N 1-3 M0
IVA T4b Qualquer N M0
IVB Qualquer T Qualquer N M1
AJCC , 8th ed
 Tratamento Câncer Gástrico Precoce

• Definido pela JGCA como o adenocarcinoma restrito à mucosa

e à submucosa gástrica, sem levar em consideração o
comprometimento linfonodal.
• Pacientes tratados podem ter sobrevida em cinco anos
superior a 90%.
• No Brasil, em torno de 10% são diagnosticados na fase
precoce.
Tratamento Câncer Gástrico Precoce

Indicação de mucosectomia:
• adenocarcinoma intramucoso bem ou moderadamente
diferenciado, não ulcerado
• Elevado < 3cm de diâmetro
• Deprimido até 1 cm de diâmetro
JGCA

https://endoscopiaterapeutica.com.br/classificacao/classifica
cao-do-cancer-gastrico-precoce/
Mucosectomia
 Tratamento
• Cirúrgico: ausência de disseminação metastática
– Ideal R0
– margem em torno 5-6 cm
–Tumores distais: gastrectomia subtotal distal se margem de ressecção
negativa + linfadenectomia
–Tumores médios e proximais e tipo difuso de Lauren: gastrectomia total
+ linfadenectomia
 Linfadenectomia
• Principal determinante de sobrevida

Japanese Gastric Cancer Association. Japanese Gastric Cancer

Treatment Guidelines 2010 (ver. 3). Gastric Cancer. (2011)14:
113-23.
 Linfadenectomia D2
• Ressecção de pelo menos 16 a 30 linfonodos
• Sobrevida em cinco anos: estádio I foi de 80%, 72,3% no estádio II, 47,8% no estádio III e nula
no estádio IV (MATSUDA, 1988).

Japanese Gastric Cancer Association. Japanese Gastric Cancer Treatment

Guidelines 2010 (ver. 3). Gastric Cancer. (2011)14: 113-23.
 Considerações Tratamento
•Qt perioperatória:T3/T4 e/ou tumores N-positivos
–A QT perioperatória não aumenta as taxas de complicações cirúrgicas,
pode aumentar a proporção de doentes ressecados e aumentar a
sobrevida
• Qt adjuvante: T3-T4 ou TxN-positivos recuperados de uma
gastrectomia (não submetidos a quimioterapia pré-operatória)
–A QT isolada melhora a sobrevida dos pacientes que foram submetidos à
linfadenectomia D2
• Qt adjuvante/RXT: quando linfadenectomia limitada
–A associação de QT/RXT aumenta a sobrevida nos pacientes operados,
principalmente naqueles em que não foi realizada dissecção linfonodal
adequada
ABCD Arq Bras Cir Dig 2018;31(2):e1373
 Prognóstico

• A sobrevida global em 5 anos: 10-21%

• Taxa de recidiva após gastrectomia: 40-80%
–Maioria ocorre nos 3 primeiros anos

•Acompanhamento: exame físico, laboratorial e de imagem se

suspeita recidiva. EDA anual se gastrectomia subtotal.
– 4-4 meses primeiro ano
– 6-6 meses por 2 anos
– Anualmente
 Tratamento Paliativo

•20 a 30% dos pacientes: estadio IVb – tratamento paliativo

–Alívio dos sintomas
• gastrectomia higiênica, derivações, radioterapia e quimioterapia
 Questão 1
• USP-SP – Mulher de 65 anos de idade, com queixa de
epigastralgia há 3 meses, realizou endoscopia digestiva alta
com achado de lesão ulcerada de 2,2cm em fundo gástrico.
Relatório anatomopatológico confirmou adenocarcinoma
gástrico indiferenciado com células em anel de sinete.
Tomografia computadorizada mostrou somente lesão gástrica,
sem metástases. Paciente deverá ser submetida a:
a) Gastrectomia total com linfadenectomia D2
b) Quimioterapia e radioterapia neoadjuvantes
c) Mucosectomia endoscópica
d) Gastrectomia subtotal com linfadenectomia a D2
 Questão 2

• UNCISAL- No estadiamento morfológico dos

tumores do estômago, a classificação de
Borrmann 4, é:
a) Tumor ulcerado
b) Infiltrativo local
c) Infiltrativo difuso (linite)
d) Escavado
e) Ulcerado e infiltrativo local
 Questão 3
• Santa Casa GO - Paciente do sexo masculino, 47 anos, com queixas de
dispepsia há 2 meses, epigastralgia e emagrecimento de 4Kg. Realizou
exame de endoscopia digestiva alta com achado de lesão maior que 4
cm no nível da grande curvatura gástrica, transição corpo-fundo,
sugestiva de neoplasia Borrmann III. O anatomo patológico foi de
adenocarcinoma gástrico. Assinale a alternativa que contempla a
investigação diagnóstica completa que deve ser realizada no caso clínico
descrito acima:
a) Tomografia computadorizada, ressonância magnética e
ecoendoscopia
b) Tomografia computadorizada, ressonância magnética e PET-ct
c) Tomografia computadorizada, ressonância magnética e
laparoscopia
d) Tomografia computadorizada e laparoscopia
 Questão 4

• AMRIGS - Os fatores citados abaixo estão

relacionados ao risco de desenvolvimento de
carcinoma gástrico, exceto:
a) Infecção por H.pylori
b) Gastrite atrófica ou anemia perniciosa
c) Leiomioma gástrico
d) Cirurgia gástrica prévia (antrectomia)
e) Metaplasia intestinal
 Questão 5

• AMRIGS – Paciente masculino, 50 anos, apresenta

adenocarcinoma no antro gástrico, invadindo até a subserosa.
Os exames de imagens não demonstram metástase a
distância. A cirurgia mais adequada a ser realizada é:
a) Gastrectomia total + linfadenectomia D3
b) Gastrectomia total + linfadenectomia D2
c) Gastrectomia total + linfadenectomia de, ao menos, 15
linfonodos perigástrico
d) Gastrectomia subtotal + linfadenectomia D2
e) Gastrectomia total + esplenectomia
 Questão 6
• UNAERP - Paciente masculino de 67 anos, com dor
epigástrica há 4 meses, acompanhada de vômitos pós
prandiais persistentes e perda ponderal de 6 quilos.
Submetido ao exame contrastado. Em relação a doença
qual o exame complementar mais importante para o
diagnóstico?
a) Endoscopia Digestiva alta
b) Ultrassom endoscópico
c) Tomografia computadorizada de abdome
d) Ressonância magnética de abdome
e) Pet CT Scan
 Questão 7

• UFF – O câncer gástrico precoce é definido como lesão:

a) Confinada à mucosa
b) Confinada à mucosa e à submucosa
c) Estendida através da submucosa em direção a parede
muscular, sem ultrapassá-la
d) Estendida por toda a parede, até a serosa, sem
ultrapassá-la
e) Confinada a serosa
 Questão 8

• UFF – Os pólipos gástricos mais frequentemente

encontrados à endoscopia são:
a) Hiperplásicos
b) Adenomas tubulares
c) Adenomas vilosos
d) Adenomas tubulovilosos
e) Neoplasia in situ
OBRIGADA
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