Doenças das glândulas tiróide e paratiróides

NÓDULO TIROIDEU

• Lesões intra-tiroideias palpáveis ou visíveis na ecografia.

• ++ mulheres e idosos
• Geralmente assintomáticos (++ acidentalomas – achados ecográficos);
• Só 5-10% são malignos.
• Associados ao hipo ou hipertiroidismo.
• Abordagem: Análises (TSH, T4 livre e total, anticorpos específicos); exames complementares (Eco + Doppler, PAAF, TC, RM)

Classificação do tipo de nódulo

• Benigno: múltiplos e com disfunção da tiróide.
• Maligno: homem; < 20 ou > 70 anos; sintomas locais (dor, disfagia, dispneia, rouquidão, compressão da carótida); hx RT
externa no pescoço; adenopatia cervical!

Critérios ecográficos suspeitos de malignidade:

o Nódulo sólido hipoecóico (escuro)
o Margens irregulares (infiltrativo, microlobulado)
o Hipervasvularização intravascular
o Microcalcificações
o Mais alto que largo
o Extensão extra-tiroideia
o Adenopatias cervicais

Risco de malignidade (critérios clínicos)

o Menos de 14 anos
o Irradiação cervical na infância
o Irradiação corporal total por transplante da medula óssea
o Hx familiar de carcinoma da tiróide
o Hx pessoal de cx prévia por cancro da tiroide
o Síndromes neoplásicos familiares (MEN2, polipose adenomatosa familiar, S. Cowden)
o Sintomas compressivos: disfonia, disfagia
o Crescimento nodular rápido e progressio
o Nódulo fixo e pétreo
o Adenopatia cervical
o Hiperfixação focal em PET Ou Cintigrfia das paratiroide
o Valor elevado de calcitonina
• Exceções em que PAAF está recomendada: Ausência critérios ecográficos + Ausência de risco clínico e:
o nódulo sólido maior que 10 mm
o nódulo mistos maior que 15 mm
o nódulo puramente cístico maior que 40 mm e principalmente por indicação Tx
• No caso de Bócio multinodular, o risco de Cancro é semelhante ao do nódulo solitário --» devem ser considerados para
PAAF todos os nódulos que possuam critérios estabelecidos para o nódulo único. Se os nódulos forem muito numerosos
pode ser considerada apenas a punção dos nódulos mais suspeitos.
Classificação do resultado da PAAF (de bethesda)

Tratamento:
✓ Cirúrgico (tiroidectomia VS lobectomia c/ istmectomia);
✓ Iodoterapia I131 (++ nódulo produtor de hormonas)
✓ RT (++ nódulo maligno)

Caso 1
• Homem de 54 anos referenciado por sensação de “abafamento” de predominio noturno. Fez ecografia da tiroide.
Negava disfonia, disfagia, intolerâncias ao frio ou alor ou alterações ponderais.
• Ao EO apresentava tiroide palpável à custa do lóbulo direito, e um nódulo de consistência elástica com 4cm
• MCDTs: pediu-se nova Eco da tiroide que documentou tirodie de dimensões aumentadas ˋcusta dolobo direito, e
nódulo de 4cm com características de baixa suspeição. Ainda no lóbulo direito identificavam-se outros 2 nódulos, um
de 8mm e outro calcificado de 4mm
• Face à eco pediu-se PBA, que relevou um nódulo folicular benigno
• Estudo analítico demonstrou hipertiroidismo, tendo-se iniciado um metibasol
• E agora, o que fazer: Lobectomia com istmectomia, sendo a histologia compatível com nódulo folicular com áreas de
coloide

INDICAÇÕES CIRÚRGICAS
Indicações cirúrgicas
• Casos de nódulos volumosos, maior que 3 cm
• Todos os nódulos em que o risco de malignidade é elevado, definido por características clínicas ou da ecografia
• Quando o diagnóstico citológico é de tumor folicular/atipia de significado indeterminado – classe 3
• Quando o diagnóstico citológico é de Carcinoma
• Lesões bilaterais ou com características intra-operatórias que sugiram malignidade
o Aderência às estruturas vizinhas
o Vascularização anómala
o consistência pétrea
(Considerações a aplicar tmbém as tumores de células de Hurthle)
• Carcinoma tiroideu hereditário não medular (CTHNM)
 Caso clínico 2
• Mulher de 66 anos, seguida na consulta por patologia nodular da tiroide, tendo realizado PAAFque foi benigna.
• Encontrava-se asx
• Em Ecografia de controlo tiroide identificou-se à esquerda estrutura essencialmente quística e bem delimitada com
8mm. No istmo encontrou-se quisto de 20x12x23 mm sólida, bem delimitada de contorno regular que já tinha feito bx,
mas que aumentou em relaão ao último exame. À direita o maior nódulo é quistico e mede 4mm
• Que MCDTS? PAAF que documentou algum grau de suspeição, devendo ser ponderado a necessidade de proceder a
exérese cirúrgica para caracterização cirurigca (Classe 3 de bethesda). Em termos analíticos encontrava-se eutiroideia.
• Foi submetida a lobectomia esquerda com istmectomia , tendo-se retirado um carcinoma papilar da tiroidevariante
folicular , que media 2,4cm, intra tiroideia
• Agora qual a melhor orientação? Fez-se lobectomia direita também. Realizou s posteriormente à cx ablação com iodo
radioativo

CIRÚRGIA TIROIDEIA
• Posição do doente: decúbito dorsal + hiperextensão do pescoço
• Incisão cervical transversal
• Complicações
o Imediatas: ferida, hematomas volumosos a nível cervical que devem ser drenados cx (mas podem constituir
uma verdadeira emergencia e termos de drenar à cabeceira do doente); obstrução via erea (edema ou por
paralisia das cordas vocais por lesão do nervo laríngeo recorrente)
o Intermédias: pulmonares, TVP, inviabilidade dos retalhos, disfonia por lesão do nervo laringeo recorrente
unlateral; hipoparatiroidismo
o Tardias: cicatrizes hipertróficas ou seromas

CARCINOMAS DA TIRÓIDE

• Representa 1% de todas as neoplasias malignas,

sendo a neoplasia endócrina mais comum!
• ++ Mulheres. Baixa mortalidade.
• Se diferenciado → crescimento lento.
• Carcinoma Anaplásico é um dos tumores com maior
malignidade
• Diagnóstico
o Clínico:
▪ sintomas compressivos,
▪ sinais de congestão venosa
cervical Sintomas compressivos: disfagia, dificuldade
▪ dor respiratória, disfonia, congestão venosa cervical.
▪ disfunção tiroideia (hiper / hipo)
▪ nódulos palpáveis.
o Laboratorial: TSH, T3/T4 livre, tiroglobulina
o Complementares: ecografia; TC; RMN; cintigrafia; PAAF
• Tratamento do Carcinoma Diferenciado
o Cirúrgico – Tiroidectomia total (associado a esvaziamento ganglionar cervical, se indicado)
o Cintigrafia de pesquisa com Iodo131 após Cx: em casos indicados.
o Tx Ablativa com I131: em casos indicados ou após positividade da cintigrafia
o Prognóstico
▪ Pior: <16 e >45 anos; >3.5 cm; metástase
▪ Melhor: <1.5cm
o Seguimento: semestral nos 2 primeiros e depois anual
▪ Doseamento de TSH e tiroglobulina – devem estar suprimidas!
• Se tiroglobulina >5 ng/mL → cintigrafia de pesquisa corporal (pós-op)
▪ Metástases: dose terapêutica de I131 e/ou cirurgia e/ou RT
CARCINOMA PAPILAR (70 - 80%)

• Mais comum, afetando mais sexo feminino

• Nódulo com crescimento muito lento.
• Em 20-80% pode ser multicêntrico com disseminação linfática intra-glandular
• 30% bilateral!
• Disseminação linfática intra-glandular e para gânglios cervicais (e mediastinais). Raras metástases à distância.
• Presença de Psamomas → células hialinizadas ou necróticas com depósito de cálcio.

CARCINOMA FOLICULAR (15 -20%)

• ++ 50 anos; ++ regiões de carência de iodo.

• ++ Nódulo único
• Raras metástases cervicais. Disseminação hematogénica para pulmões, ossos, fígado e cérebro (metástases ao Dx) →
minimamente ou amplamente invasivos

CARCINOMA MEDULAR (5 - 8%)

• Das células parafoliculares secretoras de Calcitonina.

o Calcitonina = marcador (indireto de follow-up, vigilância de recorrência)
• Muito agressivo, com extensão local e disseminação à distância por via linfática ou hematogénica.
• Podem dar diarreia.
• 80% esporádico // 20% forma familiar associada a neoplasia de outras glândulas (MEN – neoplasias endócrinas múltiplas)
o MEN 1: pituitária-paratiróide-pâncreas
o MEN 2a: carcinoma medular, feocromoctitoma, adenoma paratiroide
o MEN 2b: carcinoma medular, feocromocitoma, neuromas múltiplos
• Tratamento: Cirurgia com esvaziamento ganglionar cervical

CARCINOMA ANAPLÁSICO (1-3%)

• > 60 anos
• Muito agressivo e crescimento muito rápido (tumor indiferenciado; dá disfagia e disfonia) + metástases (locais e à distância)
→ péssimo prognóstico!
• Tratamento: paliativo; traqueostomia (pelo risco de dispneia e obstrução da VA)

Caso Clínico
• Mulher de 39 anos, com tumefação cervical esquerda há 3 anos, tendo feito eco+análises+PAAF normais. Depois de
engravidar, a tumefação aumentou. Sem queixas compressivas.
• Eco: vários nódulos sólidos isoecogénicos no lobo esquerdo, o maior com 24 mm, e vários ganglios jugulocarotideos e
supraclavicualres de pequenas dimensão
• TAC cervical: lobo esquerdo Lobo esquerdo com dimensões difusamente aumentadas, heterogénea, com múltiplos nódulos
coalescentes e dificilmente individualizáveis, alguns com calcificações punctiformes.
• O que fazer? Submetida alobectomia esquerda com istemectomia. Histologia mostrou envolvimento extenso do lobo
tiroideu por neoplasia com caracteristicas de carcinoma papilar com cerca de 2,5cm. Invadia focalmente os tecidos
peritireoideus, invasão vascular venosa, mas não havia permeação linfática.
• Posteriormente à cx teve tumefação cervical esquerda, tendo recorido ao SU e realizado TC que mostrava múltiplas
adenomegalias jugulocarotideas e supraclaviculares à esquerda com realce heterogéneo, provavelmente secundário ao
carcinoma
• O que fazer depois deste TAC: lobectomia direita e associadamente esvaziamento ganglionar cervical à esquerda, que
documentaram 8 ganglios metastizados (re-estadiamento de pT3 Nx para pT3 N1b). Em consulta de grupo decidiu-se
realizar Tx ablativa com iodo radioativo
HIPERPARATIROIDISMO

• Hipercalcemia (Ca2+ total > 10,3mg/dL; Ca2+ ionizado > 1,32mmol/L).

o FP → hemoconcentração / ↑ albumina → 2º doseamento.
• Etiologia do ↑Ca2+ → ++(90%) Hiperparatiroidismo primário e Neoplasias
o Outras: Elevado turnover ósseo: hipertiroidismo; Fármacos: Lítio, diuréticos tiazídicos; intoxicação por Vitamina D.
• Clínica: relacionada com o nível de cálcio:
o >11.5-12 mg/dL: astenia, anorexia, depressão, náuseas, vómitos, obstipação, poliúria.
o >13 mg/dL: litíase renal, insuficiência renal, alt. Vasos sanguíneos
o >15-18 mg/dL: paragem cardio-respiratória (emergência médica!)

• Tipos de Hiperparatiroidismo
o Primário: ↑ produção PTH, independentemente dos níveis de Ca2+.
o Secundário: ↑ produção PTH em resposta a hipocalcemia – resposta adequada.
o Terciário: por hiperplasia das paratiroides em doentes que tinham HPT secundário e cuja função renal foi restabelecida

HIPERPARATIROIDISMO PRIMÁRIO

• ++ mulheres > 45 anos

• Hipercalcemia, hipofosfatemia, hipercalciúria, litíase renal, aumento da reabsorção óssea.
• Clínica (muito variável):
o ++ Assintomática (deteção acidental de hipercalcemia) → sintomas inespecíficos (fadiga, astenia, anorexia, depressão)
→ Crise hipercalcémica (coma e desidratação; > 15mg/dL → PCR!)
o Sintomas:

o Manifestações clássicas:
▪ Osteíte fibrosa quística (doença óssea) → quistos ósseos + reabsorção subperióstea das falanges e clavícula + imagens
em sal e pimenta da calote craniana + tumores castanhos dos ossos longos.
▪ Litíase renal (80%) → ++ cristais de oxalato de cálcio (hipercalciúria)
▪ Nefrocalcinose → calcificação disseminada nos túbulos renais.
▪ Insuficiência renal
▪ Úlcera péptica
▪ Neuropsiquiátrico (humor depressivo, psicoses)
o Há também osteoporose e sintomas CV: HTA, HVE, disfunção diastólica.
• Etiologia
o Adenoma da paratiroide (80-85%) – podem ser múltiplos.
o Hiperplasia das paratiroides (15-20%) – associado a MEN1 ou MEN2
o Carcinoma das paratiroides (1%)
▪ Valores mais elevados de Ca2+, PTH e FA; clínica mais grave (doença óssea grave, anemia e insuficiência renal)

• Diagnóstico → Hipercalcémia (corrigir se hipoalbuminemia: somar 0,8mg/dL por cada g abaixo do N) + PTH↑ (ou no limite do N).
o Tb há ↑vit D por ação da PTH.
• Diagnóstico diferencial:
o Neoplasias → Ca2+ mais alto; clínica + grave; PTH suprimida! → Hipercalcémia Maligna (tumores produzem PTH related protein).
o Hipercalcémia hipocalciúrica familiar (hx familiar; ↓Ca2+ na urina) – recetores de Ca2+ inativados nas paratiroides e nos rins.
 o Tiazídicos (poupadores de Ca2+): suspender fármaco e reavaliar Ca2+ e PTH 3 meses depois → se ↑: havia HPT de base.
o Lítio (↓sensib. paratiroides ao Ca2+): a PTH pode estar ↑; normaliza com a descontinuação do fármaco.
o Hiperparatiroidismo secundário: Ca2+ N/↓; há hipocalcemia por insuficiência renal (↓vitD e hiperfosfatémia) ou défice na
ingestão ou absorção de cálcio)

• Exames de diagnóstico
o Ca2+ sérico corrigido; PTH; Ca2+ urinário 24h (HPTP vs HHF); clearance creatinina; doseamento vit. D (HPTS vs HPTP normoc.)
o Avaliação das Repercussões: densitometria óssea (coluna lombar, colo do fémur e 1/3 distal rádio), ecografia renal.
o Pré-cirúrgico: Ecografia das paratiroides c/s citologia aspirativa guiada, (Se suspeita de malignidade: TC cervical,
cintigrafia paratiroides)

• Tratamento
o HPT sintomático → Paratiroidectomia seletiva da glândula hiperfuncionante.

o HPT assintomático
▪ Cirurgia se: Ca2+ >1mg/dL do limite superior;
clearance de creatinina <60mL/min;
osteoporose e/ou fratura pélvica;
< 50 anos.
Formas familiares → Paratiroidectomia total com autotransplante de frag. glândula para o antebraço/ECM.
▪ A maioria → Sem indicação cirúrgica → Monitorizar: Ca sérico e anual; densitometria óssea
2/2anos.
o Suspeita de Carcinoma: paratiroidectomia total, tiroidectomia total e esvaziamento ganglionar homolateral.
o Complicações – Lesão do laríngeo recorrente; hemorragia; remoção incompleta c/ manutenção do quadro.
Síndrome do osso faminto (entrada rápida de Ca no tecido ósseo e ↑ remineralização óssea com hipocalcemia por queda abrupta da PTH)
→ TX: suplementos de cálcio e vitamina D
o Alternativas: Bifosfonatos ((-)reab.óssea); Calcimiméticos (cinacalcet); Estrogénios (CI: Ca mama, AVC, EAM); Raloxifeno

Caso Clínico
• Mulher de 32 anos, Recorre ao Suem fevereirode 2019 por cólica renal severa, com necessidade de ureterorrenoscopia
seguida de LEC por litiase exuberante. Em dezembro do mesmo ano tem rotura dendão do quadrícipite por queda. Em
março de 2020 tem nova queda com fratura do cólo do úmero. Em abrl de 2020 por agravamento das queixas de fraqueza
muscular e dores ósseas, ficando de cadeira de rodas.
• Analiticamente: hipercalcemia, hipofosfatemia, elevação acentuada da Fosfatase Alcalina e PTH
• Ecografia cercical: formação hipocogénica com 18mm, vascularizada, podendo correspodner a paratiroide aumentada
• Ecografia renal: diminuição do parenquima com perda da diferenciação corticomedular no rim direito, com dilatação pielo-
calicial, observando-se foco litiasico de 9mm.
• Densitomeria: osteoporose grave
• Perante isto, o que pedir? Cintigrafia ads paratiroides que documentou hipercaptação da paratiroide inferior direita; TAC
cervico-toraco-abdominal mostrou formação nodular sólida no pólo nferior da paratiroide que poderia corresponder a
adenoma da paratiroide; PAAF nostrou provável adenoma da paratiroide
• Doente foi submetida a paratiroidectomia seletiva
• Dx: hiperparatiroidismo primário