ABORDAGEM DOS NÓDULOS

TIREOIDIANOS

Prof.Gilvando Dias de Sousa Filho

Curso de Medicina
Internato em Clinica Cirurgica
Objetivos
• Relembrar a anatomia da glandula tireoide
• Avalição do nódulo tireoidiano benigno x maligno
• Métodos diagnósticos
• Indicação cirúrgica
Anatomia
QUEIXA?
• Os nódulos tireoidianos geralmente crescem lentamente e podem
permanecer com o mesmo volume por anos. É comum a descoberta
acidental de um nódulo no pescoço pelo paciente, pelo médico ou por
algum exame de imagem onde a tireoide seja identificada.
• Nódulos tireoidianos são assintomáticos
• uso de métodos mais precisos de diagnóstico, é cada vez mais frequente
o diagnóstico de nódulo tireoidiano incidental
• 4 a 7% das mulheres e 1% dos homens adultos apresentam nódulo
palpável
• é necessário excluir o câncer da tireoide, que ocorre em 5 a 10% dos
casos
Nódulos Malignos
• pacientes do sexo masculino, idade inferior a 20 anos
ou superior a 70 anos;
• história de exposição à irradiação ionizante ou a
radioterapia cervical na infância ou na adolescência;
• história familiar (parente de primeiro grau) de câncer
de tireoide, especialmente se houver dois ou mais
membros afetados;
• síndromes hereditárias como neoplasia endócrina
múltipla tipo 2 (NEM-2)
• nódulos de crescimento rápido com sinais e sintomas
compressivo
• nódulos endurecidos à palpação, aderidos a planos
profundos, pouco móveis, podendo estar
• associados a paralisia ipsilateral da corda vocal e a
presença de adenomegalia cervical palpável
Laboratório
• AVALIAÇÃO LABORATORIAL
• É importante a avaliação da função tireoidiana de paciente portador de nódulo tireoidiano.
dosagem do T4 Livre e do TSHdeve ser sempre solicitada.
• Aproximadamente 10% dos pacientes com nódulos solitários apresentam TSH suprimido, isto é,
valor abaixo do limite inferior de normalidade e nódulo hipercaptante à cintilografia da tireoide.
• Se o nível do TSH estiver elevado, a dosagem dos Anti-TPOdeve ser solicitada para confirmar a
tireoidite autoimune.
• Tireoglobulina sérica pode estar elevada, principalmente em pacientes que apresentam aumento
do volume glandular, porém ela não é recomendada para a definição da natureza benigna ou
maligna dos nódulos tireoidiano
• Tireoglobulina sérica pode estar elevada, principalmente em pacientes que apresentam aumento
do volume glandular, porém ela não é recomendada para a definição da natureza benigna ou
maligna dos nódulos tireoidiano
• Se um nódulo tireoidiano é
achado
• USG indicado
• As seguintes características ultrassonográficas
são sugestivas de benignidade
• nódulo anecoico (correspondente a cisto
simples);
• nódulo isoecoico (ecogenicidade semelhante ao
do parênquima tireoidiano normal, isto é, com
quantidade normal de células e de coloide);
• nódulo hiperecoico (ecogenicidade maior do
que o parênquima normal, representando
maior quantidade de coloide em relação às
células foliculares, geralmente presente no
bócio coloide);
• presença de halo hipoecoico periférico;
• nódulo misto (semelhante a esponja).
Achados Ultrassonográficos
• hipoecogenicidade,
• conteúdo sólido
• e halo espesso ou ausente são importantes na
investigação de malignidade do nódulo.
• Estas características apresentam alta
sensibilidade (>90%), porém, baixa
especificidade, resultando em acurácia em torno
de 35%.
• Portanto, na ausência destas características, há
grande chance do nódulo ser benigno, possuindo
maior valor como critério de exclusão.
• irregularidade da margem e a presença de
microcalcificações são muito sugestivas de
malignidade
• O câncer de tireoide possui mais
frequentemente predomínio de
vascularização central e elevado
índice de resistência, enquanto
nódulos benignos possuem mais
frequentemente vascularização
periférica e baixos índices de
resistência.
• Por meio da ultrassonografia, é
possível verificar a localização, o
volume, a ecogenicidade, os
contornos, a presença ou a
ausência de coleções líquidas ou
de microcalcificações do nódulo
e classificá-lo em categorias que
possibilitem estimar seu risco de
malignidade
• Atualmente a PAAF segue a classificação de
Bethesda:
• Bethesda I: material insuficiente.
• Bethesda II: benigno.
• Bethesda III: atipia de significado indeterminado
(pode ser benigno ou maligno, em geral risco de
malignidade de até 15%).
• Bethesda IV: suspeito para neoplasia folicular
(pode ser benigno ou maligno, em geral risco de
malignidade de até 30%).
• Bethesda V: suspeito para carcinoma (chance de
ser realmente maligno excede 90%).
• Bethesda VI: compatível com carcinoma (chance
de ser realmente maligno praticamente 100%).
Cintilografia
Terapêutica
• A maioria dos nódulos é benigna
• Estiver causando sinais compressivos ( disfagia ou disfonia)
• Estética
• ESVAZIAMENTO DO CISTO
• INJEÇÃO DE ALCOOL ABSOLUTO
• Cirurgia
• UM NÓDULO MALIGNO NUNCA
SE TRANSFORMA EM CÂNCER!
Ablação
Cirurgia
Indicações
• Características ultrassonográficas são suspeitas de malignidade e a
citologia for inconclusiva, suspeita ou maligna
• nódulos bilaterais volumosos,
• história de irradiação cervical,
• nódulo maior que 4cm ou menor ou igual a 4cm no maior diâmetro com
alta suspeita clínica ou ultrassonográfica de câncer.
• A tireoidectomia parcial é reservada para doença nodular unilateral,
nódulo menor que 4cm no maior diâmetro, com citologia indeterminada
e baixa suspeita clínica e ultrassonográfica de malignidade.
Complicações
• Hemorragia – É rara, podendo ocorrer nas primeiras horas ou dias após a cirurgia, e nos casos de maior volume, indica-se
reintervenção cirúrgica, podendo ser necessária reposição de líquidos ou sangue e outros hemoderivados para seu controle. A
morte por hemorragia é uma complicação extremamente rara.
• Dificuldade Respiratória – Pode ocorrer no pós-operatório imediato, decorrente da paralisia do nervo laríngeo recorrente que,
mesmo quando cuidadosamente manipulado, pode apresentar disfunções temporárias ou definitivas e em casos graves, pode
exigir a realização de traqueostomia de emergência (abertura de um orifício na traqueia para colocação de uma cânula).
• Alterações Hormonais – Podem ocorrer no pós­operatório, na dependência da possibilidade de preservação e da vitalidade do
tecido produtor do hormônio (tireóide ou paratireóide).
• Tais consequências podem ser simples ou graves, de fácil, moderada ou difícil compensação com medicamentos. Na
tireoidectomia total será necessária a tomada de medicação hormonal continuamente e indefinidamente.
• Pode ser necessária medicação para reposição de cálcio, uma vez que, em alguns pacientes, pode haver uma queda do cálcio no
sangue devido a alterações nas glândulas paratireoides, por mais criteriosa que seja a cirurgia.
• Paresias, Paralisias, Alterações da Voz, da Fala ou Deglutição – Podem ocorrer devido a alterações nos nervos tais como o
laríngeo superior ou recorrente, mesmo quando cuidadosamente manipulados podem apresentar disfunções temporárias ou
definitivas.
• Quelóides – São processos cicatriciais intrínsecos do paciente que deixam uma cicatriz grosseira similar há um cordão fibroso.
Costumam ocorrer mais frequentemente em pacientes da raça
Mensagem pra casa....
• A história natural dos nódulos benignos e malignos da tireoide deve ser
bem conhecida, e todos os recursos diagnósticos e terapêuticos devem
ser utilizados criteriosamente.
• É necessário que o clínico e o cirurgião utilizem todo o seu
conhecimento, toda a experiência e o bom senso para manter uma boa
qualidade de vida do paciente