25/05/2022

Bisfosfonatos
em
odontologia

Bisfosfonatos - BFs
Classe de medicamentos que diminuem a
reabsorção óssea pelos osteoclastos,
propiciando um tecido ósseo de alta
densidade.

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Células do
tecido
ósseo

Qual a indicação do uso

dos bisfosfonatos?

Tratamento de doenças que afetam o metabolismo

ósseo em associação com excessiva reabsorção

- osteoporose pós-menopausa
- doença de Paget

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Qual a indicação do uso

dos bisfosfonatos?

Tratamento de hipercalcemia maligna ou

metástases ósseas osteolíticas

- câncer de mama,
- câncer de pulmão,
- câncer de próstata.

Mecanismo de ação dos bisfosfonatos

Reduz o tempo de vida útil e a função

dos osteoclastos, interferindo no
processo de remodelação óssea
Inibem mediadores da inflamação,
influenciando no processo de reparo de
lesões ósseas

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Tecido ósseo adulto

Cálcio

Cristais de hidroxiapatita

Fosfato

Apoio mecânico
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Bisfosfonatos

Cristais de hidroxiapatita ANOS

AFINIDADE
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Efeitos adversos dos bisfosfonatos

• Não são metabolizados.

• Afetam o processo de remodelação
óssea por muitos anos, mesmo após
a interrupção do tratamento.

Osteonecrose dos
maxilares induzida
por bisfosfonatos

Osteonecrose induzida pelos BFs

• Hipóteses:
- Antiangiogênese,
- Toxicidade à mucosa local,
- Fatores genéticos,
- Supressão da remodelação óssea mediada pelos osteoclastos.

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potência do bisfosfonato metabolismo

remodelação
uso dos BFs
óssea

Etiopatogenia Osteonecrose
dos maxilares

Infecção trauma local

má
vascularização
duração do tratamento sanguínea

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Osteonecrose dos maxilares induzida por

bisfosfonatos
Pacientes submetidos a cirurgias
bucais apresentam risco

vezes maior para adquirir o problema,

sendo que a mandíbula é mais afetada
do que a maxila.

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CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS

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CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS

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CARACTERÍSTICAS RADIOGRÁFICAS

Espessamento
da lâmina
dura

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Brozoski et al.
Rev Bras Reumatol 2012;52(2):260-270

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Outros agentes antirreabsortivos

Denosumab

Inibidores da catepsina K

• “osteonecrose dos maxilares induzida por agentes antirreabsortivos”

(antiresorptive agent- -induced ONJ ‒ ARONJ).

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1. O risco de um paciente que não tem câncer desenvolver

ARONJ parece ser muito baixo, com uma prevalência
estimada em 0,1% numa grande amostra de indivíduos.
2. A ARONJ pode ocorrer de forma espontânea, mas pode
estar associada a condições médicas ou odontológicas
específicas (qualquer intervenção que aumente o risco de
traumatismo ósseo). Mais comumente, porém, se manifesta
após extrações dentárias.
3. Idade > 65 anos, doença periodontal, uso de próteses
dentárias, tabagismo, diabetes e uso prolongado de BFs (> 2
anos) estão relacionados com a incidência de ARONJ. O uso
crônico de corticosteroides parece não ser um fator de risco
consistente.

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4. O médico que prescreve ou está pretendendo prescrever

um agente antirreabsortivo deve informar o dentista que
trata deste paciente.
5. O cirurgião-dentista deve investigar a história médica do
paciente com relação a osteoporose, osteopenia e o uso de
agentes antirreabsortivos.
6. Embora nem o médico nem o dentista possam eliminar a
possibilidade de desenvolvimento da ARONJ, as consultas
odontológicas regulares e a manutenção de uma ótima
higiene bucal são condições essenciais para diminuir o risco
da doença

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O teste do CTx Existe uma relação exponencial direta entre o tempo de uso
(telopeptídeo dos BFs e o tamanho da exposição óssea.
carboxiterminal do Pacientes com valores de CTx inferiores a 150 pg/mL - entrar
colágeno tipo I, em contato com o médico , considerar a possibilidade de
ou ICTP) sérico, suspensão da droga por um período de 4–6 meses.
marcador de Após esse período, o teste deve ser repetido.
reabsorção óssea
que avalia a
eliminação de Se o valor ainda estiver abaixo de 150 pg/mL
fragmentos específicos Estender o tempo de suspensão da droga por um período de
produzidos pela 6–9 meses.
hidrólise de colágeno Quando os valores do CTx não forem superiores a 150 pg/mL e
tipo I, pode ser utilizado a suspensão da droga não for possível, as orientações para o
como parâmetro para paciente quanto ao risco de desenvolvimento de ONMB devem
avaliar o risco de ser reforçadas.
desenvolvimento de Buscar uma forma de tratamento não invasiva deve ser sempre
ONMB. recomendado.

Brozoski et al. Rev Bras Reumatol 2012;52(2):260-270

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Recomendações gerais para o tratamento odontológico de

pacientes que farão ou já fazem uso de agentes
antirreabsortivos.
• Discutir os riscos e benefícios do tratamento dentário de forma clara
e objetiva.
• Explicar ao paciente os riscos de desenvolver ARONJ, qual o
significado clínico da doença, suas consequências e formas de
tratamento.
• Propor tratamentos alternativos que não envolvam procedimentos
cirúrgicos com traumatismo do tecido ósseo

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• Informar que o risco de ocorrer a doença é baixo, mas não pode ser
eliminado, e que atualmente não há nenhum exame ou técnica
diagnóstica validada que possa predizer quais pacientes são de menor
ou maior risco para a ARONJ.

A interrupção do tratamento com os BFs

pode não eliminar o risco de
desenvolver a osteonecrose dos
maxilares.

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Interromper o uso dos BFs pode causar um impacto

negativo no tratamento da perda de massa óssea,
seja pela osteoporose ou pelas neoplasias.

Os problemas dentários devem ser bastante

significativos para que se pense em
descontinuar a medicação antirreabsortiva.

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Pacientes com doenças dentárias ou periodontais ativas devem ser

tratados.

Cáries,
Terapias mais
Abscessos periapicais Não tratados
complexas
Doença periodontal

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RECOMENDAÇÕES DE TRATAMENTO PARA

CONDIÇÕES ESPECÍFICAS

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Doenças periodontais

Pacientes sob terapia com

agentes antirreabsortivos e
portadores de doenças
periodontais crônicas devem
ser tratados de forma
conservadora.

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Doenças periodontais

Descontaminar sítios infectados, por meio de instrumentação

mecânica.
Reavaliar periodicamente o paciente.

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Doenças periodontais

Exodontias - maior fator de

risco para a ARONJ

Doença periodontal crônica

impedir progressão

extrações dentárias
imprescindíveis.

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Doenças periodontais
Pacientes fazendo uso de
BFs e que não apresentam
doença periodontal devem
receber tratamento
preventivo e orientações
sobre os cuidados
domiciliares de higiene
bucal

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Tratamento endodôntico
Em pacientes com maior risco de desenvolver ARONJ, nos casos em
que o dente pode ser salvo, o tratamento endodôntico é preferível à
exodontia.

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Tratamento endodôntico
Os profissionais devem
empregar técnicas
endodônticas de rotina,
devendo-se evitar a
manipulação além do
ápice.

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Tratamento endodôntico

As recomendações para os
procedimentos cirúrgicos
endodônticos são idênticas às de
qualquer outra cirurgia bucal.

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Tratamento ortodôntico
Tratamento se baseia no equilíbrio entre a função dos osteoclastos e
osteoblastos.

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Tratamento ortodôntico
Relatos de casos
mostraram a inibição
dos movimentos
dentários em
pacientes tratados
com tais
medicamentos.

Pacientes devem ser

informados sobre essa
possível complicação.

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Tratamento ortodôntico
Os ortodontistas devem
entender as alterações na
fisiologia óssea causadas
pela terapia
antirreabsortiva.
A duração do tratamento
ortodôntico pode ser
longa e previsível, o
movimento uniforme dos
dentes pode ser
comprometido com o uso
dos BFs.

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Cirurgia bucal e maxilofacial

• A intervenção cirúrgica deve ser a

última alternativa.
• Informar aos pacientes que fazem
uso dos BFs, e que irão se
submeter a procedimentos
cirúrgicos bucais, de que existe o
risco de desenvolver ARONJ.
• Interação entre médico e dentista.

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Cirurgia bucal e maxilofacial

• Quando as cirurgias forem necessárias,

o dentista deve considerar uma técnica
conservadora com fechamento da
ferida como primeira intenção.

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Cirurgia bucal e maxilofacial

• A colocação de membranas semipermeáveis sobre a ferida cirúrgica
pode ser apropriada caso a sutura básica não seja possível.

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Cirurgia bucal e maxilofacial

• Realizar a profilaxia antibiótica

sistêmica.

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Fatores relacionados à
incidência de ARONJ
1. Duração da
terapia com BFs,

Pacientes em uso de 2. Uso pela via

BFs intravenosos, intravenosa
por mais de três anos
3. Cirurgia
dentoalveolar

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Implantes dentários

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Como predizer o grau de risco para a ARONJ?

• Detectores do risco de ARONJ - estabelecer plano de tratamento.

• Dosagem dos marcadores biológicos que evidenciam a remodelação

óssea.

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CTX-plasmático
• Produto da degradação do colágeno tipo I, principal componente da matriz
óssea orgânica.
• É um marcador bioquímico de remodelação óssea, sendo empregado para:
- Estimar o nível da atividade metabólica do tecido ósseo em pacientes com
osteopenia ou osteoporose.
- Avaliar o nível da atividade metabólica do osso mandibular
- Predizer o risco de desenvolver ARONJ.
• Dessa forma, poderia contribuir para que médicos e dentistas decidam
quanto ao melhor momento para intervir cirurgicamente junto ao tecido
ósseo

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CTX-plasmático
• Marx e colaboradores
propuseram três
graus de risco para a
osteonecrose dos
maxilares após
cirurgias bucais, em
função dos níveis
plasmáticos de CTX,
com o paciente em
jejum.
• Terapia com os BFs
suspensa por 4-6
semanas até atingir
esse limiar.
ANDRADE, E. D. Terapêutica Medicamentosa em Odontologia

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CTX-plasmático
• Lazarovici e colaboradores avaliaram o CTX - plasmático, o nível de PTH e a
dosagem sérica de fosfatase alcalina em 78 pacientes usuários de BFs e
submetidos a cirurgia dentoalveolar.
- Os autores verificaram que valores de CTX < 150 pg/mL estavam
significativamente associados a ARONJ e que o nível de fosfatase alcalina
foi menor nos pacientes que desenvolveram ARONJ. Já o nível de PTH foi
similar entre os pacientes que desenvolveram ou não ARONJ.
Conclusão:
- a dosagem de CTX deve ser realizada nos pacientes usuários de BFs
candidatos a cirurgia oral
- o nível de fosfatase alcalina pode ter benefício adicional.

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Como tratar a ARONJ?

• Suspensão da terapia antirreabsortiva - não deve ser baseada na
presença da ARONJ, mas sim na doença e no estado atual do
paciente.

• A suspensão da terapia pode ter consequências sérias:

- desenvolvimento de metástases ósseas
- progressão de lesões osteolíticas
- recorrência da dor.

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Como tratar a ARONJ?

• Protocolos de tratamento:
- medidas de higiene bucal,
- uso de antissépticos na forma de bochechos,
- antibioticoterapia sistêmica,
- debridamento local superficial,
- ressecção óssea,
- oxigenoterapia hiperbárica
- debridamento local associado com plasma rico em plaquetas ou
com retalho cirúrgico para fechamento da ferida em camadas.

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Como tratar a ARONJ?

• O objetivo do tratamento de pacientes com a doença ativa
preservação da qualidade de vida

- controle da dor,
- cuidados com a infecção
- prevenção do aparecimento de novas áreas de necrose
- prevenção de fraturas patológicas.

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