- Aspectos gerais da doença e diagnóstico

- Patogenia
-Procedimento clínico: fototerapia, biomodulação.
A osteonecrose é uma infecção bucal decorrente de efeito colateral de
medicamentos antirreabsortivos e antiangiogênicas indicadas por diversas
doenças sistêmicas como osteoporose, metástases ósseas de neoplasias
espacialmente do câncer de próstata e mama.
Em estágios mais avançados se mostra com a exposição de tecido ósseo na
cavidade bucal. V.O- Via oral
E.V- endovenoso
Associação entre as alterações induzidas por medicamentos no metabolismo
Presença de exposição óssea na região maxilomandibular ósseo, diminuição da aposição, necessidade do aumento do turnover para reparo
Duração maior do que 8 semanas ósseo, infecção e hipovascularização. O tecido ósseo que já está desequilibrado
Ausência de malignidade ou histórico de radiação na região da cabeça e em seu metabolismo ao sofrer algum trauma como trauma de prótese, cirurgia
pescoço não responde bem ao seu processo de reparo ficando mais vulnerável a infecção.
 Histórico de uso de fármacos antirreabsortivos ou antiangiogênicos -Bifosfonatos: inibição da função osteoclástica e subsequente supressão do
remodelamento ósseo. Podem ficar impregnados ao osso por anos.
-Antirreabsortivos ósseos: denosumabe (inibição a ação da RANKL - Supressão
1- Bifosfonatos: alendronatos, risendronato,ibandronato, pamidronato e
da formação de osteoclastos)
zolendronato.
-Agentes antiangiogênicos: bevacizumab inibição da angiogênese (inibição do
Indicação: osteoporose e doenças osseometabólicas e controle de metástase óssea
VEGF) e inibição da função de macrófagos.
no câncer de mama e próstata
Infecção pode ser fator de início do desenvolvimento da Osteo necrose –
2- Antirreabsortivos: denosumab
Actinomyces.
3- Agentes antiangiogênicos: Bevacizumab and sunitnib
As defesas locais estão comprometidas e um funeral insuficiente ou uma
capacidade funcional reduzida de macrófagos localmente pode permitir que
micro-organismos patógenos atinjam o tecido ósseo.
Com baixo metabolismo causado pelos medicamentos os patógenos colonizam a
região e a infecção se desenvolve.
O risco de ONJ é aumentado pelas exodontias, doença periodontal,
traumatismos locais e por próteses totais e parciais mal adaptadas
menos maleável e atrofiando a medula óssea.
Osteólise-reabsorção do osso pelos osteoclastos
Espessamento da lamina dura: alvéolos recém extraídos
 Deposição óssea subperiosteal
 Falha na remodelação (pós cirurgias de alvéolos ou lojas ósseas), meses sem
reposição óssea do alvéolo.
 Sequestro ósseo: ausência de tecido ósseo.
 Osteonecrose

AAAOMS (Associação americana de cirurgia oral e maxilo facial)

Pacientes em risco ou após tratamento oral ou endovenoso com bifosfonatos
 Via de administração, potência e duração da terapia com BP
nitrogenados e sem evidência de osso necrótico.
Anemia
0 - Achados clínicos e sintomas inespecíficos (dor óssea pode ou não, mobilidade Diabetes
dentária inespecífica, edema em mucosa, eritema ou ulceração) mas sem Uso crônico de corticosteroides, quimioterapia
evidência de necrose óssea
 Terapia com Metotrexato- tratamento de artrite reumatóide
1 - Exposição e necrose óssea ou fistulas em pacientes assintomáticos
2- Exposição e necrose óssea ou fistulas associadas a Infecção (dor e eritema na Tabagismo
área de exposição óssea) Obesidade
3 -Pacientes nos estágios 2 e 1 com lesões que se estendem além do osso alveolar  Artrite reumatoide
com fratura patológica, fistula extraoral, comunicação buco sinusal ou buco nasal  Etilismo crônico
apresentando osteólise que se estenda para a borda inferior da mandíbula ou  Deficiências nutricionais
para o assoalho do seio maxilar. Uyanne et al 2014
– não há imagem
patognomônica, mas pode se observar:
 Osteoesclerose – é o aumento anormal da densidade ósseo, devido à
substituição de osso trabecular (saudável) por osso compacto, mais pesado,
  Antissépticos bucais soluções salinas, clorexidina, Peróxidos)
: Antibióticos locais sistêmicos ou ambos
Cobertura muco periosteal delgada que separa o osso dos patógenos da mucosa
oral.  Antifúngicos
Em outros ossos há a proteção de tecidos moles (periósteo mais espesso, Cirúrgico: Estágio 2 e 3
musculatura) incluindo a barreira da pele.  Desbridamento, remoção de sequestros, drenagem sinusal estágio 3
As lesões bucais acontecem com maior frequência nas regiões onde existem (antrostomias)
proeminências ósseas onde ocorre maior atrito.  Exodontias com remoção do osso necrótico
Cortical lingual da mandíbula  Remoção dos implantes com osso necrótico
Região de tuberosidade da maxila  Ressecção óssea
CTX sérico (telopeptídeo carboxiterminal do colágeno tipo I)  Fechamento cirúrgico de feridas (rotação de retalhos
Exame de risco para osteonecrose.  Cirurgias reconstrutivas e enxertos
Pode determinar o nível de "turnover" ósseo como um marcador da atividade  Cirurgias laser-assistidas (laser de diodo de alta potência Er:YAG)
biológica de osteoclastos. Muito usado para o acompanhamento dessas doenças:
 Cirurgias assistidas por fluorescência (Velscope) confocal
Osteoporose Artrite reumatoide Mieloma múltiplo Câncer de mama Cirrose
Tratamentos adjuvante não-cirúrgicos
hepática
 Oxigenação hiperbárica
ALTO RISCO - 100 pg/mL
 Ozônio terapia (óleo e água ozonizada)
 RISCO MODERADO 100 - 150 pg/mL
Irrigação com solução antisséptica 3x por dia 5 dias
MINIMO RISCO 150 pg/mL
 Uso pentoxifilina e tocofenol (vitamina E) para induzir a angiogênese
Recomendação: suspender por 4 a 6 meses o BF aguardar CTX com índices
maiores que 150 pg/ml para realizar cirurgias odontológicas
Controvérsias: Terapia fotodinâmica (aPDT)
CTXs exibe uma grande variabilidade de resultados entre pacientes saudáveis e Fotobiomodulação por laser vermelho
aqueles que apresentam doenças ósseas. Tratamento e prevenção de lesões

Conservador: Estágio 1
-alívio da dor
-ação anti-inflamatória (Er-Yag, ND-Yag, Nd:YAP)
- aPDT Terapia fotodinâmica antimicrobiana (laser ArGaAl-660nm, 100mW
1’30” – indicada como terapia pré cirúrgica Protocolo:
Solução fotossensibilizadora- azul de metileno 5 min irradiação laser ArGaAl
libera espécimes reativas de oxigênio com efeito antimicrobiano e efeito de
reparo da ferida.
Irradiação Peri operatória do laser intra lesão com os mesmos parâmetros
durante a cirurgia imediatamente após a remoção do osso necrótico aPDT
irradiação reaplicação até a cicatrização (semanal)
Antibióticos (Amoxicilina 500mg 8/8 horas) é administrado pré e pós-operatório
por 7 dias dependendo das condições do paciente.
Após as sessões e cirurgia alguns pacientes ainda relatam dor e retardo no reparo
ósseo. Aplicando a terapia de Fotobiomodulação para aliviar os sintomas e
favorecer reparo
- é aplicado laser infravermelho de 808nm com potencial de atuar em tecidos
profundos. A irradiação atua na enzima Citocromo C oxidase
Atuando na
ATP- divisão celular e síntese de proteína
ROS – modulação de fatores pro-inflamatórios e estímulo de fatores de
crescimento
NO- Angiogênese
 Plasma rico em plaquetas
 Paratormônio e teriparatide
 Proteína óssea morfogenética (BMP)
CASOS CLÍNICOS
Estágio 1 – paciente que usava alendronato crônico 10 anos
Realizou exodontia 6 meses antes da consulta, apareceu fístula. Imagem
radiográfica sequestro ósseo
Foi feita cirurgia incisão divulsão abertura e exposição do osso necrótico remoção
do osso necrótico irrigação com soro fisiológico. Preenchimento do local de
defeito ósseo com laser.
Estágio 2- Paciente Fem,69 anos uso de alendronato e metotrexate, cardíaca e
com artrite reimatose.
Tratamento:
Terapia Fotodinâmica: aPDT ArGaAI - 660nm, 100mW 1'30 1x/semana - 4
semanas – melhora espontânea do osso
Amoxicilina 500mg 8/8 horas
Sequestrectomia em junho 2016
PBMT-Fotobiomodulação ArGaAL 880nm 100mW 3) por ponto até o reparo
clínico (1 x por semana) para acelerar reparo e angiogênese
Último controle: maio- 2017 2 anos
Sem queixas. Sem lesões
Estágio 3 - Paciente Masc 70 anos com implantes a 5 anos, em tratamento
com alendronato há mais de 10 anos para com osteoporose.
Incisão, desbridamento, irrigação com solução fotossensibilizadora e irradiação
com laser – Bio modulação.
 Assistência multiprofissional
Implementar avaliações e tratamento odontológico periódicas antes o
tratamento com antirreabsortivos
 O planejamento do tratamento para pacientes que DA serão candidatos ao
uso dos medicamentos devem incluir exame clínico e radiográfico da cavidade
bucal.
 Identificar focos presentes ou potenciais de infecção para prevenir futuras
complicações.
AAOMS 2014 recomendações
 Evitar se possível as exodontias e/ou tratamentos invasivos
Postergar a terapia antirreabsortiva se possível até que a saúde bucal seja
otimizada
 Identificar focos presentes ou potenciais de infecção para prevenir futuras
complicações
Assistência multiprofissional deve envolver o tratamento dos pacientes que
fazem uso de medicamentos antirreabsortivos ou antiangiogênicos
 Profilaxia bucal, controle de cáries e periodonto e odontologia restauradora
são importantes e devem ser mantidos cuidados indefinidamente
Estratégias na prevenção a osteonecrose: mesmas indicações para pacientes que
vão ser submetidos a radioterapia de cabeça e pescoço:
 Motivação para higiene bucal
 Uso de Fluoretos ( aplicação tópica ou Enxaguatório)
Uso de Antissépticos (Solução de Clorexidina 0.12%)
 Controle de gengivites e doenças periodontais .
Embora não existam evidências que a interrupção dos bifosfonatos altere os
índices de risco das ONJ:
 Nos pacientes (<2 de uso de BF ou em uso de denosumabe) as exodontias
pode ser executadas
Naqueles que fazem uso de BF > 2 anos após a última dose suspender o uso
pode 2 meses antes de qualquer procedimento invasivo
Proposta de protocolo de “prevenção” – FOUSP
1- Imediatamente após a extração ou cirurgia após curetado e limpo se
irriga superfície com azul de metileno por 5 min e aplicado o laser de
Diodo 690 nm 9J no interior do alvéolo e nas laterais palatina e
vestibular com 27j total.
Repetidos semanalmente até a completa reparação.
Pacientes que são considerados de risco podem ser submetidos ao protocolo
de prevenção. A maioria dos pacientes que estavam já fazendo o uso dos
medicamentos estavam precisando de extração óssea e aplicado protocolo
preventivo e sem lesão pós cirúrgicas.
Quando paciente apresentava queixa, dor etc. se fazia o protocolo de
Fotobiomodulação.
Pacientes que recebem bifosfonatos endovenoso para tratamento oncológico
tem risco elevado para ONJ assim evitar exodontias se possível.
Postergar a terapia antirreabsortiva até que a saúde bucal esteja otimizada.
Se realizar a cirurgia antes da terapia medicamentosa antirreabsortiva:
Dentes sem possibilidade de tratamento conservador e naqueles com
prognóstico pobre devem ser extraídos.
Se as condições sistêmicas permitirem a medicação antirreabsortiva ou
antiangiogênicas deve ser postergada (10 a 14 dias) até que o alvéolo pós-
exodontia esteja recoberto por mucosa ou até que exista reparo ósseo
adequado.
Profilaxia bucal, controle de cáries e periodonto e odontologia restauradora
são importantes e devem ser mantidos cuidados indefinidamente.
...
 Preservar a qualidade de vida- manter bochechos antissépticos, higiene
oral, orientação na escovação.
 Medicação antibiótica e controle da dor.
 Orientar e reforçar padrões de higiene bucal
 Controle da dor – Fotobiomodulação e analgésicos.
Controle de infecção secundária – terapia fotodinâmica e antibióticos
 Prevenir a expansão da lesão
Aplicar o protocolo de tratamento (aPDT + FBM) o mais cedo possível
para evitar progressão no estadiamento da lesão.