OSTEOMIELITE

É definida como uma inflamação da medula óssea com tendência a progredir, acomete o osso cortical e, muitas
vezes, o periósteo. A incidência da osteomielite é muito mais alta na mandíbula em razão da densa e pouco
vascularizada cortical óssea e do principal suprimento sanguíneo vindo do feixe neurovascular alveolar inferior.
A redução das defesas locais e sistêmicas do hospedeiro pode contribuir significativamente para o aparecimento
e o curso clínico da doença: diabetes, estados autoimunes, doenças malignas, desnutrição e HIV.

Medicações relacionadas com a osteomielite:

 Esteroides
 Agentes quimioterápicos
 Bifosfonatos

Condições locais que afetam o suprimento sanguíneo predispondo a osteomielite:

 Radioterapia
 Osteopetrose
 Doenças ósseas

Patogênese
O processo é iniciado por uma inoculação bacteriana dentro do osso, podendo acontecer devido extrações
dentárias, tratamento endodôntico ou fraturas maxilares/mandibulares. Com a inflamação, há hiperemia e aumento do
fluxo sanguíneo para a área afetada, uma quantidade adicional de leucócitos é recrutada para essa área a fim de
combater a infecção. Existe formação de pus quando houver uma quantidade muito grande de bactérias e restos
celulares que não conseguem ser eliminados pelo mecanismo de defesa natural do corpo. Uma vez que o pus tenha
perfurado a cortical óssea e chegado embaixo do periósteo, o fornecimento sanguíneo periosteal está comprometido e
isso agrava ainda mais a condição local.

Microbiologia
As principais espécies patogênicas são os estreptocos e as bactérias anaeróbias. O clínico deve começar o
tratamento antibiótico empírico com base nos patógenos mais prováveis, o que pode incluir a penicilina e o
Metronidazol como medicamento dualterápico, ou clindamicina como tratamento único. A terapia antimicrobiana
definitiva deve se fundamentar nos resultados finais da cultura e do teste de sensibilidade antibiótica para ótimo
resultado do tratamento.

Classificação
A osteomielite é dividida em forma aguda ou crônica com base na presença da doença por 1 mês:
 Osteomielite aguda:
o Foco contínuo
o Progressiva
o Hematogênica
 Osteomielite crônica:
o Multifocal recorrente
o Osteomielite de Garré (com Periostite) – Clássica aparência de casca de cebola
o Supurativa ou não supurativa
o Esclerosante
Apresentação clínica
Sintomas clássicos: Dor, inchaço e eritema dos tecidos sobrejacentes, adenopatia, febre, parestesia do nervo
alveolar inferior, trismo, mal-estar e fístula. Aparência clássica: Osso com roído ou sequestro ósseo.
Exames de imagens: Radiogradias panorâmicas, tomografias de face, ressonância magnética.

Tratamento
Intervenção medicamentosa (antibioticoterapia) e cirúrgica. O tratamento clássico é a sequestrectomia e a
saucerização. Os propósitos são debridar o sequestro ósseo necrótico pouco vascularizado na área infectada e melhorar
o fluxo sanguíneo. A sequestrectomia abrange remoção dos pedaços de osso infectados e avasculares, geralmente a
tábua cortical da área infectada. A sauderização implica remoção do osso cortical adjacente e abertura da ferida para
possibilitar uma cicatrização por segunda intenção depois que o osso infectado tiver sido removido. Geralmente, é
preciso a remoção de dentes adjacentes à área com osteomielite. Ao fazer essa remoção com osso, o clínico deve ter
consciência de que esse procedimento cirúrgico pode enfraquecer o osso da mandíbula e o tornar suscetível a uma
fratura patológica.
A oxigenoterapia hiperbárica (OHB) também foi defendida para o tratamento da osteomielite refratária. Esse
método de tratamento funciona aumentando o nível de oxigenação tecidual que deverá ajudar a combater qualquer
bactéria anaeróbica presente nesses ferimentos.

OSTEORRADIONECROSE

Representa uma ferida crônica não cicatrizada, que é isquêmica, hipocelular e hipovascular. Os efeitos da
radiação duram a vida toda e não diminuem com o passar do tempo.
Quase sempre é causada por traumatismo na área irradiada, normalmente por extração dentária, mas também
pode ocorrer espontaneamente. O quadro clínico é mais visto com dor e exposição óssea na região maxilofacial. Mais
comum em mandíbula. Uma dosagem de radiação acima de 5000 a 6000 rads é considerada capaz de tornar a
mandíbula suscetível à osteorradionecrose.
Radiograficamente, a imagem da panorâmica ou da tomografia computadorizada lembra a osteomielite
convencional com áreas de osteólise e sequestro ósseo. Muitas vezes, há aparência de roído de traça.
O tratamento é direcionado à remoção do tecido necrótico e a possibilitar que o próprio corpo cicatrize o local.
A terapia atual é pra aumento da resposta da cicatrização tecidual com OHB, que consiste em 100% de oxigênio
pressurizado e os tecidos tratados têm elevados níveis de oxigênio, o que tem um efeito negativo sobre as bactérias e
efeito positivo para a angiogênese.
A OHB consiste em mergulhos ou sessões de tratamento por 90 min, com base em pressão atmosférica de 2,4.
De 20 a 30 mergulhos são realizados antes de qualquer intervenção cirúrgica. A área de osteorradionecrose é então
debridada e seguida de dez tratamentos de oxigenoterapia adicionais.

OSTEONECROSE DOS MAXILARES ASSOCIADA AO USO DE BIFOSFONATOS

Os bifosfonatos eram usados para tratamento das sequelas ósseas das doenças malignas, esses pacientes
comumente tinham crescimento de lesões destrutivas nos ossos que causavam dois grandes problemas. A
hipercalcemia das malignidades é vista quando o osso é destruído pelas lesões ósseas. Os ossos enfraquecidos são
também suscetíveis à fratura patológica. Os bifosfonatos agiam diminuindo a reabsorção óssea. No entanto, começaram
a existir complicações com os pacientes que usavam os bifosfonatos depois de procedimentos aparentemente
rotineiros, como extrações e colocação de implantes.
Para estabelecer um diagnóstico de osteonecrose dos maxilares associada ao uso de bifosfonatos, os pacientes
precisam ter exposição do osso mandibular por pelo menos, 8 semanas, histórico prévio ou atual de tratamento com
bifosfonatos e não ter sido submetido à radioterapia nos maxilares.

Bifosfonatos:
1. Etidronato
2. Tiludronato
3. Pamidronato
4. Ácido Zoledrônico
5. Aledronato
6. Risedronato
7. Ibandronato

Estes medicamentos inibem a atividade dos osteoclastos impedindo a quebra do osso e também afetam a atividade
osteoblástica, que, por sua vez, secundariamente afeta a atividade osteoclástica. O efeito combinado dos bifosfonatos
altera significativamente o processo de normal de deposição e reabsorção óssea.

Terapia com Bifosfonatos

O início da terapia deve ser adiado até que a saúde oral/dentária esteja firmada. Os dentes sem condições de
ser restaurados e aqueles com prognóstico ruim devem ser extraídos e se recomenda esperar 14 a 21 dias para
possibilitar a cicatrização adequada antes de se começar o tratamento com bifosfonato. As restaurações, a raspagem e
a profilaxia são bem mais concluídas antes do início do tratamento com a medicação. Os pacientes devem ser educados
sobre a importância de boa higiene oral e dentária durante a terapia com o bifosfonato, da mesma maneira como são
dadas as instruções aos pacientes submetidos à radioterapia dos maxilares.
Pacientes que recebam bifosfonatos intravenosos
A terapia endodôntica é preferível à extração dentária e também se deve evitar a colocação de implantes
dentários. A incidência do desenvolvimento da osteonecrose dos maxilares associada ao uso de bifosfonatos em
pacientes que recebem o medicamento intravenoso é maior que naqueles que o recebem por via oral.

Pacientes que recebem bifosfonatos por via oral

O risco da osteonecrose dos maxilares associada ao uso de bifosfonatos parece estar relacionado com 3 ou mais
anos de duração da terapia. Fatores de riscos associados são as condições que podem adversamente afetar a
cicatrização, como tratamento com esteroides, diabetes e outras medicações e condições de saúde que tornariam o
paciente imunocomprometido.
Para os pacientes que tomaram os bifosfonatos por via oral por menos de 3 anos, mas têm fatores de risco
clínico, deve-se considerar suspensão da terapia por, pelo menos, 3 meses antes da cirurgia dentoalveolar. Isso
necessitará de comunicação entre o dentista e o médico, para julgarem se a condição sistêmica torna possível a
intervenção. Tal conduta também deve ser adotada nos casos em que o paciente faz o uso há mais de 3 anos mesmo
não apresentando fatores de risco.
A doença pode ocorrer após uma cirurgia dentoalveolar, irritação por próteses ou espontaneamente. O
sintomas em geral apresentados são osso necrótico exposto, com ou sem dor.
As estratégias de tratamento baseiam-se nos estágios da doença:
 Estágio 0: Pacientes sem evidência clínica de necrose óssea, mas com achados clínicos e radiográficos não
específicos, tais como dor e alterações no padrão do trabeculado ósseo dos maxilares. TRATAMENTO:
Recomenda-se acompanhamento clínico com tratamento conservador. Os clínicos devem oferecer tratamento
sintomático, com controle da dor e controle de qualquer condição tratável como as cáries e doenças
periodontais.
 Estágio 1: Os pacientes têm osso necrótico exposto, assintomáticos e sem sinais de infecção. TRATAMENTO:
Indicam-se os enxaguatórios os enxaguatórios bucais antimicrobianos, como a clorexidina a 0,12%, bem como,
monitoramento das condições orais e manutenção da higiene. O tratamento cirúrgico geralmente não é
recomendado. As arestas ósseas afiadas que estão irritando o tecido mole precisam ser alisadas.
 Estágio 2: Os pacientes têm osso necrótico exposto, apresentam sintomatologia dolorosa e infecção.
TRATAMENTO: São recomendados enxaguatórios orais antimicrobianos em conjunto com a terapia
antimicrobiana. A cultura e o teste de sensibilidade antibiótica do osso infectado podem ser considerados mais
apropriados que a terapia antimicrobiana direta.
 Estágio 3: Os pacientes têm osso necrótico exposto, apresentam sintomatologia dolorosa e infecção em um ou
mais dos seguintes sinais:
o Extensão do osso necrótico exposto além do osso alveolar
o Fratura patológica
o Fístula extraoral
o Comunicação oroantral ou oronasal
o Extensão da osteólise para a borda inferior da mandíbula ou para o assoalho de seio maxilar
TRATAMENTO: O debridamento cirúrgico, incluindo a ressecção, é usado em conjunto com o tratamento
antibiótico. A ressecção costuma ser reservada para as formas extensas, para a apresentação tardia da doença e
para as fraturas patológicas.

Os segmentos móveis de sequestro ósseo devem ser removidos indiferentemente ao estágio da doença. Deve-
se tomar cuidado para não expor osso acometido, a fim de evitar expandir o processo da doença. Os dentes
sintomáticos em área de osso necrótico devem ser extraídos.
 IMPLANTES

Biologia peri-implante
 A profundidade de colocação do implante sugerida abaixo da margem livre dos tecidos moles é de
aproximadamente 3 a 4 mm (distância entre a plataforma do implante e a borda livre da margem gengival), uma
distância que fornece espaço para a amplitude biológica, emergência adequada da restauração e estética, e
também deve permitir a remodelação dos tecidos moles e do osso, que ocorre entre 6 meses e 1 ano.
 Gengivas delgadas e cheias de reentrâncias recuam de maneira mais extensa do que a espessa e sem
reentrâncias.
 A distância sugerida entre a lateral do implante e o dente adjacente deve ser cerca de 2 mm, para evitar que a
perda óssea horizontal afete o dente adjacente. Já a distância crítica entre as superfícies dos implantes
aproximou-se de cerca de 3 mm antes do processo mutuamente destrutivo de reabsorção óssea lateral com
aceleração dos processos um dos outros.

Fatores ligados ao paciente

 Um volume suficiente de tecido queratinizado e fixo é necessário para manter corretamente a higiene ao redor
de um implante, assim como em torno de um dente natural.
 A distância entre o osso alveolar residual e a área de contato da restauração pode ser avaliada com um
radiografia periapical. A probabilidade de ser ter um papila é:
Distância do osso até a área de contato (mm) Probabilidade de criar papila
4 100%
5 100%
6 56%
7 27%
 Fatores que podem interferir na taxa de sucesso dos implantes dentários: tabagismo, doença periodontal,
bruxismo (osseointegração a longo prazo), radiação na cabeça e pescoço acima de 50 Gy (contraindicado a
colocação de implantes), contraindicações relativas (diabetes, doenças do tecido conjuntivo, doenças
autoimunes e HIV).

Proporção coroa-implante
 Idealmente, uma proporção coroa-implante de 1:1 ou menos é desejada (coroa ≤ implante).
 Se a restauração participa na guia anterior, deve ser imobilizada a outros implantes, se for da oclusão posterior,
deve ser protegida pelos dentes caninos naturais, para limitar as cargas laterais nas excursões mandibulares.

Oclusão
 Evitar forças com componentes laterais sempre que possível.
 Uma restauração implantossuportada, em oposição a uma prótese total deve ser restaurada com oclusão
bilateral balanceada.
 O contato oclusal do implante deve dar-se sobre a plataforma do implante e ser um pouco menos intenso do
que o dos dentes naturais, além disso, os contatos oclusais devem ser colocados de preferência sobre a
plataforma do implante, para minimizar a possibilidade de afrouxamento do parafuso.

Restaurações de Arcada Completa

 Implantes de comprimento razoável (> 10mm) devem ser considerados, especialmente na região posterior de
maxila, porque foi demonstrado que implantes mais curtos para esse osso relativamente mole parecem ter um
mau desempenho a longo prazo.
 Publicações adicionais têm explorado a utilidade do uso de quatro implantes colocados anteriormente aos seios
maxilares, incorporando uma inclinação para os implantes posteriores, o que aumenta, assim, a distribuição
anteroposterior.

Componentes do implante
 Pilares: Extensões transmucosas para a fixação de próteses. Podem ser usados para fornecer uma conexão
restauradora acima dos tecidos moles e prever a amplitude biológica, bem como para fixação de conexões
retidas por parafusos ou cimentadas, e ser feitos de metal ou cerâmica. Em geral, quando os tecidos moles são
inferiores a 2 mm de espessura na zona estética, o uso de pilares cerâmicos é indicado.
Complicações
 Complicações dos tecidos moles: Principalmente em áreas que a quantidade de tecido mole queratinizado é
mínima. As profundidades dos tecidos moles ao redor de implantes que excedam 5 a 6 mm podem apresentar
problemas com a manutenção a longo prazo, o que é possivelmente verdadeiro para áreas enxertadas ou com
tecidos moles ou em retalhos osseomiocutâneos em que a derme seja muito espessa.
 Perda óssea radiográfica: A perda óssea não deve exceder 1,5 mm nos primeiros 12 a 18 meses, caso seja
superior a esse valor, expõe uma parcela significativa da superfície do implante, o que dificulta os
procedimentos de higiene.
 Afrouxamento do parafuso: Repetidas recorrências de afrouxamento dos parafusos devem trazer à mente a
presença de sobrecarga oclusal, com contato excessivo em excursões laterais.
 Fratura do pilar: Ocorrência relativamente incomum, a fratura do pilar pode ser problemática, sobretudo para
restaurações cimentadas.
 Fratura do implante: Incomuns, este tipo de fratura parece estar associada a implantes de titânio
comercialmente puros de 3,75 mm de diâmetro.

Manutenção
Os pacientes devem ser acompanhados de modo regular e frequente no primeiro ano após a colocação do
implante. Os fatores a serem avaliados incluem perda óssea, mobilidade e dor. O exame clínico deve incluir a percussão
leve e a avaliação delicada dos tecidos moles. A avaliação radiográfica inclui radiografias periapicais e panorâmicas.

 A maxila apresenta predominantemente osso com espaços medulares amplos e com pouca espessura cortical,
classificados como osso tipos III e IV, o que indica a necessidade de se realizar implantes que apresentem
superfície porosa.
 Na mandíbula há predominância de osso com espaços medulares pequenos e com espessa cortical (tipos I e II),
havendo em certas áreas maior corticalização e muito pouco tecido ósseo medular.
 FIXAÇÃO RÍGIDA versus NÃO RÍGIDA

 Fixação interna rígida: Qualquer forma de fixação aplicada diretamente aos ossos que seja resistente o bastante
para prevenir movimentação fragmentar ao longo da fratura na utilização ativa da estrutura esqueletal. É
necessário um procedimento operatório. Exs.: Parafusos lag screw (dois), placa de reconstrução (uso de pelo
menos três parafusos em cada lado da fratura), placa de compressão. A prevenção de mobilidade
interfragmentar por fixação rígida é um tipo peculiar de cicatrização óssea, na qual não se forma calo, pois os
ossos, em vez, cicatrizarão em um processo de remodelação harvesiana. Histologicamente, os osteoclastos
cruzam a linha de fratura e são seguidos por vasos sanguíneos e osteoblastos. Esse tipo de cicatrização óssea é
denominado união óssea primária ou direta e requer imobilização absoluta entre os fragmentos ósseos, ou seja,
fixação rígida e distância mínima entre eles.
 Fixação interna não rígida: Qualquer forma de fixação óssea que não seja forte (rígida) o bastante para evitar a
movimentação interfragmentar ao longo da fratura, com uso ativo da estrutura esqueletal, é considerada não
rígida. Formação de osso lamelar.

A diferença básica entre as fixações rígida e não rígida é centrada na mobilidade intrafragmentar. Se existe
mobilidade dos fragmentos ósseos durante o uso ativo da estrutura esqueletal, após a colocação dos dispositivos de
fixação interna, a fixação é considerada não rígida.

 Fixação funcionalmente estável: É uma forma de fixação não rígida forte o bastante para possibilitar o uso ativo
do esqueleto durante a fase curativa, mas não o suficiente para evitar a mobilidade interfragmentária. Ex.:
Miniplaca única (ângulo e corpo mandibular).

A imobilização absoluta dos fragmentos é desnecessária para uma recuperação satisfatória!

- Nas fraturas de Le Fort I quatro placas laminadas (sistemas de 1,3 ou 1,5 mm) oferecem uma fixação funcionalmente
estável na maioria das circunstâncias. Todavia, quando existe um grande movimento da maxila como em um avanço
maxilar ou procedimento de reposicionamento inferior, são necessárias placas de osso mais grossas e fortes (2 mm).

- Fixação tipo load-sharing: Carga compartilhada, dividem as cargas com o osso em cada lado da fratura. As técnicas de
lag screw também são consideradas de load-sharing, quando o osso comprimido divide a carga com outros parafusos.
- Fixação tipo load-bearing: Carga suportada, um dispositivo resistente e rígido o suficiente para suportar toda a carga
aplicada a mandíbula durante as atividades funcionais. Fixação tipo briding pois atravessa áreas cominutivas ou de
perda óssea ligando os fragmentos. Geralmente sistema 2,3 mm, 2,4 mm ou 2,7 mm.

- As fraturas de ângulo submetidas à maioria das situações funcionais tendem a “abrir” na borda superior, como
também, existe um pequena tendência das fraturas isoladas de ângulo para o deslocamento lateral ou medial durante a
função. A técnica de Champy com miniplaca funciona extremamente bem para esse tipo de fratura e consiste em uma
miniplaca de 2 mm aplicada com parafusos monocorticais ao longo da borda superior. A borda superior é
consequentemente chamada de zona de tração (separação), enquanto a borda inferior está sob força compressiva
durante a função, zona de compressão.

- Para fraturas isoladas de corpo pode ser usada uma placa relativamente pequena, com um miniplaca de 2 mm ou
mesmo um único parafuso tipo lag screw combinado com uma barra sólida, a fim de evitar o deslocamento mediolateral
que acompanha a movimentação por torque quando submetido à função.

- A mandíbula anterior é submetida a forças de torção e cisalhamento durante atividades funcionais. Essa é a razão pela
qual a maioria dos cirurgiões defende a aplicação de dois pontos de fixação na sínfise: duas placas ósseas, dois lag
screws ou, possivelmente, uma placa ou lag screw combinado com uma barra.

- Sistema com Travamento Parafuso-Placa: Torna-se desnecessário o contato íntimo entre a placa e o osso subjacente
em todas as áreas. À medida que os parafusos são apertados, eles se travam à placa e estabilizam os segmentos sem
que seja necessária a compressão do osso contra a placa. Os parafusos são dificilmente afrouxados do osso, com isso há
uma menor incidência de complicações inflamatórias provocadas pelo afrouxamento do dispositivo. Sabe-se que o
dispositivo frouxo propaga uma reposta inflamatória e promove uma infecção. Ainda a quantidade de estabilidade
fornecida é maior do que quando são usados parafusos sem travamento.
- Parafuso tipo Lag Screw: Consiste no emprego de parafusos para compressão dos fragmentos ósseos sem a utilização
de placas. Para aplicá-la, duas corticais ósseas saudáveis são necessárias, já que está técnica divide as cargas com o osso.
Caracteriza-se como uma fixação rígida absoluta, promovendo a compressão dos fragmentos ósseos. Deve-se sempre
posicionar o lag screw em direção perpendicular à linha de fratura, para se prevenir a sobreposição e o deslocamento
durante o aperto dos parafusos.

Nas fraturas mandibulares múltiplas em um lado realização a fixação de forma rígida e do outro poder ser com
a não rígida. Dentro deste contexto, o padrão de fratura que tem a maior tendência de alargamento é a fratura de
sínfise combinada com fraturas de processo condilar, especialmente quando os dois côndilos estão fraturados. Nesses
casos, a musculatura presa a superfície lingual da mandíbula puxa a mesma posteriormente e, como não há suporte
posterior via ATM, os fragmentos alterais mandibulares abrem como um livro. Uma placa óssea fina, com uma uma
miniplaca de 2 mm, ou até duas miniplacas de 2 mm podem não oferecer resistência suficiente à tendência de
alargamento. Alternativas: Uma placa de reconstrução aplicada pela sínfise, 2 lag screws, 2 placas ósseas de 2 mmm
(uma maior inferiormente e outra menor mais superiormente).
 PRINCÍPIOS DOS TRATAMENTOS DAS INFECÇÕES MAXILOFACIAIS

Os oito passos do tratamento das infecções odontogênica são:

1. Determinar a gravidade da infecção 5. Oferecer suporte clínico
2. Avaliar as defesas do hospedeiro 6. Escolher e prescrever a terapia antibiótica
3. Decidir os cuidados 7. Administrar corretamente o antibiótico
4. Intervir cirurgicamente 8. Avaliar frequentemente o paciente

1 - Determinar a gravidade da infecção

Um histórico cuidadoso e um breve, porém completo, exame físico devem possibilitar ao cirurgião determinar a
localização anatômica, o nível de progressão e o potencial de comprometimento das vias respiratórias por determinada
infecção.
 Localização anatômica: Os espaços bucal, infraorbital vestibular e subperiosteal podem ser considerados de
baixa gravidade porque as infecções nestes locais não ameaçam as vias respiratórias ou estruturas vitais. Os de
gravidade moderada são aqueles que podem atrapalhar o acesso às vias respiratórias devido ao edema ou
trismo, sendo o espaço mastigatório – submassetérico, pterigomandibular, temporal superficial e profundo; e o
perimandibular (submandibular, submentual, sublingual). Os de alta gravidade são aqueles cujo inchaço pode
diretamente obstruir ou desviar as vias respiratórias ou ameaçar as estruturas vitais, são o faríngeo lateral e o
retrofarígeo, o espaço perigoso e o mediastino.
 Nível de progressão: Durante os 3 primeiros dias, o inchaço é mole, ligeiramente macio e de consistência
pastosa. Entre o segundo e o quinto dia, o inchaço se torna duro, vermelho e bem macio com limites difusos.
Entre o quinto e o sétimo dia, o centro da celulite começa a amolecer e o abscesso subjacente debilita a pele ou
mucosa, deixando-a compressível e brilhante. O estágio final da infecção odontogênica é a resolução, que
geralmente ocorre após a drenagem espontânea ou cirúrgica de uma cavidade abscedada.
 Comprometimento das vias respiratórias: Em mãos experientes, deve-se tentar uma intubação endotraqueal,
mas uma abordagem cirúrgica direta por cricotireoidostomia ou traqueostomia presumivelmente será mais
bem-sucedida. Em tais circunstâncias extremas, a presença da infecção recobrindo a traqueia é menos
importante que a ausência de ventilação, portanto, a infecção na região de acesso cirúrgico das vias
respiratórias não é contra indicação à traqueostomia ou cricotireoidostomia de emergência. Trismo é um sinal
assustador no paciente com suspeita de infecção odontogênica, a abetura máxima interincisal diminui para 20
mm ou menos em um paciente com dor aguda, devendo-se considerar uma infecção do espaço mastigatório até
que se prove ao contrário.

2 - Avaliar as defesas do hospedeiro

 Comprometimento do sistema imune: Dentre os fatores associados ao comprometimento do sistema imune
estão diabetes, terapia com esteroides, transplantes de órgãos, malignidades, quimioterapia, doença renal
crônica, desnutrição, alcoolismo e estágio final da AIDS.
 Reserva sistêmica: A resposta do hospedeiro à infecção grave pode ter um peso fisiológico danoso para o corpo.
A febre pode aumentar a perda de fluidos e o desgaste calórico. Febre prolongada pode causar desidratação,
diminuindo as reservas cardiovasculares, e esgotar o estoque de glicogênio, deslocando o metabolismo do
corpo para um estado catabólico.

3 - Decidir os cuidados
Indicações para à admissão hospitalar:
 Temperatura > 38,3°
 Desidratação
 Ameaça as vias respiratórias ou a estruturas vitais
 Infecção com gravidade moderada à alta nos espaços anatômicos
 Necessidade de anestesia geral
 Necessidade de internação para o controle de doença sistêmica
Uma infecção odontogênica que envolva o espaço mastigatório, os espaços perimandibulares ou os espaços
profundos do pescoço é indicação à admissão hospitalar.

4 - Tratar cirurgicamente
 Preservação das vias respiratórias: A estabilização imediata das vias respiratórias e a intervenção cirúrgica
agressiva e precoce são as intervenções mais importantes para tratamento das infecções odontogênicas graves.
Quando ir para o centro cirúrgico?
 Para estabelecer a preservação das vias respiratórias
  De moderada a alta gravidade anatômica
 Envolvimento de vários espaços
 Progressão rápida da infecção
 Necessidade de anestesia geral
Descompressão com agulha: É uma técnica cirúrgica pouco usada que pode ajudar a proteger as vias respiratórias
durante a intubação ou na traqueostomia, consiste na aspiração com uma agulha de grosso calibre de um abscesso dos
espaços pterigomandibular, faríngeo lateral, submandibular ou sublingual, para descomprimir os tecidos circundantes.
Essa manobra diminui o risco de ruptura do abscesso pela tensão dos tecidos da orofaringe distendidos durante a
instrumentação das vias respiratórias, bem como, redireciona a drenagem purulenta para a cavidade oral ou para a pele
de onde é facilmente removido e serve como amostra para cultura e teste de sensibilidade.
 Drenagem cirúrgica: Por meio de pontos de referência anatômicos apropriados deve-se usar incisões pequenas
e dissecção romba sem a exposição direta e visualização do espaço anatômico infectado inteiro. Para que o
cirurgião não danifique uma estrutura vital com a ponta de uma pinça hemostática durante a dissecção romba,
é importante inserir o instrumento fechado, abri-lo quando tiver penetrado até o fundo do local que se deseja
atingir e, então, retirar o instrumento aberto. Os drenos devem ser retirados quando cessar a drenagem,
gradualmente ou de uma só vez. O pus geralmente para de fluir dos abscessos drenados cirurgicamente no
período entre 24 e 72 h, mas este processo pode ser ligeiramente mais longo quando apenas celulite for
encontrada.
 Momento para incisão e drenagem: A incisão e a drenagem imediata interrompem a disseminação da infecção
para os espaços anatômicos mais profundos e mais críticos, mesmo quando no estágio de celulite.
 Cultura e teste de sensibilidade: Utilizadas em infecção mais graves e persistentes, o ideal é que a cultura deve
ser obtida por aspiração do ponto de sua máxima inflamação, onde seja mais provável o encontro do abscesso.

5 - Oferecer suporte clínico

Compõe-se de hidratação, nutrição e controle da febre. A manutenção ou o restabelecimento do equilíbrio
eletrolítico e o controle das doenças sistêmicas podem também ser parte crucial do suporte clínico necessário a alguns
casos. Um paciente de 70kg com febre de 39° necessitará de fluido diário de aproximadamente 3100 ml. Isso se traduz
na infusão intravenosa de cerca de 130 ml/h, supondo-se que não haja ingestão oral e não haja nenhuma outra perda
extraordinária de fluido.

6 - Escolher e prescrever terapia antibiótica

Antibióticos empíricos de escolha para as infecções odontogênicas:
Gravidade da Infecção Antibiótico de escolha
1. Amoxicilina
2. Clindamicina
Pacientes ambulatoriais 3. Azitromicina
Alérgicos à penicilina: Clindamicina, Azitromicina e
Moxifloxacino
1. Ampicilina + Sulbactam (Unasyn)
2. Clindamicina
3. Ampicilina + Metronidazol
Pacientes hospitalizados
Alérgicos à penicilina: Clindamicina, Ceftriaxona,
Moxifloxacino (Eikenella corrodens), Vancomicina +
Metronidazol ± Moxifloxacino

7 - Administrar corretamente o antibiótico

A Concentração Inibitória Mínima (CIM) é a concentração necessária de um antibiótico para matar determinada
porcentagem de variedade de uma espécie bacteriana em particular.
Levar em consideração a ação, a concentração sérica, meia-vida, custo do antibiótico.

8 - Avaliar frequentemente o paciente

Infecções ambulatoriais tratados por extração dentária, incisão intraoral e drenagem, o mais apropriado é
marcar uma consulta de acompanhamento para depois de 2 dias, pelas seguintes razões:
1. Em geral, a drenagem cessou e o dreno pode estar fora do local
2. Normalmente há visível melhora ou deterioração com sinais e sintomas, o que possibilita decidir o que deve ser
feito a seguir
Nas condutas hospitalares, recomenda-se avaliação clínica diária e cuidados com a ferida. Por volta do 2º ou 3º
dia pós-operatório, os sinais clínicos de melhora já devem estar aparentes.
 ESPAÇOS FASCIAIS DA CABEÇA E DO PESCOÇO

 ESPAÇOS SUPRA-HIÓIDEOS
a) Espaço vestibular da maxila: localiza-se medialmente à mucosa gengival e à inserção do músculo bucinador,
lateralmente ao processo alveolar da maxila, através do qual se comunica com os dentes molares e seus
respectivos periodontos.
b) Espaço vestibular da mandíbula: Possui as mesmas relações que o espaço da maxila, porém localiza-se na
mandíbula.
c) Espaço do corpo da mandíbula: Contém o corpo da mandíbula, circundado pelo periósteo. Comunica-se com os
seguintes espaços – Vestibular da mandíbula, bucal, submentual, submandibular e sublingual.
d) Espaço canino: Está localizado profundamente aos músculos que levantam o lábio superior e o ângulo da boca.
Seu assoalho é a fossa canina. Comunica-se com o espaço bucal. Causas prováveis de infecção: Caninos e
incisivos superiores.
e) Espaço bucal: Contém o corpo adiposo da bochecha (bola de bichat). Localiza-se entre os músculos bucinados e
masseter. Está parcialmente recoberto pelos músculos platisma e risório. Comnunica-se com os espaços canino,
pterigomandibular e do corpo da mandíbula. Causas prováveis de infecção: Pré-molares e molares superiores e
pré-molares inferiores.
f) Espaço parotídeo: Contém a glândula de mesmo nome. Não apresenta comunicação com os espaços vizinhos,
circunscrevendo as infecções da parótida.
g) Espaço submentual: Está contido no trígono submentual (espaço entre o osso hióide, o ventre anterior do
músculo digástrico e mandíbula), inferiormente ao músculo milo-hióideo. Comunica-se com os espaços
submandibular, sublingual e do corpo da mandíbula. Causas prováveis de infecção: Anteriores inferiores e
fratura de sínfise.
h) Espaço sublingual: limitado superiormente pela mucosa oral, inferiormente pelo músculo milo-hióideo,
lateralmente pela mandíbula, medialmente pela língua e posteriormente pelo corpo do osso hióide. Comunica-
se com os espaços do corpo da mandíbula, submandibular e submentual. Causas prováveis de infecção: Pré-
molares e molares inferiores, traumatismo direto.
i) Espaço mastigador: Contém a mandíbula e os músculos da mastigação. Está compreendido entre as fáscias
temporal e massetérica lateralmente e a fáscia pterigoidea medialmente. É dividido em:
 Espaço temporal: Superficial - Compreendido entre o músculo temporal e sua fáscia. A fáscia temporal
estende-se da linha temporal superior ao arco zigomático, formando uma delaminação ao inserir-se
nele. Profundo – Extensão do espaço infratemporal. Delimitado pelo músculo temporal, pela base do
crânio, pelo osso temporal e abaixo pelo espaço infratemporal. Causas prováveis de infecção: Molares
superiores e inferiores (superficial).
 Espaço infratemporal: Região da fossa infratemporal, posterior ao túber da maxila, estendendo-se entre
a lâmina lateral do processo pterigóide e o ramo da mandíbula. Causas prováveis de infecção: Molares
superiores.
 Espaço pterigomandibular: Constitui parte do espaço infratemporal. Está compreendido entre o
músculo pterigóideo medial e lateral e face medial do ramo da mandíbula. Este espaço é mais perigoso
que o massetérico porque deste ponto ele se difundo para região cervical. Causas prováveis de infecção:
Terceiros molares inferiores e fratura de ângulo da mandíbula.
 Espaço massetérico: Pequeno espaço triangular localizado entre o músculo masseter e a face lateral do
ramo da mandíbula. Causas prováveis de infecção: Terceiros molares inferiores e fratura de ângulo da
mandíbula.
Todos os espaços que constituem o espaço mastigador comunicam-se direta ou indiretamente entre si e com os
espaços submandibular e laterofaríngeo:
j) Espaço perifaríngeo: Esse espaço é subdividido em três:
 Retrofaríngeo: Localizado posteriormente à faringe, entre as lâminas pré-vertebral (parte alar) e pré-
traqueal da fáscia cervical. Comunica-se com o espaço laterofaríngeo.
 Laterofaríngeo ou Faríngeo lateral: Localizado lateralmente à faringe e medialmente aos músculos
pterigoideos e à glândula parótida. Comunica-se com o espaço infratemporal, bucal, submandibular e
retrofaríngeo. Compartimento anterior/Aponeurose de Zuckerkandl e Testut/Compartimento posterior
(artéria carótida, veia jugular interna e nervo vago). Causas prováveis de infecção: Terceiro molar
inferior, infecção amigdaliana nos espaços circunvizinhos.
 Espaço submandibular: limitado superiormente melo músculo milo-hióideo, inferiormente pelos ventres
anterior e posterior do músculo digástrico, medialmente pelo músculo milo-hióideo e estiloglosso,
 lateralmente pela pele, aponeurose superficial e músculo cutâneo do pescoço. Causas prováveis de
infecção: Molares inferiores.

 ESPAÇOS INFRA-HIÓIDEOS
a) Espaço pré-visceral (pré-traqueal): Compreendido entre os músculos infra-hióides e os tubos viscerais
respiratórios do pescoço (laringe e traquéia). Comunica-se com o espaço laterofaríngeo.
b) Espaço retrovisceral (retrofaríngeo e retroesofágico): Contínuo ao espaço retrofaríngeo da cabeça e termina
onde a lâmina pré-vertebral (parte alar) une-se à lâmina pré-traqueal.
c) Espaço perigoso (“danger space”): Localizado entre a fáscia cervical alar e pré-vertebral, desde a base do crânio
até o final da coluna vertebral. Pode ser alcançado por processos provenientes do espaço retrofaríngeo.

***Espaço Pré-Vertebral: É o espaço compreendido entre a camada pré-vertebral da fáscia cervical profunda e a coluna
vertebral. Estende-se da base do crânio ao cóccix e pode ser acometido por processos provenientes dos espaços retro-
faríngeo e perigoso ou de processos osteomielíticos das vértebras.