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Dr.

Eduardo Esber

1a. edição
2018
Infecções Orais - Dr. Eduardo Esber
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INTRODUÇÃO
Inicio e finalizo essa obra com a frase: "O que acontece na boca não fica somente na
boca". Um ambiente com mais de vinte bilhões de microorganismos, contendo mais de
800 espécies distintas (Siqueira e Rôças – 2005), não pode ser desconsiderado. Na
prática hospitalar, percebo profissionais com excelente conhecimento das
repercussões sistêmicas de processos infecciosos orais enquanto também percebo
que existe uma grande parte que não consegue compreender como microorganismos
relacionados com a boca conseguem facilmente se disseminar e influenciar outras
partes do organismo do paciente, por quem são responsáveis. E ficam a insistir com
extensas antibioticoterapias enquanto poderiam, de forma extremamente simples,
contornar o problema infeccioso desse paciente, facilitando sua recuperação, reduzindo
o tempo de internação e despesas hospitalares.

Essa é uma obra extremamente simples, focada no contexto hospitalar, escrita de


forma resumida e direta, que tem o único intuito de brevemente apresentar para os
profissionais da saúde algumas das complicações infecciosas orais e mostrar como
abordá-las num paciente internado. A vida começa pela boca, mas também pode
terminar por ela. Não deixemos que o fim seja dessa forma.

O autor.

CONTEÚDO
É grande a variedade de patologias orais existentes, sendo que muitas delas também
são manifestações de doenças sistêmicas. No aspecto infeccioso, o que deve ser
considerado é que absolutamente todas as infecções orais causam repercussão
sistêmica, em maior ou menor grau, a depender da competência imunológica do
paciente. Gostaríamos que fosse diferente, mas o sangue que irriga as estruturas
bucais é o mesmo que circula no restante do organismo e os microorganismos
presentes na boca dispõem de maneiras inteligentes para facilmente ganhar a corrente
sanguínea, disseminando-se. Vejamos no sumário abaixo quais são essas maneiras a
serem preliminarmente consideradas num paciente hospitalar. Na sequência,
abordaremos resumidamente cada uma delas.

1. Abscesso odontogênico
2. Infecção periodontal
3. Pericoronarite
4. Soluções de continuidade
5. Translocações bacterianas
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ABSCESSO ODONTOGÊNICO
Todo dente possui por dentro um espaço oco, dentro do qual se situa a Polpa Dentária,
um conglomerado de nervos e vasos sanguíneos com interligação sistêmica, os quais
entram e saem desse espaço através do Forame Apical, situado no ápice de cada raiz
dentária.

Condutos radiculares contendo a Polpa Dentária.


Perceba o Forame Apical.

Também chamado de Abscesso Periapical ou Abscesso Dentoalveolar, é uma infecção


que se desenvolve no periápice dentário, geralmente causada por um processo carioso
que se expandiu e atingiu a Polpa Dentária, necrosando-a. A forma assintomática é a
que merece especial atenção, pois age em silêncio clínico, com potencial para causar
bacteremias de repercussão sistêmica, as quais não obrigatoriamente provocam uma
leucocitose a ser considerada, porém influenciam o funcionamento de sistemas vitais.

Evolução da cárie e formação de um abscesso.


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A cárie é um processo infeccioso proliferativo. Ao progredir sobre a estrutura dentária,
acaba por atingir a polpa, contaminando-a, causando necrose e gangrena. Restos de
tecido pulpar necrosado e bactérias presentes dentro do conduto radicular passam pelo
Forame Apical e servem para sustentar e estimular a infecção que se desenvolve ao
redor do ápice do dente, o Abscesso Periapical. Devido à vascularização presente no
periápice, os microorganismos do abscesso, mesmo quando há um caminho de
drenagem, podem se disseminar pela circulação sanguínea causando sintomatologia
de gravidade a depender do estado imunológico do paciente que, estando
imunodeprimido, pode vir a desenvolver quadros sépticos.

Agentes antimicrobianos agem sobre o abscesso periapical de forma paliativa,


controlando os microorganismos circulantes, porém devido à ausência de
vascularização, não têm acesso ao interior do conduto radicular, fonte primária da
distribuição bacteriana e manutenção do abscesso.

PROGRESSÃO
Sem cronificação, ocorre disseminação através das regiões de menor resistência.
Através dos espaços medulares, a secreção purulenta pode se afastar de sua área
original causando uma Osteomielite. Difundindo-se através dos planos fasciais dos
tecidos moles sobrejacentes teremos o aparecimento de uma Celulite. Também pode
haver uma canalização através da pele sobrejacente e drenagem por uma fístula
cutânea ou ainda uma drenagem oral ou intracanal radicular. Enfim, se um caminho
crônico de drenagem for mantido, o abscesso torna-se assintomático. Estando
estabilizado, pode ainda evoluir para um Granuloma Periapical (caminho bidirecional) e
este evoluir para um Cisto Periapical, ambos com a possibilidade de desencadearem
recidivas, os chamados Abscessos Fênix.

Devido a sua extrema gravidade, duas formas de Celulite ocasionadas pela


complicação de abscessos odontogênicos merecem ser mencionadas: Angina de
Ludwig e a Trombose Séptica do Seio Cavernoso.
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Angina de Ludwig
É uma Celulite agressiva de rápida disseminação. Pode se estender para o espaço
faringeano lateral (obstrução respiratória) e depois para o espaço retrofaringeano,
podendo ganhar o mediastino, com graves consequências. Entre suas causas
podemos citar infecções de Molares inferiores, abscessos periamigdalianos ou
parafaringeanos, lacerações orais, fraturas de Mandíbula e sialoadenites
submandibulares.

Tratamento:

1. Manutenção das vias aéreas

2. Incisão e drenagem

3. Antibioticoterapia (fazer cultura)

4. Eliminação do foco infeccioso original


(remoção do dente infectado)

Trombose Séptica do Seio Cavernoso


Origina-se de uma infecção dentária na Maxila. Ocasiona aumento edemaciado
periorbitário, envolvendo pálpebras e conjuntiva. Outros sinais são proptoses
(frequentes), equimoses e ptose palpebral. Com a progressão desenvolvem-se sinais
de envolvimento do SNC. O envolvimento meníngeo é indicado por meningite,
taquicardia, taquipnéia, respiração irregular, torpor profundo com ou sem delírio. É uma
situação emergencial que requer uma abordagem imediata e precisa.

Tratamento:

1. Drenagem cirúrgica

2. Antibioticoterapia plena

3. Remoção do dente infectado

4. Corticóide (se insuficiência hipofisária)

5. Anticoagulante (para prevenir trombose


e embolia séptica, mas pode promover
lesões hemorrágicas na órbita e cérebro).
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Imagem radiográfica de 1MID com coroa destruída, mortificação pulpar e


Abscessos Periapicais associados nas raízes mesial e distal (área radiolúcida).
Repare impactação do Terceiro Molar e sua proximidade com o Canal Mandibular.

Raízes residuais em hemiparte esquerda de Maxila. Polpas mortificadas sugerindo


Abscessos Periapicais associados, com repercussões sistêmicas.

CONDUTA
Para casos de abscessos odontogênicos, a conduta é a eliminação da causa. Para
pacientes ambulatoriais, indica-se o tratamento endodôntico e a posterior restauração
do elemento dentário acometido. Para pacientes internados em ambiente hospitalar,
especialmente críticos, considerando que a terapia antibiótica não tem ação no interior
do conduto radicular, fonte primária da distribuição bacteriana, indica-se a exodontia do
elemento infectado, em Primeiro Momento Oportuno (PMO).
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INFECÇÃO PERIODONTAL
A Periodontite (infecção periodontal) é uma condição infecciosa prevalente que
acomete os tecidos que revestem e envolvem o dente, ocasionando o descolamento da
gengiva, originalmente aderida aos dentes e tecido ósseo de suporte, e promovendo a
formação das chamadas bolsas periodontais. As bolsas periodontais não são passíveis
de higienização pelos métodos convencionais (escovação dentária, fio dental e
bochechos) e tornam-se altamente contaminadas (anaeróbios estritos e microaerófilos
G-), facilmente evoluindo para condições de supuração.

Bolsa periodontal (esquerda) e gengiva saudável (direita).

Toda Periodontite inicia-se com um quadro de gengivite, que por sua vez começa por
conta de um acúmulo de um biofilme alterado sobre o tecido gengival. Com o avanço
do quadro temos o descolamento progressivo da gengiva, perda de contorno papilar e
formação de bolsas cada vez mais profundas com população microbiana específica.
Não obstante o processo infeccioso presente, pode ocorrer concomitantemente
retração gengival e perda de tecido ósseo de suporte que culmina com mobilidade
dentária acentuada e, por vezes, perda espontânea do elemento relacionado (avulsão
dentária associada a riscos de deglutição ou aspiração). No médio/longo prazo, a
principal sequela sistêmica relacionada com a Periodontite é a lesão endotelial difusa
causada pelo estímulo inflamatório persistente (vasoespasmo e trombose), o que
culmina com o comprometimento de múltiplos órgãos e sistemas.

Em evidência, áreas hiperêmicas e supuração.


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Repercussão sistêmica: bactérias da bolsa periodontal, através da produção de
colagenase, rompem a barreira epitelial gengival ganhando o conjuntivo e a circulação
sanguínea. Evidências crescentes relacionam a infecção periodontal (resposta
inflamatória sistêmica crônica e bacteremias perenes) com aumento do risco para
coronariopatias e acidentes vasculares cerebrais, além da progressão de quadros de
Diabetes mellitus e nascimentos de bebês prematuros e de baixo peso. Vários
pacientes renais crônicos apresentam Periodontite, visto que a bactéria
Porphyromonas gingivalis, nativa da bolsa periodontal, causa injúria direta ao néfron.

Periodontite generalizada com supuração evidente. Repercussão sistêmica.

Supuração com quadro agravado pela presença de portas de entrada (sangramento).

CONDUTA

Para pacientes ambulatoriais, a conduta é a intervenção de um Periodontista, o qual,


se necessário, lançará mão de uma cirurgia com retalho para acesso adequado e
realização do debridamento necessário, com ou sem manobras de regeneração óssea
guiada. Para pacientes hospitalares, especialmente os pacientes críticos, a conduta
indicada é a eliminação da causa infecciosa, com a exodontia dos dentes relacionados
com a infecção periodontal, em Primeiro Momento Oportuno (PMO). Em ambos os
casos, o fármaco antimicrobiano de escolha é o Metronidazol.
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PERICORONARITE
É um processo inflamatório/infeccioso agressivo que acomete a gengiva ao redor da
coroa de um dente parcialmente erupcionado, geralmente o Terceiro Molar Inferior.
Estando o dente parcialmente erupcionado, pode haver a formação de um capuz
gengival sobre sua coroa, sem aderência. Por baixo desse capuz passa a haver um
acúmulo de restos alimentares e bactérias, provocando a formação de um abscesso. A
sintomatologia abrange dor extrema com irradiação, gosto desagradável e dificuldade
de fechamento da boca. O paciente frequentemente apresenta linfadenopatia, febre,
leucocitose e mal estar geral.

Note 3MIE parcialmente erupcionado e a existência de capuz gengival.

CONDUTA

Num primeiro momento, a conduta indicada visa contornar a fase aguda do processo
infeccioso. Devem ser realizadas irrigações cuidadosas com soluções antissépticas na
área sob o capuz, removendo restos alimentares e diminuindo a população bacteriana
local. A antibioticoterapia é indicada nos casos de febre ou repercussões sistêmicas de
caráter infeccioso. Contornada a fase aguda, opta-se pela remoção do elemento
dentário associado ou, caso seja indicada a manutenção do dente na boca, apenas
pela remoção cirúrgica do capuz, seguida de curetagem minuciosa da região.

Antes e depois da remoção do capuz coronário.


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SOLUÇÕES DE CONTINUIDADE
Podemos definir uma ferida oral como sendo uma solução de continuidade dos tecidos,
provocada por agentes mecânicos, químicos, térmicos ou bacterianos. Se dá pelo
rompimento do epitélio de revestimento oral, expondo o tecido conjuntivo ao meio
externo. Uma vez exposto o tecido conjuntivo, bactérias nativas do biofilme e outras
presentes na cavidade oral podem ganhar a circulação sanguínea, causando
repercussões sistêmicas indesejáveis, de gravidade a depender da integridade do
sistema imunológico do paciente no momento da invasão.

Bactérias (em verde) na corrente circulatória, juntamente com glóbulos brancos e vermelhos.

Especialmente nos pacientes críticos, mesmo naqueles com certa competência


imunológica, o sistema de defesa pode falhar e os microorganismos invasores podem
passar por uma multiplicação descontrolada no sangue, podendo vir a provocar
situações infecciosas de relativa gravidade e até mesmo quadros sépticos,
comprometendo sua vida. Por essa razão, a boa prática odontológica apregoa a
execução cuidadosa dos processos de descontaminação oral com substâncias
adsorventes e não admite condições que possam proporcionar quaisquer soluções de
continuidade, abrindo portas de entrada e favorecendo a invasão bacteriana. Havendo
lise de Hemácias, a liberação de Ferro pode ainda acelerar o crescimento microbiano.

RESSECAMENTO DE MUCOSA ORAL


O ressecamento de mucosa oral pode ser causado por diversos fatores locais, entre
eles condições de hipossialia ou assialia, respiração bucal e exposição prolongada ao
meio externo sem barreira de proteção. A mucosa oral ressecada tem o seu biofilme
alterado, com o desenvolvimento de microorganismos de maior patogenicidade, os
quais podem ganhar a corrente circulatória devido ao fato do ressecamento promover o
fissuramento dessa mucosa, expondo o tecido conjuntivo ao meio externo.
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Lábios e língua (aspecto de morango) com ressecamento acentuado.


Fissuramento com abertura de Porta de Entrada em vermelhão do lábio inferior.

CONDUTA
A conduta indicada é a prevenção, com o uso de produtos umectantes especialmente
formulados para o meio oral, com algumas formulações contendo Cloro em sua
composição, servindo também como um agente antisséptico complementar. Nos casos
de fissuramento com exposição de tecido conjuntivo, pode-se também lançar mão de
cremes ou pomadas antibióticas, por vezes associadas à Orabase para fixação e
melhor permanência em contato com os tecidos intraorais acometidos.

BORDO DENTAL AFILADO


Bordos dentais afilados traumatizam a mucosa oral promovendo soluções de
continuidade. Pode haver traumatismo em mucosa da bochecha, lábios, dorso e ventre
da língua. Pacientes neurológicos têm maior propensão ao desenvolvimento desses
tipos de lesões, que podem ocorrer mesmo na ausência do afilamento dos bordos
dentários, onde não é rara a protrusão da língua e seu esmagamento quando
coexistem elementos dentários e um quadro de trismo associado.

ICSD fraturado com afilamento de esmalte V e


ICSE com incisal irregular e cortante.
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CONDUTA

A conduta indicada é o arredondamento dos bordos cortantes com a utilização de


motor em baixa rotação. Em ambiente hospitalar, não havendo a disponibilidade de
equipo odontológico, pode-se lançar mão de um motor de manicure com
funcionamento à pilha, munido de uma broca de desbaste, a qual pode minimizar o
poder de corte dos bordos afilados, arredondando-os de forma segura e satisfatória.

GENGIVITE
Dentro do contexto aqui abordado, o foco é a Gengivite relacionada ao acúmulo de
biofilme, porém os outros tipos de Gengivite têm igual importância, uma vez que o
sangramento neles presente também promove a instalação de soluções de
continuidade com abertura de portas de entrada. Sua prevalência é alta em todas as
faixas etárias e o fator etiológico tem a ver com a deficiência na higienização oral. Uma
vez que esta tenha sido restabelecida de forma adequada, o quadro sofre remissão.

Gengivite em arcada inferior com sangramento espontâneo e abertura de Porta de Entrada.

CONDUTA
Para os casos de Gengivite causados pelo acúmulo de biofilme, a conduta hospitalar é
a instituição de cuidados orais adequados, supervisionados por um profissional
odontologista. Durante a execução dos cuidados preconizados, pode ocorrer
sangramento adicional, visto que o tecido encontra-se lesionado pelo acúmulo de
biofilme, porém mesmo assim não deve haver interrupção. Bochechos com solução
aquosa de Digluconato de Clorexidina 0,12% podem também ser utilizados, com
resultados benéficos no controle do biofilme.
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TRANSLOCAÇÕES BACTERIANAS
A boca é o ambiente mais que perfeito para a proliferação bacteriana. Possui umidade
favorável, pH ideal (6,8/7,2), adequada tensão de oxigênio (12/14%), temperatura de
incubação (36/37º C), além de nutrientes e resíduos epiteliais. É um local espetacular
para o crescimento e multiplicação microbiana. E assim ocorre, pois a formação e
espessamento do biofilme, em todos os sítios da cavidade oral, é um processo
ininterrupto durante toda a vida de um indivíduo.

Biofilme oral com ampliação eletrônica.

BIOFILME ORAL
O Biofilme Oral é uma comunidade microbiológica altamente organizada, estruturada,
coordenada e funcional. É a única estrutura que permite a coexistência de organismos
aeróbios e anaeróbios estritos a uma distância de poucas centenas de micrômetros. A
infestação sistêmica geralmente ocorre através do rompimento do epitélio, promovendo
soluções de continuidade com abertura de portas de entrada.

Estima-se que a superfície da cavidade oral possua em torno de 215 cm2. Cada
centímetro quadrado possui em média uma quantidade de microorganismos que gira
em torno de 100.000.000 (cem milhões). Levando-se em conta a superfície total da
cavidade oral, teremos cerca de 21.500.000.000 microorganismos, ou seja, a absurda
quantidade de mais de vinte bilhões de indivíduos, muitos deles oportunistas. São mais
de 800 espécies distintas, com grande potencial disseminatório.

A composição bacteriana do biofilme oral não é estática e se altera com seu tempo de
permanência, variando conforme seu sítio de localização. O biofilme de pacientes
hospitalares é diferente do biofilme de pacientes domiciliares, quando nos primeiros os
microorganismos possuem maior patogenicidade.
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Biofilme de sítio gengival com ampliação eletrônica.

CONDUTA
O biofilme oral, embora seja formado de forma ininterrupta, pode ser controlado com
produtos contendo Digluconato de Clorexidina 0,12%, sendo assim reduzido para
níveis que ofereçam um risco mínimo para o paciente, especialmente para o crítico. As
instituições de saúde devem estabelecer um Protocolo de Descontaminação Oral, o
qual deve ser executado em todos os pacientes internados a cada período de oito
horas, considerando a adsorção e o efeito residual da Clorexidina na cavidade oral. É
imprescindível a utilização de um produto contendo matéria prima de procedência
confiável, de qualidade reconhecida, sabor agradável, não cariogênico, que esteja
adequadamente acondicionado, protegido da luz e com sistema dispensador que
impeça sua contaminação.

SABURRA LINGUAL
A presença de saburra lingual é associada à presença bacteriana. Quanto mais saburra
houver e quanto mais espessa for a camada existente, mais bactérias e outros
microorganismos estarão presentes, emaranhados numa massa de restos alimentares
e células mortas descamadas. Dos mais variados tipos bacterianos encontrados na
saburra lingual, foram identificados os responsáveis pela Pneumonia, Gastrite e
Endocardite.

O mecanismo de invasão das bactérias presentes na saburra se dá através das


soluções de continuidade (traumatismos, fissuramentos etc.) e também por
translocação direta, como no caso da Pneumonia Associada à Ventilação Mecânica
(PAVM), a qual tem estreita relação com a saburra lingual, sendo que um dos
mecanismos relacionados tem a ver com o aumento da contaminação da saliva ao
entrar em contato direto com o dorso de uma língua saburrosa. Podemos estimar uma
quantidade de mais de 200 milhões de microorganismos em apenas 1 mL de saliva de
um indivíduo saudável. Esta, hipercontaminada pela saburra, ao se represar sobre a
região supracuff de um paciente intubado, se não aspirada imediatamente, acaba por
atravessar a barreira física imposta e contaminar o trato respiratório inferior, causando
quadros de Pneumonia que poderiam ser evitados com um adequado sistema de
higiene/descontaminação oral.
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Observação: Durante os procedimentos intubatórios, o tubo orotraqueal acaba por


encostar sobre o dorso da língua, raspando quantidade considerável de saburra e
levando-a para o interior da traquéia, um ambiente originalmente estéril. Dessa forma,
não são raros os casos de pneumonias pós-cirúrgicas, os quais poderiam ser
facilmente evitados com a adoção de um Protocolo de cuidados orais, especialmente
antes de cirurgias eletivas.

CONDUTA
A conduta é a implementação e manutenção de um Protocolo de Descontaminação
Oral para todos os pacientes hospitalares, com supervisão de um Odontologista, dentro
do qual deve estar incluída a remoção mecânica da saburra. As equipes responsáveis
pela execução do Protocolo devem receber treinamentos periódicos, teóricos e
práticos, de modo que seja mantida uma padronização na realização dos trabalhos.

TÁRTARO DENTÁRIO
O Tártaro, ou cálculo dental, forma-se através do acúmulo de biofilme na superfície
dentária, sobre o qual se depositam íons de cálcio e outros, provenientes da saliva.
Existe uma diferença na concentração de dióxido de carbono presente no interior da
cavidade oral e na saliva recém desembocada dos ductos salivares, que ao chegar na
cavidade oral promove uma queda do pH. Normalizado o pH, os minerais dissolvidos
na saliva saem de sua forma estável precipitando-se sobre o biofilme dentário,
especialmente nas faces linguais dos elementos anteriores inferiores, vindo a formar o
Tártaro, que também possui uma porção inorgânica formada por complexos de
polissacarídeos derivados do biofilme oral.
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Tártaro dentário supragengival na face L de anteriores inferiores.

O problema relacionado ao Tártaro é que, devido às suas rugosidades, acaba por


funcionar como um sítio de proteção, acúmulo, proliferação e distribuição bacteriana,
as quais podem acessar a circulação sanguínea por meio de soluções de continuidade
dentro da cavidade oral. Outrossim, por estarem em íntimo contato com os tecidos
gengivais e por manterem um biofilme sobre sua superfície, podem precipitar quadros
de gengivite com sangramentos espontâneos, abrindo portas de entrada.

CONDUTA
Dentro dos princípios de Adequação do Meio Bucal para pacientes hospitalares, a
conduta indicada é a remoção do Tártaro supragengival por meio de procedimentos de
raspagem, sempre considerando as condições hemostáticas inerentes ao paciente.
Dessa forma, reduz-se o número de potenciais contaminantes presentes no meio oral
que podem repercutir sistemicamente de forma negativa e prejudicial ao paciente.

Raspagem deTártaro, antes e imediatamente após o procedimento.

CAVIDADE DENTÁRIA
Uma cavidade dentária geralmente é resultado de um processo carioso em evolução,
caso em que encontra-se contaminada, como também pode ser devida a outros
fatores, tais como fraturas dentárias, deslocamento de materiais restauradores pré-
existentes etc.
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Quando cariada, a cavidade dentária fornece bactérias para o meio oral que podem
causar repercussões sistêmicas ao ganharem a corrente circulatória através de uma
lesão existente. Por outro lado, os processos de descontaminação oral executados
pelas equipes assistenciais hospitalares não conseguem atingir o interior do dente
cariado, o qual permanecerá infectado e em estado ativo de fornecimento bacteriano,
podendo ainda vir a abrigar espécies transitórias presentes no biofilme ou adquiridas
durante o período de internação.

A saliva produzida, em contato com o interior de um dente cariado, terá sua população
microbiana aumentada, tanto no aspecto quantitativo como qualitativo. Se represada
sobre a região supracuff de um paciente intubado e vier a atravessá-la, teremos
incrementados sobremaneira os riscos de uma pneumonia nosocomial.

Dente cariado com cavitação. Perceba a superfície amolecida da dentina.

CONDUTA
Dentro dos princípios de Adequação do Meio Bucal para pacientes hospitalares, a
conduta indicada é, caso não esteja ocorrendo uma drenagem de abscesso periapical
via canal radicular, a restauração provisória da cavidade aberta, com materiais
restauradores específicos, de fácil remoção posterior, possibilitando no momento
imediato uma redução do fornecimento bacteriano para a cavidade oral e num
momento posterior o trabalho restaurador definitivo, a ser realizado em consultório
odontológico após a alta hospitalar.

" O que acontece na boca


não fica somente na boca. "
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ANEXO I
MICROBIOTA ORAL
A flora bucal assusta quem realmente a conhece. Sabemos que praticamente a metade
da microbiota de um organismo humano está dentro da boca. O conhecimento dessa
flora modifica o prognóstico do tratamento dos pacientes hospitalares, por exemplo, ao
sabermos que num paciente alcoólatra ou idoso existe o predomínio de bacilos G-
como, por exemplo, a Klebsiella. Esse conhecimento é importante na introdução da
antibioticoterapia para o tratamento de doenças pulmonares, onde a microaspiração
tem papel importante na patogenia. Entre as centenas de espécies de microorganismos
encontrados na cavidade oral, podemos lembrar de algumas, relacionadas abaixo,
tendo cada qual um potencial para causar problemas sistêmicos específicos.

ALGUNS MICROORGANISMOS DA BOCA


Cocos G+
Stomatococcus S. mucilaginosus Anae. Fac.
Gemella G. haemolysans, G. morbillorum Anae. Fac.
Staphylococcus S. aureus, S. epidermidis Anae. Fac.
S. salivarius, S. vestibularis,
S. anginosus, S. intermedius,
S. constellatus, S. milleri,
Streptococcus Anae. Fac.
S. sanguinis, S. gordonii,
S. oralis, S. crista, S. mutans,
S. sobrinus
P. micros, P. anaerobius,
Peptostreptococcus Anae. Est.
P. magnus
Bacilos G+
L. casei, L. gasseri, L. rhamnosus,
L. paracasei, L. acidophilus,
Lactobacillus L. oris, L. salivarius, Anae. Fac.
L. cellobiosus, L. uli,
L. buchneri
A. naeslundii gen 1 e 2,
Actinomyces A. israelii, A. gerencsiae, Anae. Fac.
A. odontolyticus, A.meyeri
Rothia R. dentocariosa Anae. Fac.
Corynebacterium C. matruchotii, C. xerosis Anae. Fac.
B. dentium, B. inopinatum,
Bifidobacterium Anae. Est.
B. denticolens
E. alactolyticum, E. brachy,
Eubacterium Anae. Est.
E. timidum
P. acnes, P. propionicum,
Propionibacterium Anae. Est.
P. avidum, P. granulosum
Cocos G-
Neisseria N. sicca, N. subflava, N. mucosa Aeróbio
Veillonella V. parvula, V. dispar, V. atypica Anae. Est.
Bacilos G-
H. parainfluenzae,
Haemophilus H. paraphrophilus, H. aphrophilus, Anae. Fac.
H. parahaemolyticus
Actinobacillus A. actinomycetemcomitans Anae. Fac.
Cardiobacterium C. hominis Anae. Fac.
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C. ochraceae, C. sputigena,
Capnocytophaga Anae. Fac.
C. gingivalis
Eikenella E. corrodens Anae. Fac.
C. rectus, C. curva,
Campylobacter C. succinogenes, C. concisus, Microaerófilo
C. sputorum, C. gracilis
Porphyromonas P. gingivalis, P. endodontalis Anae. Est.
P. intermedia, P. nigrescens,
P. denticola, P. melaninogenica,
Prevotella Anae. Est.
P. loeschei, P. oralis, P. veroralis,
P. buccalis, P. oris
B. forsythus, B. oulorum,
Bacteroides B. heparinolyticus, Anae. Est.
B. zoogleoformans
Mitsuokella M. dentalis Anae. Est.
F. nucleatum, F. periodonticum,
Fusobacterium Anae. Est.
F. alocis, F. sulci, F. necrophorum
Leptotrihia L. buccalis Anae. Est.
S. sputigena, S. flueggei, S. noxia,
Selenomonas Anae. Est.
S. infelix, S. diane
Centipeda C. periodontii Anae. Est.
T. denticola, T. vincentii,
Treponema Anae. Est.
T. pectinovorum, T. socranskii
Legenda: Anae. Fac. (Anaeróbio Facultativo); Anae. Est. (Anaeróbio Estrito).

A simples permanência de um paciente em ambiente hospitalar altera a composição de


seu biofilme oral, aumentando sua complexidade e patogenicidade. Esse mesmo
biofilme possui uma população transitória, que pode também ser permeada por
patógenos respiratórios, o que reforça vários trabalhos de pesquisa que apontam que
os microorganismos relacionados à pneumonia nosocomial são provenientes da boca.

Para ilustrar as repercussões negativas da invasão de bactérias presentes na boca,


podemos ainda citar vários estudos científicos que apontam com total segurança a
presença de bactérias de infecções periodontais como fatores de formação de placas
ateromatosas em artérias coronárias. Outros estudos demonstraram como cepas
invasivas de uma bactéria tipicamente oral, Streptococcus mutans, conseguem
colonizar tecidos cardíacos e gerar endocardite infecciosa.

Cepas de Streptococcus mutans expressam a proteína Cnm (verde),


que se liga às fibrilas de colágeno de um segmento da valva aórtica (marron).
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ANEXO II
ISAO (Índice de Saúde e Asseio Oral)
O ISAO (Índice de Saúde e Asseio Oral) é um índice criado para a Odontologia
Hospitalar, voltado para o paciente crítico, que mede seu grau de saúde e asseio oral.
Também pode ser utilizado em outras vertentes da Odontologia, tais como na
Odontologia Social e Preventiva ou na Periodontia, com excelente abrangência e
fidelidade na mensuração do grau de saúde e asseio oral do paciente avaliado.

A pneumonia nosocomial e os quadros de sepse têm estreita relação com a cavidade


bucal do paciente crítico. Por vezes, a equipe médica que assiste ao paciente necessita
mensurar o grau de gravidade de seu estado bucal para ajustar as condutas que
devem ser tomadas visando a melhora de sua condição sistêmica, a qual não pode ser
dissociada de seu estado oral. Enfatizando a quantidade de saburra lingual e a doença
periodontal, fatores relacionados diretamente com a pneumonia nosocomial e os
quadros de sepse, foi desenvolvido o ISAO II, baseado nos mesmos parâmetros do
ISAO, porém com maior atenção aos riscos que esses fatores proporcionam para o
paciente crítico, atribuindo a eles valores diferenciados que exprimem,
comparativamente às outras variáveis consideradas, seu grau de relevância dentro do
contexto abordado.

O ISAO II faz de modo mais preciso a comunicação com a equipe médica responsável,
através da mensuração precisa do grau de risco que a condição bucal do paciente
crítico apresenta, sempre considerando sua inter-relação sistêmica. Abaixo, as
variáveis consideradas no Índice e suas principais implicações.

1- Saburra lingual (proliferação/invasão bacteriana, pneumonia)


2- Cálculo dentário (distribuição bacteriana, lesão gengival com porta de entrada)
3- Matéria Alba (distribuição bacteriana, lesão gengival com porta de entrada)
4- Bordo afilado (lesão tecidual com porta de entrada)
5- Cavidade aberta (distribuição bacteriana, abscesso periapical)
6- Raiz residual (abscesso periapical, drenagem para cavidade oral)
7- Mobilidade dentária (infecção periodontal, risco de aspiração/deglutição)
8- Doença periodontal (repercussão infecciosa sistêmica, bebês prematuros)
9- Lesão tecidual (porta de entrada, manifestação oral de doença sistêmica)

O ISAO II possui uma gradação que vai de 0 a 30, sendo que quanto maior o valor
atribuído, mais grave se expressa a condição oral do paciente avaliado. Encontram-se
na faixa aceitável os valores compreendidos entre 0 e 4. Valores entre 5 e 11
expressam um estado de saúde oral intermediário. Os valores entre 12 e 18 requerem
intervenção imediata para controle das alterações e, por fim, valores entre 19 e 30
indicam altos riscos de repercussões sistêmicas decorrentes de agravamentos orais.

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