Doenças periodontais necrosantes

As doenças periodontais necrosantes são divididas em três variações. Temos a

gengivite, a periodontite e a estomatite. A gengivite necrosante apresenta como sintoma
alguns fatores predisponentes que potencializam o desenvolvimento da doença como
estresse, má nutrição, tabagismo e doença necrosante prévia. Pacientes comprometidos
temporário e moderadamente, má higiene bucal e resposta imunológica baixa favorecem
o desenvolvimento da doença periodontal necrosante. Essa patologia pode apresentar
como sintomas a necrose gengival interdental que consiste na perda anatômica da papila
interdental devido a vasoconstrição causada pelo cortisol liberado pelo estresse que
dificulta a chegada de nutrientes para este sítio causando necrose celular. Além disso, os
sintomas apresentados podem ser dor intensa, ocorre uma formação de uma
pseudomembrana que causa um hálito fétido, gosto metálico, febre, cansaço,
linfadenopatia e sangramento na gengiva. Uma característica muito particular dessa
patologia é o rápido estabelecimento, o que facilita a suspeita do diagnóstico logo na
anamnese.

Após o fechamento do diagnóstico o primeiro passo a ser seguido é retirar o

paciente da fase aguda. Portanto, devemos desbridar os locais acometidos por restos
necróticos removendo as substâncias necrosadas. Para isso podemos usar uma gaze,
ultrassom ou cureta manual e é bem conveniente fazer uma radiografia periapical para
constatar ou descartar perda óssea, o que caracterizaria, em caso de positivo, um quadro
de periodontite necrosante. Feito o desbridamento o passo seguinte á prescrever
bochecho com clorexidina 0,12%, 15 ml de 12 em 12 horas durante 7 dias para
completar a profilaxia dos locais removendo com esse procedimento os microrganismos
patógenos que estão contribuindo com o agravo da doença. Além da clorexidina
podemos usar o PVPI e a água oxigenada, mas ambos são opções de último caso porque
o iodo do PVPI pode causar reação alérgica e manchar facetas caso existam e a água
oxigenada é capaz de limpar os tecidos necróticos, mas atrapalha na reparação tecidual,
portanto, prescrever apenas quando o paciente não pode fazer uso da Clorexidina.
Devemos investigar comprometimento sistêmico e fazer os ajustes necessários para
interromper a fase aguda. Caso o paciente apresente febre, cansaço e/ou linfadenopatia é
necessário entrar com antibioticoterapia ministrando Metronidazol 250mg 1
comprimido de 8 em 8 horas por 7 dias. Após os procedimentos para tirar o paciente da
fase aguda seguir com o plano de tratamento convencional.

É importante se atentar aos sintomas de periodontite em pacientes acometidos

por gengivite necrosante. Caso surjam sinais de periodontite em pacientes sem histórico
dessa doença, temos um forte indício de que a gengivite necrosante evoluiu para
periodontite necrosante. É necessário se atentar aos fatores pré-disponentes da
periodontite necrosante para fechar o diagnóstico. Os fatores que contribuem fortemente
para o desenvolvimento dessa doença são stress, imunossupressão, má-nutrição,
tabagismo e traumas. Da mesma forma que a gengivite necrosante, a periodontite é
sempre de estabelecimento agudo e é repleto de bactérias como as espiroquetas.
Normalmente a doença periodontal necrosante está associada a baixa imunidade,
normalmente preconizada por má nutrição severa, imunossupressão e pessoas vivendo
com HIV. A sintomatologia da PN é necrose dos tecidos gengivais, ligamento
periodontal e do osso alveolar, além de ter a possibilidade de haver sequestro ósseo. Os
agentes etiológicos são os mesmos relacionados a GUN e o estabelecimento da
patologia é sempre agudo. O tratamento inicial é o mesmo da GUN consistindo em
retirar primeiramente o paciente da fase aguda e após seguir com o plano de tratamento
convencional.

A estomatite necrosante acomete pessoas em situação hospitalar e dificilmente

encontraremos situação como está na clínica odontológica. Ela acomete pacientes com
problemas sistêmicos que foram afetados por infecções oportunistas e pacientes
oncológicos. Nesse caso o paciente tem o osso exposto e o tratamento inicial é o
desbridamento, mas nesse caso a antibioticoterapia se faz necessária. Já no caso da
periodontite o uso de antibiótico de ação sistêmica é bem-vinda devido ao aumento da
disseminação do micro-organismos patológicos e da diminuição do sistema
imunológico do hospedeiro, assim, os casos de PUN, em sua grande maioria, são
tratados com antibioticoterapia concomitante ao desbridamento e controle químico do
biofilme.

Abscesso gengival é causado por uma obstrução do sulco gengival por biofilme
ou cálculo fazendo com que o fluido gengival que fisiologicamente é drenado fique
retido proliferando as bactérias que o sistema imune tenta eliminar, o fruto dessa batalha
é o pus. Para resolução desse problema devemos remover a obstrução para o tecido
voltar ao estado de saúde, mão e necessário medicação. O abcesso periodontal é
resultado de uma infecção decorrente de processo inflamatório agudo destrutivo. Para
identificar essa patologia devemos observar a presença de bolsa maior que 4 mm, perda
óssea. Para resolver o problema do paciente devemos remover a porção purulenta, para
isso temos alguns caminhos que podemos seguir. Primeiro devemos tentar drenar o
fluido purulento pelo sulco gengival com uma sonda, como a Carolina do norte ou a
sonda WHO, para facilitar o extravasamento do pus podemos prescrever água quente
para aumentar a vasodilatação. Podemos ainda fazer uma incisão em forma de meia lua
no ponto de flutuação quando houver. Após esses procedimentos podemos prescrever
Clorexidina para o paciente eliminar as bactérias presentes na cavidade oral. Quando o
paciente está acometido por algum problema sistêmico devemos entrar com
antibioticoterapia inicialmente com amoxicilina 500 mg 1 comprimido de 8 em 8
horas por 7 dias caso o paciente não tenha tomado amoxicilina nos últimos 6 meses,
caso sim o efeito poderá não ser o mesmo e devemos fazer associação com
metronidazol 1 comprimido de 250 mg de 8 em 8 horas por 7 dias. Na situação de o
paciente já tiver feito uso de metronidazol recentemente podemos prescrever o clavulim
875 mg ou 500 mg mais o ácido clavulônico de 125 mg, mas devemos evitar porque é
um medicamento muito forte e deve ser utilizado apenas se os citados anteriormente
realmente não forem indicados. Caso o paciente relate algum quadro alérgico podemos
prescrever a clindamicina 300 mg de 12 em 12 horas por 7 dias, Azitromicina 500 mg 1
comprimido por dias durantes 3 dias ou Claritromicina 500 mg 1 comprimido ao dia por
3 dias.

O abcesso pericoronal acomete apenas os terceiros molares. Ele é um tecido que

está localizado bem acima do dente e é oriundo de uma infecção localizada dentro dos
tecidos adjacentes a coroa de um dente parcialmente erupcionado formando um capuz
pericoronário. O tratamento deve ser a retirada da fase aguda, para tanto devemos
desbridar, prescrever bochecho como clorexidina por 7 dias, a limpeza pode ser feita
com gaze ou cureta. A antibioticoterapia é a mesma do abcesso periodontal e todos os
casos de abcessos devemos prescrever controle químico de biofilme. Um sintoma que
pode ser provocado pelo abcesso em questão é dor de ouvido, dificuldade para deglutir
e trismo quando a inflamação é muito importante. No caso desses dois últimos podemos
prescrever Nimesulida 100 mg 1 comprimido de 12 em 12 horas por 3 dias, no máximo
5, podemos ainda prescrever analgésico. Quando o abcesso pericoronal está na fase
crônica os tratamentos possíveis são a gengivectomia, cunha distal ou exodontia quando
não tem espaço suficiente para o dente erupcionar, analisar a possibilidade de
odontosecção.

PLANO DE TRATAMENTO

Em síntese, o plano de tratamento consiste em desbridar a região, drenar o

abcesso via sulco ou ponto de flutuação, prescrever controle químico, após tirar o
paciente da fase aguda seguir com o plano de tratamento convencional. Após uma
semana de controle químico com Clorexidina, também podemos usar PVPI e água
oxigenada, mas clorex é mais indicada, o paciente deve apresentar melhora
significativa, caso não investigar por que possivelmente algum problema sistêmico está
impedindo o sucesso do tratamento. Vale a pena ressaltar que todos os casos de doença
necrosante e abcessos a evolução é rápida, causa dor, morte celular, pseudomembrana,
halitose e no caso de abcesso periodontal, perda de inserção.

ANTIBIOTICOTERAPIA

As situações clínicas periodontais que devemos prescrever antibióticos é quando

o paciente apresenta bolsa acima de 5 mm e/ou supuração e quando ele está acometido
por periodontite crônica ou agressiva, que agora com a nova classificação são as
periodontites de estágio III e IV. As principais classes farmacológicas de
antimicrobianos que usamos na odontologia são a penicilina que engloba a amoxicilina,
tetraciclinas que agrupa a minociclina e doxiclina, os macrolídios que são a
Azitromicina e Claritromicina, as quinolonas que pega o levofloxacino e moxifloxacino
e o nitromidazolico que é o Metronidazol. Dentre essas as drogas de associação que
mais são bem vindas no tratamento periodontal é a amoxicilina e o Metronidazol ele
colaboram para a melhora do NCI, SS, PCS e redução da supuração. A
antibioticoterapia em pacientes fumantes é semrpe bem vinda por esse grupo não tem
boa resposta imunológica contras as bactérias, em pacientes que não respondem
tratamento mecânico, em pacientes com comprometimento sistêmico como febre
lifoadenopatia, infecções periodontais necrosantes e abcessos.