Infecção odontogênica – 04/12/2017

Não pequei o inicinho do primeiro slide, cheguei atrasada !!

Outra é saber se o paciente veio de alguma cirurgia, ex: paciente extraiu o siso e voltou com o rosto inchado.
Isto é foi uma pós operatória infecção típica ou pois não seguiu os devidos cuidados de profilaxia e controle da
cadeia asséptica ou isso foi uma cirurgia contaminada pelo cirurgião.

Boa parte das infecções vão vir em decorrência do cirurgião. O que vamos discutir é princípios básicos de
tratamento, que não muda muito o que muda são as abordagens que iremos fazer.

A parte de micro organismos vocês já conhecem, temos bactérias aeróbicas e anaeróbicas enfim, uma serie de
mico organismos que compõe a flora bucal.

Lesão periapical: O inicio da lesão é no ligamento periodontal. A condição predisponente para esta lesão é o
acumulo necrose periapical

Lesão periodontal: Inicio da lesão no terço cervical. Tende a complicar muito menos que uma infecção
periapical. A condição predisponente para esta lesão é o acumulo de placa dando origem a uma bolsa
periodontal

Outra coisa importante:

Celulite: Infecção que se encontra superficial com predominância de corpos aeróbios.

Toda infecção será acompanhada por uma inflamação; a inflamação é o mecanismo de defesa. O processo
inflamatório pode ser instalado também por trauma.

‘’Nem todo processo inflamatorio envolvendo tecido ósseo ou tecido mole se caracteriza por infecçção
predominante. Daí a importância de você unir a historia’’.

Já o abcesso é a fase evoluída da celulite, em estagio mais avançado com bactérias anaeróbicas.

Na evolução do processo infeccioso, ele surge em um ponto e começa a se acumular, o processo inflamatório
circunda essa região tentando inibir o desenvolvimento desse processo infeccioso; então, ao redor é a celulite e
a medida que esse processo infeccioso evolui vai ser a secreçãao purulente. Nessas secreção purulenta tem
algumas características:

1° Predominam as bactérias anaeróbicas, pó que se você tem um conjunto de secreção dentro não tem vaso
sanguíneo chegando ali então não tem-se oxigenio

2° Se não tem vaso sanguíneo, não chega células de defesa, não vai chegar nutrientes e se você fez antibiótico,
não vai chegar também o antibiótico.

VAMOS FALAR AGORA ESPECIFICAMENTE DO ABCESSO PERIAPICAL, como ele evolui:

 Primeira regra é ter necrose pulpar, esse tecido necrótico é colonizado por micro organismos que
lançam toxinas na região periapical e levam a lise óssea. A partir a lise óssea, o micro organismo passa
também a proliferar para dentro do espaço periapical. E se a pessoa já tratou o canal, posso ter abscesso
proveniente de um canal já tratado? Sim. Se você não conseguiu desinfectar corretamente o canal ele
pode evoluir pra um abcesso.

Fases de desenvolvimento da infecção:

Fase Inicial: O abcesso se encontra intraósseo, a não ser que o ápice do dente esteja fora do osso. O que
normalmente se observa nessa fase – a queixa do paciente é dor aguda e constante e o que piora a dor dele é
fazer a percursão vertical e lateral e, por que isso? Pois quando tem-se um processo inflamatório instalado ele
vai aumentar o espessamentos do ligamento e vai gerar uma extrusão dentaria. Essa extrusão ás vezes é real
(realmente empurra o dente para cima), ex: em dentes superiores unirradiculares, no caso dos molares eles
não ficam tão extruídos, mas o paciente tem a sensação de contato prematuro.

Quando radiografa, normalmente vai ver um pequeno espessamento do ligamento periodontal ao redor do
periápice e o inicio de uma lesão periapical. Se o paciente relatar que tomou somente o analgésico,
provavelmente a dor não parou, mas quando toma o anti inflamatório ele relata que melhora um pouco mais,
por que ? Por causa da pericementite (espessamento do ligamento periodontal) que vai amenisar um pouco
com o antiinflamatorio.

Se você tem duvida se é mesmo uma lesão periapical, então antes de abrir o dente precisa fazer o teste de
vitalidade pulpar, não é sensibilidade pulpar é VITALIDADE e, ver se ele vai responder positivamente ou
negativamente ao teste. Ás vezes ele pode responder positivamente por que ele tem uma pulpite que vai
evoluir negativamente e daqui a dois dias já está necrótica , aí é a interpretação do profissional.

Procedendo ......... Voce não conseguiu instituir uma terapêutica com o paciente, o processo infeccioso não
contido vai aumentar as áreas de lise óssea e começar a caminhar para um ponto de menor resistência,
normalmente o ponto de menor resistência esta localizado na tábua vestibular, NORMALMENTE. Mas outras
vezes ele vai drenar também por lingual.

Resumindo as caraterísticas dessa fase: paciente com dor, problema no tratamento endodôntico, tem um
processo infeccioso já instalado e começando a evoluir.

Fase em evolução: A infecção já se encontra subperiostal, tem uma periostite já começa a ver no tecido mole do
paciente uma celulite. Essa celulite, dependendo do dente e de onde ele drenou vai ser intra ou extra bucal.

Ex: Quando tem uma criança com potencial de recuperação de tecido melhor e você tem um processo
infeccioso não muito agressivo é comum no 1 molar, e quando você olha numa vista oclusal ao redor do dente
você e umas imagens de neoformação óssea que, na imagem radiográfica tem o aspecto de uma cebola cortada
que se chama osteomielite de Garré (Processo infeccioso não muito agressivo) por outro lado, tem um
individuo que responde bem a agressão . Então, o periósteo forma camadas de osso e tenta barrar a infecção.
Este é um processo crônico.

Nesta fase, ainda não tem uma coleção de pus organizada .

Fase evoluída: Já rompeu o periósteo, invadiu os tecidos moles e começa a formar uma loja dentro deste tecido
mole, que varia de acordo com a anatomia da região e como está localizado o dente, ou seja, o abcesso
propriamente dito. Se cortar ali, sairá secreção purulenta.

Quando esta secreção purulenta se acumula na superfície (não importa se intra ou extra bucal), é que se chama
fase de flutuação (superficializou). A infecção já envolve os tecidos moles adjacentes, tem um ponto de
flutuação e pode formar uma fístula (canal direto entre a origem da infecção e o meio externo).

Quando ele fistula, faz diferença entre um abcesso agudo e um abcesso crônico

Agudo: evolução do processo infeccioso e a debilidade do hospedeiro. É mais preocupante que o abcesso
crônico.

Dor normalmente severa e generalizada, volumes grandes, bordas difusão, palpação endurecida, presença de
pus pode ocorrer.

Cronico: Quando ele fistúla e da condições para o hospedeiro reagir contra ele, ele não consegue debilitar o
processo infeccioso mas em contra partida, o processo infeccioso também não sai do lugar (fica sempre
drenando por aquela fístula); isto é uma infecção crônica.

Localizada, de pequeno tamanho, bordas circunscritas e já está fistulando.

O paciente com infecção crônico convive com ela porém, quando por algum motivo ele tem uma debilidade no
sistema imunológico(ex: quimio ou radioterapia), essa infecção irá se agudizar.

Obs: ELE FALOU SUPERFICIALMENTE PARA ONDE DISSEMINA AS INFECÇOES, ENTAO COPIEI E COLEI DA
APOSTILA COMPLEMENTANDO. A parte do espaço faríngeo lateral ele não citou, mas coloquei para
complementar da apostila.

Disseminação da infecção

MAXILA

IC: intraoral vestibular

IL: intraoral vestibular/ se a raíz for muito inclinada intraoral palatina (subperiostial)

C: intraoral vestibular se a infecção perfurar abaixo do musculo levantador do ângulo da boca/ espaço
infraorbital se a infecção perfurar acima do musculo levantador do angulo da boca (da espaço infraorbital pode
progredir para os espaços periorbitais medial ou lateral)

PM: raíz vestibular para intraoral vestibular/ raíz palatina intraoral palatina)

M: raíz palatina para palatino/raíz vestibular abaixo do musculo bucinador para intraoral vestibular/raíz
vestibular acima do músculo bucinador para espaço bucal. 3o molar pode ir para espaço infratemporal (do
infratemporal pode haver progressão para seio cavernoso). Infecções de molares tambem podem progredir
para o seio maxilar (do seio maxilar e produzir um quadro que chamamos de empiema que significa secreção
purulenta dentro de seio, pode também ir para assoalho de orbita, ou progredir para seio etmoidal e depois
para assoalho de orbita. A partir da orbita pode seguir o trajeto da veia oftalmica e alcançar seio cavernoso)

MANDÍBULA

I: podem drenar para submentoniano/intraoral vestibular

C e PM: geralmente drenam para intraoral vestibular

M: se drenarem para vestibular, se for abaixo do musculo bucal vai para espaço bucal. Se for acima vai para
intraoral vestibular. Entretanto geralmente drena para lingual. Drenando para lingual, se for acima do m.
milohioide vai para sublingual, se for abaixo para submandibular. Terceiro molar pode progredir para espaço
pterigomandibular (entre ligamento pterigomandibular e ramo da mandibula em sua face mesial). Infecções no
espaço mentoniano e sublingual podem progredir para espaço submandibular (infecções que acometem
espaço submandibular e sublingual bilateralmente e o espaço submentoniano caracterizam a angina de Ludwig
-infecção abaixo do músculo que comprime as vias aéreas superiores-, que pode progredir para o espaço
faringeo lateral). Infecções no espaço submandibular e pterigomandibular podem progredir para infecção no
espaço faringeo lateral (entre musculo pterigoide medial e constrictor superior da faringe, sendo delimitado
superiormente pela base do cranio e inferiormente pelo osso hióide), o que marca o alcanço de espaços fasciais
profundos. A infecção em espaço faringeo lateral pode disseminar para espaço retrofaringeo (posteriormente
ao m. constrictor inferior da faringe e anteriormente à fascia alar) facilmente (por apresentar apenas tecido
conjuntivo e linfonodos), que pode perfurar a fascia alar e alcançar o espaço potencial (posterior a fascia alar e
anterior à fascia pré-traqueal) e progredir para o mediastino superior.

Erro comum e grave na odontologia: Bochechar com agua morna e gelo no rosto não drena pra dentro ou pra
fora o abcesso; o abcesso drena é de acordo com a anatomia d região que ele esta.

O que precisamos saber para tratar estes pacientes (paciente com dor, problema no tratamento endodôntico,
tem um processo infeccioso já instalado e começando a evoluir) DA FASE INICIAL

Primeira coisa é tratar a dor que ele esta sentindo, como ira tirar a dor do individuo ?
Receitar um anti-inflamatório não esteroidal. Se associar AINES (moderar o processo inflamatório, então age
mais no sistema nervoso periférico) + analgésico (age mais a nível de sistema nervoso central, aumentando o
limiar de sensibilidade fazendo com que tolere mais o estimulo da dor) é importante, pois um ajuda o outro.

Mais o que você precisa fazer para tirar a dor do paciente ? Se ele tinha uma pulpite degenerativa ou uma
pulpite supurativa, precisa abrir o canal e fazer a desinfecção do mesmo; pode fazer a drenagem intra canal. Se
for um dente que não se recupera deve extrair. O que define isso é a condição do dente do individuo.

Outra fonte de dor é o ligamento/extrusão então, o CD deve fazer um alivio para o contado entre os dentes.

A terceira coisa é receitar antibiótico para esse paciente porém, se clinicamente ele esta bem, não é portador de
nenhuma doença que envolva o sistema imunológico e você optou por extrair o dente dele, não
obrigatoriamente você deve receitar antibiótico.

O que precisamos saber para tratar estes pacientes? DA FASE EM EVOLUÇÃO

Paciente continua sentindo dor, então passar analgésico. Posso receitar anti-inflamatório? Não é proibido
prescrever, mas cuidado por que o processo inflamatório esta piorando.

Seguir as mesmas orientações da primeira fase (extrair o dente ou tratar o canal) porém, na primeira fase
quando a secreção estava restrita no osso no momento da desobstrução lava-se e ajuda a desinfetar e até
mesmo drenar quando entra com a lima mas, na fase em evolução isso não vai mais acontecer então, onde vai
drenar ? No fundo do vestíbulo (se ele evoluiu para dentro da boca) mas se ele evoluiu para a submandibular
não adianta mais. Visto isso, ira interromper o processo de evolução do abcesso e, precisa prescrever
antibiótico também.

O que precisamos saber para tratar estes pacientes? DA FASE EVOLUIDA

A dor do paciente já diminuiu mas em contrapartida quando chega nessa fase, em contrapartida ele esta muito
debilitado. Prescrever analgésico; anti-inflamatório quase não se utiliza; Condutas no dente é a mesma; o
paciente quase não tem mais problema com extrusão dentária pois aquela área já aumentou a necrose e está
com uma certa mobilidade. Nesta fase, na maioria das vezes opta-se por extrair os dentes e fazer a drenagem
onde estiver acumulado.

Obs: Na fase inicial quando você tenta drenar pelo canal e não consegue e o paciente esta sentindo muito dor
mesmo com analgesico e anti inflamatório, drena de uma forma pouco comum: com a broca esférica, vai
acessar pela parede vestibular para chegar e formar uma fístula, fazendo uma drenagem – esta manobra é
denominada trepanação-.

A celulite se caracteriza pelos sinais de Celsisus – dor-presença de subistancias álgicas e compressão dos
tecidos-, calor- aumento da temperatura e vascularização local-, rubor-presença da irrigação local tornando
essa área mais avermelhada-, tumor- aumento de volume-. Muitas vezes o paciente vem com trismo, perda de
função, disfagia (dificuldade de mastigar), dispinéia (sinal que pode estar descendo para o mediastino e
pegando as vias aéreas superiores fazendo edema da glote) e mal estar geral. Mas isso varia muito de paciente
para paciente.

Falando um pouco sobre os antibióticos:

Como prescrever antibiótico para esses pacientes nessas 3 fases ?

A maioria dos micro organismos são penicilinases resistentes, o antibiótico que protege dessas cepa é
clavulanato. EM INFECÇÃO INSTALADA, NÃO USE AMOXICICICLINA PURA POIS NÃO VAI FUNCIONAR.

A primeira indicação para utilizar derivados da penicilina é usar amoxicicilina 500mg com clavulanato 125mg
de 8/8 hrs ou amoxi 500 mg + clavu 175 mg (diferença na dosagem é que na segunda o paciente adere mais ao
tratamento) e se ele for alérgico a penicilina utilizar eritromicina ou clindamicina, que é uma melhor opção.
Quanto mais grave a situação do paciente, mais agressividade no antibiótico.

Paciente grave, dobra a dose comum, Dose de ataque: 1g de 8/8 hrs durante em media 48 hrs e ainda, pensar
em qual providencia irá tomar ; 48 hrs depois o paciente volta, ele sai da dose de ataque e voce faz a dose de
manutenção de no mínimos 5 dias, se você fez tudo correto. A dose de manutenção é a dose que você prescreve
na dose de ataque e, se depois de 5 a 7 dias o paciente chega bem ao consultório, você pode suspender o
antibiótico mas se ele chega ainda com alguma secreçãozinha pode fazer o que se chama de dose de reforço e
mantem por mais uns 2 ou 3 dias e depois suspende o antibiótico.

Na maoria dos casos vc não precisa colher matérias para fazer cultura, a menos que aquela infeção for muito
resistente e suspeitar de ser fúngica pois,o tempo de cultur de antibiograma é 4 dias e se vc for esperar dar 4
dias para receitar esse antibiótico para o paciente, pode ser que ele não resista então baseia-se no tipo de flora
que vc tem .

Cuidados: não extrair o dente antes de ter feito o antibiótico, lembre-se que vc vai manipular esses tecidos

Extraiu o dente, antes de mexer no alvéolo, irrigue abundantemente para não manipular secreção purulenta

Na hora de suturar, não fazer sutura oclusiva para a secreção poder drenar.

Obs: se o paciente não consegue abrir a boca, fazer dose de manutenção ate que ele consiga abrir a boca para
extrair ou tratar aquele dente. No quinto dia ele já deve conseguir, então o CD pode ensina-la abertura e
fechamento de boca, pode colocar compressa de agua morna pra relaxar a musculatura.

Não pode injetar o anesttesico na lesão, somente ao redor da lesão e na maxila é mais eficaz que na mandíbula

Intrabucal, pode fazer uso de anestesias tronculares e na face, pé de galinha. Como proceder: anestesia, faz
abertura, tira a secreção, irriga e poe um dreno que vai fica ali por 48 hrs, se ele melhorou pode tirar o dreno
senão, tirar aquele e colocar outro.

Nessa fase pode fazer bochecho de agua morna com sal pois o sal cria um meio hipertônico e diminui o
processo inflamatório, ajudando a drenar. Mas se for extrabual não adianta, precisa fazer incisão extrbucal.