RESUMO PNEUMOLOGIA AULA 7 – Anderson Bastos/ Guilherme Neves/ Lucas Ribeiro
ABCESSO PULMONAR A clínica (relacionada ao abcesso de origem
Quando nós estudamos pneumonia, vimos que
algumas tinham como sinal radiológico as
cavitações. Quando nós temos uma cavitação única
com mais de 2cm, com necrose no parênquima,
com supuração, material purulento, secreção e pus,
isso nós vamos denominar de ABCESSO
PULMONAR.
Nós devemos pensar qual a doença pode causar o
abcesso, é importante saber para que se consiga dar
o tratamento adequado ao paciente. Pode ser que
seja uma bactéria causando abcesso, pode ser uma
doença fúngica como a micose pulmonar, parasitas,
câncer (quem fumou por muitos anos
principalmente – desenvolve o abcesso do câncer),
a embolia pulmonar, um cisto infectado (as vezes o
paciente já nasce com um cisto – cisto bronco
gênico – esse cisto se infecta e acaba gerando o
abcesso).
Na história clínica, nós vamos colher a história para
descobrir a causa desse abcesso e traçar o melhor
tratamento. “O paciente que tem um tumor, que
comprime gânglios, fazendo um abcesso no
pulmonar”; “Paciente pediátrico, que aspira corpo
estranho, pode estar tendo pneumonia de
repetição e desenvolver um abcesso (o mesmo com
o alcoólatra que tem muito risco de aspiração) ”;
“Existem tipos de pneumonia que estão sujeitas a
gerar cavitações”; “Por contiguidade também é
possível ter abcesso, como um abcesso no fígado,
que pode chegar ao pulmão”. Ou seja, é preciso
estar procurando na história clínica do paciente
qualquer condição que possa estar levando o
paciente a fazer um abcesso.
Um traumatismo por exemplo, seja um acidente
automobilístico, ou uma queda de grande altura,
esse paciente faz uma contusão no tórax.
E lembrar das condições que podem facilitar para o
paciente fazer um abcesso. Paciente que está no
leito (prostrado, sonolento), pacientes em cirurgia,
anestesia, cirurgias orais (dentista), crises
convulsivas, uso de corticoide por longo tempo.
bacteriana), na aspiração de secreção da orofaringe,
os agentes bacterianos tendem a vir para a base, e
principalmente para a parte posterior (quando o
paciente se deita e aspira, vai para a base e para
parte posterior). Esse paciente uns três dias depois
da aspiração, começa com febre alta, calafrios,
tosse, expectoração, hálito fétido, secreção
purulenta fétida (conversando na anamnese você
costuma sentir odor) é um quadro rápido, não
arrastado como a tuberculose. Você pode olhar os
dentes, que nesse caso podem se mostrar em mau
estado de conservação. O paciente vai ter dor do
tipo pleurítica do lado do abcesso.
OBS.: Nós já vimos que no caso da tuberculose nós
temos uma cavitação em ápice;
E se você for analisar a radiografia, vai ser vista uma
imagem de hipertransparência cavitária, com nível
hidroaéreo, grande quantidade de secreção,
material purulento.
Então, a localização mais frequente são os lobos
inferiores (que tem os segmentos inferiores e o
segmento apical) e nós temos também os
segmentos posteriores do lobo do lobo superior. A
tendência é que se aspire mais para o lado direito,
por conta da anatomia da traqueia, e mais em
região posterior.
*imagem dos lobos e segmentos*
Diante de uma clínica e da imagem de um abcesso,
é necessário solicitar alguns exames. Pode ser
pedido um Gram de escarro, pode ser feito um
BAAR (para ver se tem tuberculose), pode ser
pedido uma citologia do escarro (para ver alguma
neoplasia). O hemograma vai mostrar leucocitose,
mostrando um quadro bacteriano.
Por isso que diante do diagnóstico tem que tratar,
por exemplo, se é uma tuberculose, trata essa
tuberculose, se é uma micose pulmonar, trata-se o
fungo, se é um câncer, trata-se o câncer, se é uma
bactéria, trata-se a bactéria.
Um outro exame importante que nós temos é a
broncoscopia. Entra com o broncoscópio no
pulmão, tanto por via nasal ou oral, tem o rígido e o
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flexível (o flexível é mais fácil, melhor de manusear),
é feito um spray anestésico, e aí passa o
broncoscópio. Por ele se visualiza todo o interior do
pulmão, observa se há corpo estranho, se tem
secreção (colhe para exame), se tem lesão
vegetante (biopsia). Não necessariamente todo
paciente vai fazer, é usado quando necessário.
Lembrar sempre que o paciente pode complicar,
pode fazer hemoptise, pode ficar hemoptoico, pode
fazer um empiema pleural (as vezes o abcesso é
muito próximo do espaço pleural e cai nele) é
preciso fazer a drenagem torácica nesses casos. o
abcesso também pode cronificar, por exemplo o
paciente que não toma o tempo certo de antibiótico
(não adianta tomar uma semana, deve ser por 15-
20-30 dias), quando ele vai se cronificando, ele vai
formando uma carapaça que é difícil de tratar
(acontece muito com pacientes de interior, que
chegam com 3-4 meses de abcesso, isso já é
crônico).
Saber os diagnósticos diferenciais, diante de uma
situação dessa se perguntar se não pode ser um
câncer, se não pode ser tuberculose, se não pode
ser um fungo, se por acaso é um corpo estranho.
Todas as possibilidades devem estar na cabeça para
que se possa agir dependendo da situação. Pode ser
um paciente que tem um enfisema pulmonar
bolhoso, logo esse paciente já tem bolhas a dias
nesse pulmão e as bolhas infectam. Por isso se
atentar para o diagnóstico correto, para fazer o
tratamento adequado.
O tratamento, voltado para abcessos bacterianos, a
maioria dos casos vai apresentar quadros mais
agudos, pacientes que estão com febre alta,
secreção purulenta, fétida, RX com imagem
abcedada. Nesses casos nós temos que usar um
antibiótico com espectro principalmente para
anaeróbios, uma boa opção é a Clindamicina (IV) em
quanto estiver internado, e depois da alta continua
com ele em VO. O tratamento dura em torno de 4
semanas (ou até mais, vai se fazendo um
acompanhamento e vendo a necessidade). A
medida que se faz o antibiótico, a febre começa a
melhorar, a leucocitose que era alta começa a
baixar, isso é sinal que está respondendo bem ao
tratamento com antibiótico. E outra coisa que é
importante é a drenagem postural, que é a
fisioterapia respiratória, não se esquecer disso, é
muito importante, ajuda a retirar o material
secretivo e acelera a melhora do paciente. Ou seja,
não adianta só o antibiótico, é preciso fazer a
fisioterapia respiratória.
Aqui pode ser usada também a Penicilina G
Cristalina, mas ela não pega todos os anaeróbios,
então é preciso associar ou com Metronidazol ou
com Cloranfenicol. Ela só é usada se não tiver a
clindamicina.
Em casos que o abcesso é crônico, aí se torna
necessário o auxílio da cirurgia. O paciente fica com
o abcesso crônico, ou com hemoptise sem parar,
pode ter ruptura do abcesso caindo em espaço
pleural e gerando empiema e as vezes ele vai ter
uma cavidade contaminada por fungo (já teve o
abcesso, ficou com uma caverna de sequela, e o
fungo vai morar nessa caverna, levando o paciente
a sangrar sem parar). Então, os casos que não estão
melhorando, são casos em que a cirurgia deve
auxiliar no tratamento.
Apanhado geral – viu a cavitação, deve-se buscar a
etiologia, e se a suspeita é bacteriana, faz a
internação e trata com o antibiótico e fisioterapia
respiratória.
BRONQUIECTASIA
A bronquiectasia é uma dilatação do brônquio,
geralmente ela é uma sequela, ou seja, é decorrente
de uma outra complicação que esse paciente já
teve. Então, quem tem bronquiectasia, é para o
resto da vida, é um diagnóstico que o paciente leva
para o resto da vida, a “destruição” desse brônquio
é irreversível.
A causa geralmente é uma infecção, um acúmulo de
secreção. Então, um paciente que teve várias
pneumonias, ou já teve pneumonia na infância (teve
até episódios de repetição), ou teve uma
pneumonia que ficou por muito tempo (um agente
agressor que ficou muito tempo atuando), ou o
paciente que teve uma tuberculose (principalmente
os que demoraram a fazer diagnóstico), paciente
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que durante a doença fumava/bebia/não seguiu o
tratamento direito. Tudo isso atrasa a melhora do
paciente deixar sequelas no pulmão do doente.
A bronquiectasia é uma doença sem cura e severa,
principalmente nos pacientes que tiveram infecção
de repetição. Imagina o brônquio (o local do
brônquio), que está com grande acúmulo de
secreção ali dentro por muito tempo, esse material
purulento ali dentro do brônquio vai gerar uma
colonização de bactérias de forma crônica, as vezes
fica ali por meses.
Então, nesse local acometido, vai começar a haver a
secreção de proteases (elastase, colagenase). A
elastase vai destruir a elastina e a colagenase o
colágeno. Logo, vão sendo destruídos os
componentes do brônquio. Se essa condição for em
todo o pulmão, você tem uma bronquiectasia
extensa, se é um local específico de uma
pneumonia, vai pegar só aquele local ali. Então,
quanto mais tempo aquele material purulento ficar
preso ali se perpetuando, maior a destruição do
brônquio (QUE É IRREVERSÍVEL).
Então, vai haver dilatação e distorção, de todos os
componentes do brônquio. O componente elástico
é destruído, o componente cartilaginoso é
destruído, o componente muscular, e isso leva o
brônquio a ficar todo distorcido. Por isso, o ar vai
entrar com dificuldade, a secreção vai ter
dificuldade para sair (o brônquio está tortuoso –
isso impacta a secreção lá dentro do pulmão – esse
paciente vai ter tosse para o resto da vida).
Os cílios (que estariam fazendo limpeza e
expulsando impurezas) em um caso como esse vão
estar danificados/destruídos, logo não vai haver
mais a limpeza das impurezas e secreções.
CAUSAS
Podemos ter como causas, as infecções,
principalmente as infecções bacterianas
(tuberculose, pneumonia), além de doença
fúngicas, doenças virais (bronquiolite), aspiração de
corpo estranho (criança aspira, alcoólatra aspira).
A diferença dela para a atelectasia é que na
atelectasia por um momento parte do brônquio não
tem passagem de ar (não ventila), mas ao retirar a
secreção/tratar o paciente, o pulmão volta a
expandir. Diferente da bronquiectasia que é
irreversível. Geralmente, a bronquiectasia é em
brônquios menores que ficam muito tempo sem ar
e acumulando secreção.
Pessoas que tem disfunção de leucócitos,
insuficiência de imunoglobulina, ela vai ter sempre
infecção. Toda patologia, se tiver recorrência de
infecção (infecção de repetição) pode levar a
bronquiectasia. Então, a fibrose cística por exemplo,
a Síndrome de Kartagener, pneumonia de
repetição. Tudo isso é fator que leva a infecções de
repetição e pode causar bronquiectasia.
CLASSIFICAÇÕES
Nós temos classificações para bronquiectasia. A
diferenciação é baseada na clínica.
A bronquiectasia úmida, geralmente são sequelas
de pneumonia, mais em base, cursa com material
purulento (secreção). Por isso são chamadas de
úmidas, pois é mais difícil de drenar, tem mais
material purulento.
Na sequela de ápice, nós vamos relacionar mais a
tuberculose, que cursa mais com sangramento do
que com material purulento.
Em termos de anatomopatológico. Nós temos a
cilíndrica a varicosa e a sacular. Então, lá na
tomografia nós podemos ter a visão sacular, ou
varicosa ou cilíndrica (o brônquio dilata e fica igual
a um tubo).
CLÍNICA
A clínica vai ser de um paciente com quadro crônico.
As de base vão cursar mais com tosse,
expectoração, escarro purulento, sibilância,
cianose, baquetiamento digital, hipóxia.
E as de ápice cursam mais com hemoptise, tem mais
sangramento.
Então, esse paciente vai ter que aprender a conviver
com esses sintomas pois é irreversível esse quadro.
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DIAGNÓSTICO indicar as medidas gerais (fazer hidratação, parar de

É baseado na clínica, colher uma boa história desse
paciente, indagar bem o passado, histórias de
infecção pulmonar. E complementar com alguns
exames.
O RX de tórax comum pode mostrar apenas
infiltrados, ou em ápice, ou mais alveolares. Logo,
ele mostra pouca coisa que nos ajuda.
Antigamente havia a broncografia, que era um
exame contrastado, que mostrava a arvore
brônquica inteira. Hoje praticamente não é feito,
ficou para a história.
Atualmente, o que é feito é a TC, ela é o exame de
escolha. Na TC nós vamos ver com mais detalhes as
lesões nesse pulmão, e vamos conseguir comprovar
nosso diagnóstico.
Na TC as imagens mais vistas são:
fumar – pode evoluir com câncer, DPOC, Enfisema).
Esse paciente pode melhorar, e do nada piorar de
novo, aí volta com medicação e fisioterapia
respiratória outra vez, é sempre esse vai e volta.
Pode ser que seja necessário usar antibiótico por 6
meses, isso é variável.
Alguns pacientes que não esboçam melhora clínica
vão ter a opção cirúrgica, mais para os casos de
doença localizada, pois aí é possível retirar apenas
um pedacinho do pulmão. Por exemplo, se tem um
sangramento que não melhora de forma nenhuma,
se tem uma infecção de repetição que não se
consegue controlar de forma nenhuma, aí nesses
casos pode-se indicar.
PREVENÇÃO
A vacina é essencial para a prevenção, pois previne
as infecções e logo previne as bronquiectasias.

1. Imagem em trilho de trem;

2. Sinal da arvore podada;
3. Imagem sacular;
4. Imagem cilíndrica;
5. Sinal em anel de sinete.

TRATAMENTO

Quando ela é localizada, na maior parte das vezes o

tratamento vai ser clínico, nós vamos acompanhar
esse paciente e ele também vai fazer fisioterapia
respiratória. Em casos que o tratamento clínico não
estiver melhorando, aí pode ser indicado o
tratamento cirúrgico.

Quando ela acomete o pulmão inteiro, aí a cirurgia

não consegue resolver, nesse caso só o transplante.

Então, o tratamento é primariamente clínico. Faz

fisioterapia respiratória (manobra para melhorar a
respiração e fazer limpeza brônquica), muita
hidratação para facilitar a saída da secreção. Usa-se
antibiótico de amplo espectro, pode usar
Amoxicilina com Clavulanato, Quinolona (os
antibióticos são feitos constantemente de acordo
com a necessidade), pode ser feito mucolítico, os
bronquiodilatadores pode ajudar a melhorar tanto
a respiração quanto a expectoração do muco, e