RESUMO PNEUMOLOGIA AULA 8 – Anderson Bastos/ Guilherme Neves/ Lucas Ribeiro
DOENÇAS RESTRITIVAS diagnóstico de DPOC e te ajudar a pensar em uma
Então, quando eu falo em pneumopatia intersticial
difusa, eu estou me referindo a uma doença no
interstício, ocupando todo o pulmão, ou seja, é uma
lesão em todo o intersticial pulmonar.
Então, tem doenças agudas que podem levar a esse
comprometimento do interstício, e tem também
doenças crônicas que podem causar fibrose no
pulmão (esse pulmão vai fibrosando).
Quando nós temos os alvéolos, os brônquios, os
bronquíolos, os ductos alveolares, nós podemos ter
uma inflamação nesses alvéolos, que é chamada de
alveolite, essa membrana alvéolo capilar, parece
que fica mais espessada, isso dificulta a troca
gasosa, por isso, esse paciente vai ter dispneia,
tosse. Ou seja, não necessariamente tem problema
de obstrução, o ar está entrando e saindo
normalmente, mas o espessamento da membrana
alvéolo capilar é o que dificulta a troca gasosa,
dificultando que receba o oxigênio e a pessoa fica
dispneica.
Então, entender a fisiopatologia das doenças que
causam essa dispneia é importante para saber
tratar. Que nesse caso, é a membrana alvéolo
capilar espessada, gerando dificuldade de troca
gasosa.
Existem muitas doenças que podem causar isso no
pulmão, tanto doenças que se conhece o agente
etiológico, quanto doenças que não se conhece o
agente.
Dentro de agente ecológico conhecido, o que
manda muito é a anamnese. Você pega aquele
paciente dispneico, cansado e tossindo, você então
interroga se teve asma na infância, se fuma, usa
alguma medicação, qual a ocupação. Se não teve
asma, se não fuma, você vai pensar nas doenças
ocupacionais, e logo se pensa nas pneumoconioses
(que são as doenças ocupacionais). Então, pessoas
que trabalham em locais onde se está inalando
poeira, pó de sílica, asbesto, tudo isso está
relacionado com a profissão. Ou seja, a anamnese,
as perguntas, isso que vai te ajudar a excluir um
pneumoconioses.
Nós temos várias doenças que podemos inalar a
partir do ambiente, pode ser pela sílica ou pelo
asbesto como já foi dito, pode ser por bagaçose de
cana, contato com poeira orgânica, criadouros de
pássaro. Quando se faz a anamnese, você entra nos
fatores ocupacionais e logo vê algo que chama
atenção.
O uso de drogas também acaba fazendo inflamação
no interstício, como imunossupressores,
amildarona. São drogas que podem acometer o
interstício do pulmão, gerar tosse, fibrose.
O paciente que faz radioterapia também é sujeito a
ter inflamação intersticial, está recebendo altas
cargas de radiação (tratamento de CA de Mama por
exemplo).
Infecções, principalmente a pôr tuberculose, nós
vamos ter uma tuberculose miliar, presença de
micronódulos difusos, nós podemos ter também
infiltrados. A pneumonia também é causadora em
determinados casos, como a por Pneumocystis
Jiroveci. Outra, é a doença fúngica, como a micose
pulmonar.
Dentro de cânceres nós também vemos, Linfangite
Carcinomatosa, as vezes o paciente está com câncer
de ovário/gástrico e faz uma metástase para o
pulmão, geralmente gera infiltrados basais.
Então, toda vez que você pega uma e ela tem um
padrão de cometimento intersticial, tem que se
pensar em uma variedade de doenças dentro de
ocupação, doenças associadas e uso de drogas.
Já quando se fala em agentes etiológicos
desconhecidos, dentro deles nós vamos ter as
colagenoses (lúpus, artrite reumatoide). Às vezes,
por exemplo, na artrite reumatoide, o paciente se
queixa de artralgia, rigidez matinal, dificuldade de
se movimentar, as vezes ele pode estar dispneico e
pode estar com infiltrados pulmonares, ou seja, ele
tem um acometimento pulmonar na colagenose.
Nos lúpus, na dermatomiosite, na sarcoidose, nas
vasculites. E entra aqui nesses casos, a Pneumopatia
intersticial difusa idiopática, que é a grande causa,
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nós não conhecemos a causa aparente, o paciente
vai ficando dispneico, expectorando, o pulmão vai
fibrosando e nós não conseguimos achar a causa.
Então, na prática, nós procuramos as ocupações, as
doenças associadas, procura se teve ou tem
colagenose.
O quadro clínico principal das doenças intersticiais,
cursa com tosse seca e dispneia progressiva. Logo,
não tem secreção no pulmão (como na pneumonia).
É o intersticial que está acometido, você pode até
ter infiltrados micronodulares no pulmão, mas o
acometimento principal é dispneia progressiva e
tosse seca. Somado a isso, nós temos os sinais e
sintomas comuns da doença de base.
É na anamnese que vamos perguntar, se ele usa
alguma medicação/droga, se tem alguma doença
associada, qual a exposição ocupacional dele (onde
trabalha, onde mora).
No exame físico, ao auscultar o pulmão,
normalmente tem estertores crepitantes nas bases
pulmonares (são chamadas crepitações em velcro).
Na radiografia de tórax (em PA e Perfil), nós vamos
procurar os infiltrados micronodulares ou reticulo
micronodulares, que podem estar espalhados no
pulmão. Dependendo da doença pode começar no
ápice, outra pela base. Na fase inicial, de modo
geral, é o que chamamos de vidro fosco, que é uma
fase mais no início, como se tivesse um vidro
embaçado. Na fase tardia nós temos o favelamento,
que é o pulmão em “favos de mel”.
Na TC, que se usa quando a radiografia deixa
dúvidas, nós vamos com mais detalhes essas lesões,
vai ser possível ver qual a extensão da lesão
pulmonar, o aspecto, como essas lesões estão
distribuídas.
No lobo superior, nós vamos ver principalmente
silicose, sarcoidose. Que é a inalação da sílica, essa
doença começa no ápice e depois vai se expandindo
para todo o pulmão.
A preferência para lobos inferiores, normalmente é
linfangite carcinomatosa, adenopatia intersticial
idiopática, colagenoses.
E o acometimento onde tem hilo pulmonar afetado,
gânglios aumentados, nós podemos ter sarcoidose,
tuberculose, neoplasias, linfoma... isso pode
acometer próximo ao hilo.
Um outro exame que nós temos, é o exame
laboratorial, que se resume em coleta de secreção
desse material do pulmão. Quando o paciente tem
tosse seca/pouca secreção, logo nós não temos
muita secreção para colher e vamos precisar buscar
essa secreção, que pode ser feito o LBA
(broncoscopia + soro = LBA). Essa secreção manda
para exame tem um perfil inflamatório aumentado,
ela tem eosinófilos, neutrófilo, monócito, linfócitos.
Vai servir tanto para diagnosticar, quanto para
excluir processo infeccioso. Então, dependendo do
material que se colhe é possível fazer diagnóstico de
doença infecciosa ou ver que só uma doença
inflamatória (só tem neutrófilos, eosinófilos e
linfócitos).
Outros exames que podem ser pedidos são as
biopsias de gânglio, caso o paciente tenha algum
gânglio cervical, supraclavicular.
Não é fácil fazer diagnóstico de doença intersticial
não, é demorado se chegar nesse pensamento e
fazer o diagnóstico.
Outro exame é a prova de atividade reumática, para
procurar alguma colagenose, lúpus, artrite
reumatoide, piomiosite.
Um teste que pode ser feito, é a prova de função
pulmonar (teste funcional), que é feito para
diferenciar, as vezes esse paciente é tabagista, fica
tossindo, e você pode procurar se ele tem Enfisema,
DPOC.
Então, enquanto na doença obstrutiva tem uma
obstrução na espirometria, nesses casos aqui, a
espirometria vai ser reduzida de forma padrão. Ou
seja, ela reduz por igual a VF1 e a CVF. Aqui na
doença restritiva o pulmão diminui como um todo.
Quando você faz o índice de Tiffeneau (VF1/CVF),
vai aparecer um valor normal, pois os dois reduzem
igualmente, logo o valor é normal.
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Pode ser pedido também a gasometria arterial, e
com oxímetro ver a saturação de O2 desses
pacientes.
TRATAMENTO
Se eu achar o agente causal eu vou fazer o
tratamento especifico, se é tuberculose eu trato
tuberculose, se é micose eu trato a micose, se é
neoplasia eu trato a neoplasia e assim sempre.
Quando eu tenho um agente causal desconhecido
(que é a grande maioria), como na sarcoidose,
pneumonia intersticial idiopática, doenças
associadas as colagenoses.
Quando estamos a frente de uma pneumonite de
hipersensibilidade, nesses casos, se eu tratar com
esteroides esse paciente costuma melhorar, mas é
preciso afastar do agente agressor.
FIBROSE PULMONAR IDIOPÁTICA
A fibrose pulmonar idiopática, que a grande
maioria, geralmente um paciente de meia idade (50
anos), começa a ter tosse seca e persistente,
começa a ter dispneia progressiva, não costuma ter
estertores crepitantes, e pode ter baquetiamento
digital.
O RX desse paciente geralmente tem infiltrados
reticulares ou reticulo micronodulares,
principalmente em bases pulmonares. Na TC vai ser
possível ver com mais nitidez. Na fase inicial da
doença (inflamatória) vai ser visto a imagem em
vidro fosco (pontilhados embaçados), e na fase mais
final vem o favelamento pulmonar, que é o pulmão
em favo de mel (múltiplos cistos e fibroses).
Outros exames que se pode pedir é o VHS (costuma
estar aumentado), prova de função pulmonar
(distúrbio ventilatório restritivo).
OBS.: QUANDO O PACIENTE FUMA, PODE TER O
QUE CHAMAMOS DE DISTÚRBIO VENTILATÓRIO
MISTO, QUE É QUANDO ELE TEM O OBSTRUTIVO E
O RESTRITIVO JUNTO.
Pode ser pedido gasometria arterial, oximetria.
Pode ser feito o LBA (procurando alguma infecção).
A biopsia pulmonar hoje já está sendo substituída
pela TC de alta resolução, quando não havia essa TC
fazia-se muita biopsia, a partir da TC de alta
resolução, com o maior detalhe das imagens, tem
sido feito menos biopsias.
O tratamento, a cerca de 2-3 anos atrás, ainda era
com corticoide (Predinisona em doses altas), mas foi
visto que não havia muito melhora, e ainda gerava
muitos efeitos colaterais, como vômito, diarreia,
diabetes. A sobrevida desses pacientes é baixa,
quase igual uma neoplasia, cerca de 4 anos
(ninguém queria pegar para tratar).
Hoje, tem-se a indicação dos antifibróticos
(nintedanibe e pirfenidona).
SILICOSE
Dentro das pneumopatia intersticiais difusas, essa é
uma patologia de agente causal conhecido. Que é
uma pneumoconioses, está relacionada ao
trabalho. São doenças fibrosantes, e a causa é a
inalação de poeira no geral. A silicose é a mais
frequente, pois a sílica é o material mais abundante
na crosta terrestre, muitos são os trabalhadores que
tem contato com esse material. A sílica inalada,
entra nos brônquios, bronquíolos, alvéolos e se
entranha no interstício pulmonar, causando lesões
pulmonares ao longo dos anos de trabalho.
Então, quem tem risco, é quem trabalha em
pedreira, fundição, mineração, cerâmica, tijolaria,
alvenaria, escavador.
Ele inala a sílica, de início ela vai causar
micronódulos no ápice, e o macrófago vai chegar
para englobar essa sílica, e vai formar o que nós
chamamos de nódulo silicótico (é o macrófago
tentando defender, englobou a sílica). Então, o
correto é usar todo o equipamento de proteção,
nesse caso as máscaras.
Vai ser formado, no alvéolo ou no bronquíolo, uma
lesão granulomatosa não caseosa, (necrose não
caseosa). Tem um corpo estranho ali, tem sílica no
interior da lesão, em que os macrófagos tentam
englobar, além de outras células que chegam para
ajudar a fazer a defesa, como polimorfonucleares.
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Então, o paciente que trabalha com isso já a 10-20-
30 anos, nós chamamos de Silicose ordinária, que
tem uma evolução lenta, ou seja, ao longo dos anos
lentamente o pulmão vai piorando, e os
micronódulos vão aparecendo principalmente nos
lobos superiores (visível no RX).
A espirometria de um paciente como esse, no início
ela ainda está normal, mas com o passar dos anos
vai aparecendo uma restrição leve (ela vai
piorando).
Com o passar dos anos, após muito tempo de
inalação, ela vai chegando em uma silicose
complicada, em que vai havendo a presença de
massas coalescentes (são nódulos silicóticos que se
juntam – o pulmão fica cheio deles). Logo, esse
paciente que era pouco dispneico, vai ter a dispneia
piorada, a tosse vai piorar, vai emagrecer, na
espirometria vai ter uma restrição intensa, podendo
também em pacientes tabagistas ter uma síndrome
obstrutiva associada. Tem micronódulos espalhados
por todo o pulmão, e os ápices estão cheios de
nódulos silicóticos coalescentes.
A silicose acelerada, é aquele em que o paciente
trabalhando por cerca de 5 anos já começa a ter
problemas. Às vezes esse paciente trabalha em local
mais fechado, e por isso a inalação é maior, e recebe
uma carga maior de pó/poeira, fibrosando o pulmão
com menos tempo.
Existe também a silicose aguda, que aquela que
ocorre com menos de 2 anos (6 meses a 2 anos), que
é aquele paciente que trabalha em ambiente muito
fechado, como tuneis e escavações. No RX de tórax
você vê infiltrados, ele apresenta dispneia,
emagrecimento e evolui com insuficiência
respiratória aguda, ou seja, ele evolui com um
quadro acelerado.
Então, o diagnóstico é basicamente clinico, ligado
muito a história ocupacional, olhar o RX para
procurar infiltrados reticulo nodulares (aparecendo
primeiro no ápice e espalhando para o pulmão) e
fazer a espirometria para avaliar a função pulmonar.
A base diagnóstica são essas três coisas, o ideal para
trabalhadores envolvidos com esse risco, é que
esses exames sejam feitos quando entram no
trabalho e depois repetidos anualmente.
A prevenção é a única medida de controle. Tem que
usar os EPI’s, em locai fechados pode se tentar
umidificar o ambiente.
Então, no tratamento, não há uma medicação
especifica, tem que ser feita a prevenção e o
controle, e usar as medidas paliativas para os
sintomas que o paciente está tendo (se tele estiver
tendo uma pneumonia – trata a pneumonia; se for
uma infecção – trata a infecção; pode fazer um
pneumotórax, a sílica perfura o pulmão – trata o
pneumotórax) e controlar essas complicações.
Então, trata as complicações, usa paliativos para os
sintomas e afasta o paciente da ocupação.
ASBESTOSE
A Asbestose está relacionada ao produto Asbesto,
que nada mais é do que a matéria do Amianto.
Alguns países no mundo, a muitos anos já não usam
o Amianto, pois ele é um carcinogênico, ele causa
alterações malignas no organismo. A Asbestose é
uma doença benigna causada pelo Asbesto, mas ele
pode causar doenças malignas (CA de Pulmão, CA
de Pleura [mesotelioma]).
O Brasil entrou em um programa que era para
acabar gradativamente com o Asbesto (Amianto) no
país, mas isso devia ter acontecido em 2017, e
atualmente existe a tentativa de voltar com esse
material no país. Ou seja, além de não ter
conseguido implantar a medida, agora ela pode ser
revogada. O certo é substituir essa fibra por outra
que não gere danos ao organismo.
O paciente com Asbestose, geralmente tem uma
ocupação (trabalho) de cerca de 15-20 se expondo
ao Asbesto. Lógico que, quanto maior a exposição,
maior o risco desse paciente adoecer. Quem
trabalha com esse material, são mineradores, quem
trabalha em industrias de caixa d’água, tubulações,
mecânicos (pastilha de freio, lona de freio).
Indiretamente também existe um risco, quem
trabalha na indústria naval, quem trabalha como
eletricista, encanador, bombeiro, quem tem
moradia próxima a fábricas ou minas, as roupas (o
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amianto impregnado nas roupas dos trabalhadores
pode ser causador da doença em outras pessoas –
por isso lavar essas roupas separadas).
Então, essas partículas estão soltas no ar, vão ser
inaladas, vão entrar pelo pulmão, traqueia,
brônquios, bronquíolos, vai passar nos ductos
alveolares, até chegar nos alvéolos e serem jogadas
no interstício pulmonar. Vai gerar essa fibrose
intersticial difusa.
Dentro de casa, diversos produtos têm amianto, o
telhado, tubulação, caixa d’água, carro (pneu,
pastilha de freio), banheiro (maquiagem), roupas
(roupa de operários, bombeiros – resiste a alta
temperatura, levam Asbesto na sua composição).
A clínica da doença é lenta e progressiva, está
relacionada ao tempo de ocupação desse doente no
trabalho, de como e quanto é a exposição, assim
pode ser mais rápido ou não a evolução dessa
clínica.
Esse paciente começa com uma dispneia
progressiva (é o interstício que está acometido),
tosse produtiva, estertores crepitantes
(principalmente em bases), em fazes avançadas ele
vai ter hipóxia.
E o diagnóstico para certeza é a biopsia pulmonar,
as vezes você biopsia e vem uma lesão benigna, ou
as vezes ela pode ser maligna. Então, a certeza é
com biopsia.
O tratamento da Asbestose, são medidas paliativas,
é tratar a sintomatologia pois não há tratamento
específico para isso. Trata os sintomas desse
paciente e trata as suas complicações.
A prevenção dessa doença é fundamental, pessoas
que trabalham com esse material devem usar o
tratamento de proteção, tem que controlar o
ambiente.
A inalação, como já foi dito, pode causar alterações
malignas (CA de Pulmão, Mesotelioma intrapleural
– paciente que chaga com um histórico de derrame
pleural, trabalhou muitos anos em contato com
asbesto, o Diagnóstico Diferencial é de CA, tem que
biopsiar e ver se não é um Mesotelioma). E as
alterações benignas são a Asbestose, o Derrame
Pleural, e outras doenças (Talcose – quem trabalha
com talco; Grafitose – quem trabalha com grafite;
Bagaçose – quem trabalha com cana de açúcar).

O diagnóstico é feito avaliando a história

ocupacional do doente (com o que ele trabalha? Por
quanto tempo?), depois avalia-se o RX e por último
a espirometria.

No RX, padrão reticulo micro nodular

(micronódulos), busca-se infiltrados, geralmente
intersticiais e bilaterais, nas bases, que com o tempo
podem coalescer e se tornar maiores. Pode haver
estrias. É uma doença que acomete mais as bases.
Pode ter também placas pleurais (espessamento
pleural), pois como é comum ter CA (Mesotelioma),
uma placa pleural que as vezes é só benigna, você
vê na radiografia só um marcado (a pleura com
algumas placas), isso as vezes é cancerígeno (evolui
com Mesotelioma na pleura).

A espirometria (prova de função pulmonar), no

início vai dar distúrbio ventilatório restritivo leve,
depois moderado e piora para grave (vai só
piorando).