Tosse, PAC, Derrame pleural e Sífilis

 Tosse
Um dos sintomas mais comuns em pessoas que consultam na APS. Trata-se de um mecanismo de defesa
para vias aéreas, mas acaba sendo um meio de propagação de doenças infecciosas. Quando persistente, é
causa de desconforto ao paciente e àqueles que convivem com ele, além de possivelmente representar um
sintoma causado por agravo que demande tratamento imediato.

 Etiopatogenia:
- A tosse é o resultado da ativação de um arco reflexo. A via aferente é ativada quando irritantes químicos
(secreção ácida, poluentes, capsaicina) e mecânicos estimulam receptores localizados em toda a árvore
respiratória, no esôfago, no estômago e no ouvido externo (reflexo de Arnold), gerando impulsos nervosos
que são conduzidos pelos nervos glossofaríngeo e vago até o centro da tosse, localizado na medula espinal e
tronco cerebral e ponte, sendo, portanto, modulada pelo SNC.
-A via eferente desse arco promove a contração do diafragma e dos músculos expiratórios e o fechamento e
a abertura da glote, resultando na tosse. Receptores não estão presentes em alvéolos e parênquima pulmonar.
- Outras respostas somáticas que podem ser consequências desse reflexo são o espirro, o aumento da
secreção respiratória, o broncospasmo e a vasodilatação. A presença de inflamação nas vias aéreas pode
aumentar a sensibilidade dos receptores aos estímulos, bem como o aumento da secreção respiratória e o
broncospasmo também podem ser causas de ativação da tosse.

 Avaliação da tosse:
-A procura mediante esse sintoma muitas vezes busca seu alívio, devido ao desconforto causado, com
possível dificuldade para dormir e incontinência urinária, por exemplo. Ademais, o medo de condições mais
graves como tuberculose e CA de pulmão acaba por aumentar a procura médica.
-Como regra, a tosse é apenas uma manifestação clínica de uma doença de base, às vezes o seu único
sintoma. Dessa forma, a cessação da tosse só ocorre com a resolução de sua causa, seja de maneira
espontânea em situações autolimitadas ou após o tratamento etiológico adequado.
Causa:
Classificação:
- Aguda: A tosse com duração < 3 semanas. Em geral, sua causa é atribuída a infecções respiratórias ou a
exacerbações de doenças crônicas.
-Subaguda: A tosse com duração entre 3 e 8 semanas.
-Crônica: com duração > 8 semanas, como crônica.

- A anamnese de um paciente com tosse é dirigida à identificação das causas mais comuns e à exclusão das
doenças mais graves. Sintomas de vias aéreas superiores (rinorreia, obstrução nasal, aspiração nasofaríngea
e gotejamento pós-nasal), sibilância, pirose, ou história de exposição a alérgenos, tabagismo e uso de
inibidores da enzima conversora da angiotensina (IECAs) podem auxiliar a revelar a etiologia.
Observar os sinais de alerta:

- A presença de febre, emagrecimento, prostração, dispneia ou exposição de risco a doenças infecciosas,

como tuberculose, infecção pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV, do inglês human
immunodeficiency virus) ou coqueluche direciona investigação a causas mais graves. O exame físico pode
identificar alterações da mucosa nasal (palidez, edema, hiperemia e secreção) e faríngea (aspecto de
paralelepípedo, gota pós-nasal), ou alterações da ausculta respiratória (sibilos, roncos e crepitantes).

TOSSE NO ADULTO
Subaguda: Tosse pós-infecciosa como uma das causas mais importantes. Ocorre quando o início da tosse
coincide com um quadro de infecção respiratória, mediante ausência de sintomas sistêmicos, como febre e
prostração, associada a um exame físico respiratório sem alterações e um padrão de tosse seca ou pouco
produtiva. Em geral a tosse é autolimitada. Se desconforto pode-se utilizar ipratrópio inalatório ou
corticoides inalatórios. Não sendo pós-infecciosa, a tosse deve ser manejada como crônica.
Crônica: A anamnese e o exame físico podem sugerir um diagnóstico específico para a tosse crônica. Nesse
caso, o tratamento deve ser direcionado a essa causa. Todavia, muitas vezes, a tosse crônica é causada por
mais de uma condição. Por conseguinte, é possível que mais de uma terapêutica seja necessária.

**Quando nenhuma causa é identificada e a tosse persiste por período > 8 semanas, uma radiografia de tórax
deve ser realizada. Em regiões brasileiras com alta prevalência de tuberculose, essa possibilidade deve ser
excluída nos quadros de tosse e expectoração por período > 3 semanas mediante solicitação de radiografia
de tórax e baciloscopia de escarro.

• Síndrome de tosse das vias aéreas superiores: Além da tosse apresenta rinorreia e gota pós-nasal. A
síndrome apresenta etiologias diversas, incluindo rinite alérgica, sazonal ou vasomotora, faringite
aguda e sinusite. O tratamento específico depende da causa de base. Em geral, o tratamento baseia-se
na associação de anti-histamínicos/descongestionantes de primeira geração
• A asma é a segunda principal causa de tosse crônica em adultos. A forma episódica de sintomas,
associada à sibilância e à dispneia, facilita o diagnóstico. Em pacientes fumantes pode ser difícil a
diferenciação com DPOC.
Exames complementares:

• Radiografia de tórax. É a primeira linha de investigação em qualquer paciente com tosse crônica
quando o diagnóstico não ficar claro pela anamnese e pelo exame físico. Massas, achados sugestivos
de insuficiência cardíaca ou infecção são possibilidades.
• Espirometria. Pode detectar asma ou DPOC.
• Exame de escarro. É fundamental para o diagnóstico dos casos bacilíferos de tuberculose; devem ser
solicitadas 2 amostras, segundo o Ministério da Saúde.

TOSSE NA CRIANÇA
Maioria das crianças apresenta tosse devido a condições que não são graves e são autolimitadas. Crianças
com tosse crônica necessitam de uma avaliação cuidadosa e sistemática para identificação de fatores
diagnósticos específicos. Investigação depende de hipóteses clínicas.
-Infecções: A causa mais comum de tosse prolongada em crianças e adolescentes é bronquite bacteriana, por
patógenos comuns como Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis e Streptococcus pneumoniae. A
possibilidade de pneumonia bacteriana deve ser considerada se a criança apresenta febre, desconforto
respiratório e aumento da frequência respiratória. Tosse recorrente pode ser explicada por infecções
recorrentes. Mediante sinais sugestivos, pode-se iniciar antibioticoterapia empírica (para patógenos mais
comuns).
-Tosse pós-infecciosa: Um dos possíveis mecanismos é uma hiper-responsividade das vias aéreas e
inflamação persistente que pode ocorrer após infecções. Nesses casos, a doença é autolimitada e o paciente
melhora sem tratamento.
-Asma: Não se pode negligenciar a asma, que em crianças pode ter uma apresentação atípica, embora
crianças com tosse e sem sibilos ou dispneia raramente tenham asma. Na suspeita de asma, se tiverem idade
apropriada (≥ 5 anos), os pacientes devem ser submetidos a uma espirometria
-Outras causas: Síndrome de tosse das vias aéreas superiores; Agentes ambientais; DRGE; Tosse
psicogênica.
Conduta:
Os médicos devem orientar os pais sobre o fato de que a tosse provavelmente se resolverá de forma
espontânea e nenhum tratamento é necessário a não ser que a tosse seja dolorosa, interfira no sono ou cause
insônia, vômitos ou fadiga. A primeira recomendação é evitar o fumo passivo ou outros irritantes. O
tratamento da tosse em crianças deve ser baseado na etiologia, e existem poucas evidências para o uso de
medicamentos para alívio sintomático, sendo essa prática desaconselhada, uma vez que, além de benefício
incerto, pode causar eventos adversos.

 PNEUMONIA ADQUIRIDA NA COMUNIDADE – PAC

- Constitui a principal causa de morte por doença infecciosa no mundo. Com advento de vacinas e melhora
nas condutas, com descoberta de novos antibióticos, houve significativa diminuição da taxa de mortalidade
por pneumonia no Brasil.
- As pneumonias são doenças inflamatórias agudas de causa infecciosa que acometem os espaços aéreos e
são causadas por vírus, bactérias ou fungos.
 Classificação:
-É uma doença adquirida fora do ambiente hospitalar ou de unidades de saúde, que se manifesta em até 48
horas da admissão à unidade assistencial.
-Há acúmulo de secreção purulenta e restos celulares do processo infeccioso que ocupa os alvéolos. Com
isso, o paciente não ventila e não oxigena bem.
 Patogenia e fisiopatologia
As vias aéreas são constantemente expostas ao ambiente externo. A via aérea superior geralmente é
colonizada por bactérias. A microaspiração desses agentes patogênicos do trato respiratório superior é uma
ocorrência regular, mas esses patógenos são prontamente combatidos pelos mecanismos de defesa do
hospedeiro.
- A pneumonia ocorre quando os mecanismos de defesa das vias aéreas (humorais, celulares e anatômicos)
estão deficientes ou são superados por microrganismos altamente virulentos ou por um grande inóculo de
bactérias.
- A aspiração dos patógenos juntamente com a secreção de orofaringe é a forma mais comum de
contaminação, que também pode ocorrer através da penetração pelo sangue (via hematogênica) ou pela
inalação de partículas aerossolizadas (via inalatória).
- Depois de atingido o alvéolo, sua membrana se tornará inflamada e permeável e haverá extravasamento de
plasma e células para seu interior, levando à consolidação (pela entrada de elementos sólidos em local que
 havia ar). O conteúdo de um alvéolo se propaga para outro, podendo ocorrer o acometimento de um
segmento, um lobo ou todo o pulmão. Na fase inicial da doença há diminuição da ventilação alveolar e o
fluxo sanguíneo é normal, levando ao shunt e provocando hipoxemia. Com a progressão da doença, a
inflamação aumenta e o fluxo sanguíneo diminui nas vias aéreas não ventiladas, havendo melhora da
hipoxemia (pois o sangue não passa nos alvéolos acometidos para troca gasosa).
 Etiologia:
Em cerca de 50% das PAC há determinação etiológica. O agente mais comum é o Streptococcus
pneumoniae (30% a 70%). O Haemophilus influenzae é o agente mais frequente (4% a 18%) após o S.
pneumoniae e as bactérias atípicas, ocorrendo principalmente em pacientes com necessidade de internação e
nos tabagistas, portadores de doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC). Enterobactérias (Klebsiella
pneumoniae, Escherichia coli, Proteus mirabilis, Enterobacter spp.) e Staphylococcus aureus são citados em
2% a 10% dos casos cada, e Pseudomonas aeruginosa em menos de 1%.

**A pesquisa etiológica inicial na suspeita de PAC não é recomendada, a não ser na exclusão de outra
suspeita diagnóstica ou na resposta inadequada à terapia empírica, já que o rendimento diagnóstico é muito
baixo e é desnecessário em pacientes ambulatoriais devido à alta eficácia do tratamento empírico e baixa
mortalidade.

 Clínica:
- É aguda, evoluindo em poucos dias, principalmente nas pneumonias bacterianas. Os sinais e sintomas
respiratórios são os mais frequentes, porém, sintomas sistêmicos são comuns.
-A tosse pode ser inicialmente seca e progredir para produtiva com expectoração escassa e mucoide ou
francamente purulenta.
-A dor torácica, por vezes de origem muscular pela tosse frequente e/ou intensa, quando pleurítica, decorre
da inflamação da pleura parietal adjacente à consolidação pulmonar.
- A queixa de dispneia varia entre 40 e 90% em diferentes séries.
-A febre (≥ 38°C) está presente em 80% dos indivíduos, e pode se associar a prostração e calafrios.
-Sudorese
-Mialgia
-Taquicardia
-Confusão Mental
-Cefaleia
-Astralgia
-Diarreia
-Vômitos
-Dor abdominal
Exame físico: síndrome de consolidação pulmonar com frêmito toracovocal aumentado, macicez à percussão
e som bronquial ocorre em 30% dos casos.
**Em idosos sintomas respiratórios são menos comuns podendo haver delirium, aumento de FR e febre.
**Sintomas não respiratórios são relatados em 10 a 30% dos indivíduos, podendo surgir cefaleia, mialgia,
artralgia, diarreia, vômitos e dor abdominal.
  Diagnóstico:
Raio-x de Tórax:
Baseia-se na clínica do paciente e na comprovação radiológica do processo de consolidação ou infiltrado
intersticial pulmonar. Devido à larga disponibilidade e rapidez de aquisição, a radiografia de tórax é o
exame complementar preferencial na abordagem inicial das pneumonias. As consolidações são a principal
manifestação radiológica das PAC, porém não são específicas destas.
- Além da confirmação diagnóstica, as radiografias podem indicar PAC de maior gravidade quando houver:
extensão multilobar, comprometimento bilateral, presença de cavidades ou derrames pleurais associados à
pneumonia. Essas condições indicam internação hospitalar e investigação diagnóstica etiológica mais
intensiva.
- As radiografias torácicas podem ser normais nos quadros pneumônicos recentes, nos indivíduos
desidratados ou nos neutropênicos, então repete com 24h ou 48h. Se não obter resultados, realizar TC.
- Com o tratamento 2/3 das radiografias de tórax estarão normais em 6 semanas, não sendo necessárias
radiografias de seguimento nos pacientes com melhora clínica após 5 a 7 dias.

Consolidação como principal sinal radiológico, sendo identificado a partir de 4 características:

1- Opacidades de limites mal definidos - Exemplo de consolidação no edema agudo de pulmão.

2- Acometimento lobar/segmentar - Consolidação do lobo superior direito delimitado pela pequena

cissura
 3- Presença de aerobroncogramas – Aerobroncogramas (visualização de ar no interior dos brônquios)
em lobo superior esquerdo

4- Imagens coalescentes - Opacidades alveolares coalescentes em lobos inferiores

USG de Tórax:
- Apresenta maior sensibilidade e maior acurácia do que a radiografia de tórax na identificação de
alterações parenquimatosas. Também são úteis para gestantes e indivíduos restritos ao leito.
- Detecção de complicações como derrame pleural, loculações, orientação para punção de derrame pleural
(loculado ou não).
-Podem ser observadas: As consolidações, padrão intersticial focal, lesões subpleurais e anormalidades na
linha da pleura.
TC de Tórax:
-Sem contraste.
-Método mais sensível na identificação de acometimento infeccioso do parênquima pulmonar.
- Usado na dúvida da presença de infiltrado pneumático.
Exames Complementares
Procalcitonina:
-A procalcitonina é produzida em grande quantidade pelas células parenquimatosas em resposta a toxinas
bacterianas e citocinas pró-inflamatórias.
-Pouco produzida na presença de infecções virais. Os níveis de procalcitonina se elevam dentro de 2h após
estímulo bacteriano, mais rapidamente do que a elevação da proteína C reativa, sendo ainda mais específica
para infecções bacterianas, uma vez que a PCR se eleva em qualquer processo inflamatório. É o melhor
biomarcador isolado para predizer a mortalidade.
Proteína C Reativa:
- A proteína C reativa é secretada pelas células hepáticas em resposta à elevação das IL 6, 1ß e TNF-a.
Outras fontes da proteína C reativa reconhecidas são os linfócitos, monócitos, neurônios e placas
ateroscleróticas. O pico da proteína C reativa ocorre ao redor de 48 h após o estímulo agressor, e a meia
vida plasmática é ao redor de 19 h tanto na saúde como na doença.
Investigação etiológica:

 Escore de gravidade:
Os escores clínicos de gravidade da PAC avaliam a mortalidade da PAC relacionada a parâmetros clínicos,
radiológicos e laboratoriais. Sua utilização reduz a subjetividade e permite a melhora do prognóstico,
indicando o local mais adequado para o tratamento: ambulatorial, enfermaria ou UTI, onde a escolha dos
antimicrobianos e as medidas para diagnóstico etiológico serão implementadas de acordo com a gravidade
clínica. Os escores britânicos CURB-65 ou sua variante CRB-65 podem ser utilizados para discriminar as
taxas de mortalidade relativas das PAC.
CURB-65/CRB-65:
Pneumonia Severity Index (PSI):
-São 20 itens que incluem características demográficas, comorbidades, alterações laboratoriais, alterações
radiológicas e achados do exame físico
.- Classifica os pacientes em 5 categorias.
- Estimando a mortalidade em 30 dias e sugerindo o local de tratamento.
- O PSI, entretanto, pode subestimar a gravidade da doença em pacientes jovens e sem doenças associadas
por ponderar a idade e presença de comorbidades na sua pontuação.
-Outro ponto negativo é o uso de muitas variáveis, tornando o cálculo complexo.
PAC Grave:
A PAC grave é aquela com potencial para deterioração clínica e alto risco de mortalidade e
necessidade de admissão à UTI.
Um critério maior ou três critérios menores são indicativos de internação na UTI.

 Tratamento
Antimicrobiano:
-O tratamento continua
empírico e a seleção de
antimicrobianos depende da
avaliação da gravidade da PAC. O tempo de início do tratamento pode ir de 1h para pacientes graves até 4h
em pacientes não graves.
- A duração do tratamento deve se dar até 48h após estabilização clínica do paciente, estando este afebril.
- A não resposta ao tratamento passadas 72h, suscita revisão do diagnóstico, a pesquisa de complicações da
PAC ou falha terapêutica.
Corticóide:
As recomendações da SBPT de 2018 orientam o uso do corticoide nos pacientes com PAC grave, por ter se
mostrado seguro e benéfico em diversos desfechos clínicos importantes, mas preocupando-se em priorizar
pacientes com maior grau de inflamação sistêmica através de avaliação da proteína C-reativa.
Dose Preconizada: Metilprednisolona 0,5 mg/kg/de 12/12h via IV ou prednisona 50 mg via oral ao dia
  Vacinação:

Anti-influenza:

São vírus inativados/fragmentados da família Orthomyxoviridae, classificados em tipos antigênicos A

(pandemias e maior gravidade), B (epidemias regionais) e C (surtos pequenos e isolados de pouca relevância
nos humanos).

ANUAL:

- Vacina anti-influenza trivalente (A/H1N1, A/H3N2 e influenza B): Disponível no Sistema Único de Saúde,
nas unidades básicas de saúde durante as campanhas de vacinação.

- Vacina anti-influenza tetravalente — ou quadrivalente (A/HIN1, A/H3N2 e duas influenza B): Em clínicas
privadas.

Indicações Prioritárias (não exclusivas):

• Adultos com idade igual ou superior a 60 anos;

• Paciente com — enfermidades crônicas pulmonares, cardiovasculares (exceto HAS), hepáticas,

hematológicas, metabólicas e renais;

• Adultos em estado de imunossupressão;

• Indivíduos c/ distúrbios neuromusculares, comprometimento funcional pulmonar e dificuldade para

remover secreções;

• As gestantes e mulheres que planejam engravidar e mulheres que estejam em estado de amamentação;

• Residentes em lares de idosos;

• Potenciais transmissores dos vírus para indivíduos de maior risco;

• Profissionais de saúde;

• Cuidadores domiciliares de crianças (< 5 anos) e de indivíduos adultos (idade superior a 50 anos);

• População indígena e população privada de liberdade.

Indivíduos que NÃO devem ser vacinados:

• Pessoas com alergia grave (anafilaxia) a ovo de galinha, a algum componente da vacina ou à dose anterior;

• Menores de 6 meses de idade;

• História prévia de síndrome de GuillainBarré, sobretudo se essa ocorreu após a ação para influenza.

Anti-Pneumocócica:

1-Adultos com idade a partir dos 60 anos;

2. Pacientes acima de 2 anos com doenças crônico-degenerativas e imunossupressoras;

3. Adultos entre 19 e 59 anos tabagistas ou portadores de Asma;

4. Residentes em casas de saúde e asilos de longa permanência.

 Derrame pleural