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Respiratórias na
Infância I
Relevância: Muito Alta
Todos as aulas da Mentoria possuem relevância moderada, alta ou muito alta,
baseado na incidência nas provas de residência médica dos últimos 5 anos.
Síndromes Respiratórias na Infância I
Tema com presença constante na sua prova de pediatria. Portanto, estude com calma e afinco
todos os detalhes que explicitaremos aqui, pois vamos tornar sua vida muito mais fácil nesse
emaranhado de doenças! Não esqueça de complementar o conhecimento com os fl ashcards e
com as questões, hein! Vamos nessa?
1) Presença de estridor:
Acometimento de vias aéreas intermediárias (laringe, epiglote);
2) Presença de taquipneia:
Acometimento de vias aéreas inferiores (pneumonia);
Taquipneia é igual a Frequência Respiratória ≥ 60 IRPM (até 2 meses), ≥50 IRPM entre 2 e 11 meses
e ≥40 IRPM entre 12 meses e 5 anos.
Sabendo esses pontos, direcionaremos nosso estudo doença por doença, clarificando o seu conceito
sobre o assunto. Começaremos pela seguinte questão:
(UERJ - 2019) Há uma semana, lactente de 18 meses apresenta quadro de resfriado comum.
Há dois dias, iniciou otalgia moderada à direita, sem saída de secreção pelo ouvido, e febre
(39°C). O pai relatou que, hoje, ao acordar a criança, ele notou hiperemia conjuntival à direita.
Relata que a criança terminou tratamento antibiótico de otite média à esquerda há três semanas.
Ao exame, ela apresenta regular estado geral, está afebril e a otoscopia mostra abaulamento
da membrana timpânica à direita e opacidade à esquerda. Restante do exame sem alterações.
Nesse momento, a conduta terapêutica adequada consiste em iniciar:
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Síndromes Respiratórias na Infância I
Quadro clínico
Taquipneia e estridor ausentes. Inicia-se, geralmente, com dor de garganta e, posteriormente, com
coriza e obstrução nasal (esta mudar de cor não é indicativo de infecção bacteriana associada).
Pode haver febre insidiosa e linfonodomegalia cervical. Dura cerca de 2 semanas.
Tratamento
Suporte e sintomáticos, não sendo recomendado o uso de mucolíticos e antitussígenos.
Evitar o uso de AAS (ácido acetilsalicílico) pelo risco de síndrome de Reye pela possibilidade da
infecção por outros vírus como pelo vírus H1N1- Influenza e varicela.
Complicações
Superposição por infecção bacteriana. As principais são: otite média aguda (essa complicação
ocorre entre 5 – 30% dos casos, sendo a mais comum) e sinusite bacteriana aguda
(ocorre em 5-13% nas crianças).
Entretanto, quando suspeitar que se trata de uma síndrome gripal e não de apenas um resfriado
simples? Quando o paciente apresentar: febre súbita + tosse OU dor de garganta + 1 dos sintomas:
mialgia e/ou cefaleia e/ou artralgia.
Nesse caso, se o paciente apresentar condições e fatores de riscos para complicações.
Na pediatria as crianças < 5 anos podemos implementar o antiviral Oseltamivir (conhecido
pelo nome comercial Tamiflu®). O maior risco de hospitalização é em menores de 2 anos,
especialmente as menores de 6 meses com maior taxa de mortalidade.
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Síndromes Respiratórias na Infância I
Grávidas em qualquer idade gestacional, puérperas até duas semanas após o parto
(incluindo as que tiveram aborto ou perda fetal).
Crianças < 5 anos (sendo que o maior risco de hospitalização é em menores de 2 anos,
especialmente as menores de 6 meses com maior taxa de mortalidade).
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Síndromes Respiratórias na Infância I
A incidência deste quadro cai bastante após os dois anos de idade (devido à horizontalização da trompa
de Eustáquio, que, com o passar do tempo verticaliza e acaba por gerar um importante mecanismo
antirrefluxo). Os fatores de risco incluem: sexo masculino, baixa condição socioeconômica, exposição
passiva ao tabagismo e anomalias congênitas. Já a vacinação e a amamentação são fatores de
proteção da criança.
Os agentes etiológicos mais comuns do quadro são: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus
influenzae (não tipável, diferente do da vacina, que é o tipo b) e Moraxella catarrhalis.
De acordo com a referência, o Estreptococo (evidências americanas) pode ser mais comum ou
a Moraxella pode ser mais comum (Tratado da Sociedade de Pediatria – 2017), sendo um fator
de confusão possível na sua prova. O aleitamento materno é uma medida que confere proteção
contra a OMA.
Quadro clínico
A anamnese comum é de uma criança com infecção em vias aéreas superiores que evolui com otalgia,
febre e hipoacusia. Em crianças menores, a otalgia é de difícil diagnóstico, de modo que devemos
prestar atenção à irritabilidade, choro recorrente, hiporexia, mudança no padrão de sono e vômitos.
Levar a mão à orelha também pode ocorrer.
Obrigatoriamente deveremos realizar a otoscopia. À otoscopia, verificaremos a presença de
hiperemia e opacidade da membrana timpânica, abaulamento da membrana ou convexidade,
otorreia e a ausência de mobilidade à insuflação pneumática. A hiperemia isolada não é indicativa
de nenhum quadro, uma vez que o choro da criança saudável pode ocasionar esta apresentação.
Além disso, a presença de hiperemia ou opacidade não é indicativa de infecção bacteriana,
podendo ocorrer na infecção viral e sempre sendo tema de pegadinha em provas.
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Síndromes Respiratórias na Infância I
Tratamento
Toda criança pode e deve receber sintomáticos, principalmente analgesia com dipirona/
paracetamol / ibuprofeno.
3) Tem 6 meses a 2 anos, receberá antibiótico, exceto se for OMA UNILATERAL SEM
OTORREIA ou com sintomas leves, na qual podemos fazer observação inicialmente.
Antibiótico de escolha:
3) Se já vinha em uso de amoxicilina + clavulanato, podemos trocar por ceftriaxone caso não
melhore em 48/72 horas.
Complicações
3) Meningite.
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Síndromes Respiratórias na Infância I
Agora ficou mais fácil de responder à questão 1! Sabendo que o lactente apresentou conjuntivite
associada à otite, devemos pensar em Haemophilus influenzae como etiologia do quadro até que
se prove o contrário! Portanto, devemos indicar terapia com amoxicilina associada a clavulanato.
Resposta, letra A.
Quadro clínico
Resfriado arrastado (coriza, tosse, podendo ter febre alta e coriza mucopurulenta) com duração maior
que 10 dias é o quadro clínico mais comum ou com dupla piora (melhora e depois, piora novamente).
O diagnóstico é clínico, não necessitando de exames complementares, principalmente em crianças
menores que 6 anos.
Tratamento
Amoxicilina na dose de 40 a 50 mg/Kg. Se alérgicos, podemos fazer cefalosporinas.
Podemos associar clavulanato à amoxicilina caso: (1) criança frequente creche, (2) fez uso de
antibióticos nos últimos 30-90 dias ou (3) tem menos de dois anos, entretanto, essas indicações são
questionáveis, não trazendo complicações nas suas provas. Irrigação nasal com solução salina deve
ser avaliada, por ajudar no clearance da secreção ao torná-la mais liquefeita. Caso não melhore,
dobre a dose para 90 – 100 mg/Kg.
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Síndromes Respiratórias na Infância I
Complicações
Celulite Periorbital
Pré-septal, ou seja, não adentrando na cavidade orbitária. É o tipo mais comum. Apresenta como
clínica edema, dor e eritema palpebral.
Celulite periorbital
Celulite orbital
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Síndromes Respiratórias na Infância I
(UNESP - 2016) Menino de 10 anos apresenta, há 3 dias, febre, adinamia e diminuição da acuidade
visual do olho direito, que veio para a frente (sic). Exame físico: edema e eritema palpebrais à direita,
com proptose, quemose, hiperemia conjuntival e diminuição da motilidade ocular extrínseca.
A hipótese diagnóstica correta é:
(A) Rabdomiosarcoma.
(B) Celulite pré-septal
(C) Celulite orbitária
(D) Pseudotumor inflamatório idiopático da órbita.
Sabendo que houve proptose do globo ocular, fica mais fácil escolhermos a letra C com tranquilidade!
Resposta, celulite orbitária!
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Síndromes Respiratórias na Infância I
Virais
Acomete todas as idades, apresentando faringite leve, com febre variável, mialgia, artralgia, tosse,
conjuntivite, rouquidão ou diarreia. Seus sinais clínicos são: ausência de exsudato, enantema
importante, adenomegalia não-dolorosa e possível presença de úlceras. A maior parte das
faringotonsilites é VIRAL!
CCQ IMPORTANTE:
Faringite + conjuntivite: pensar em febre faringoconjuntival por Adenovírus.
Importante ressaltar que placas com exsudatos nas faringotonsilites podem ocorrer tanto na etiologia
viral, quanto bacteriana, não sendo patognomônica de nenhuma das etiologias!
Para diferenciar a etiologia do quadro, podemos utilizar o Escore de Centor modificado, o qual serve
como ferramenta para calcular o risco da etiologia daquela faringite ser o estreptococos beta-hemolítico.
Cada item conta 1 ponto. Pacientes com 4 pontos ou mais podem obter benefício da testagem para
detecção deste agente e considerar início empírico de antibioticoterapia, porém pacientes com 2-3
pontos tem indicada a cultura de orofaringe ou teste rápido e antibioticoterapia se resultados positivos.
Os itens do Score de Centor Modificado estão presentes no mnemônico “FANTA”:
Não-supurativas
Febre reumática, escarlatina, glomerulonefrite pós-infecciosa; mais raramente podem ocorrer a
Síndrome do choque tóxico estreptocócico e Transtorno neuropsiquiátrico autoimune pediátrico
associado à infecção pelo SGA (PANDAS).
Supurativas
1) Abscesso periamigdaliano: complicação supurativa mais frequente. O quadro
clássico com intensificação da odinofagia, seguido de disfagia, trismo,
alteração do timbre da voz (abafada) e sialorréia. Seu exame físico pode
apresentar o desvio da úvula para lado contralateral à lesão em oroscopia
(ver imagem). Seu diagnóstico pode ser complementado com Tomografia.
Tratamento: DRENAGEM DO ABSCESSO E ANTIBIOTICOTERAPIA.
Abscesso periamigdaliano
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Síndromes Respiratórias na Infância I
Difteria
Causada pelo Corynebacterium diphtheriae, esta doença teve sua alta prevalência bastante
acometida pela vacinação, de modo que não é tão comumente vista nos dias de hoje, exceto em
concursos de residência médica. Seu quadro consiste em faringite, rouquidão, febre, disfagia,
mal-estar e cefaleia. É importante lembrar da apresentação de membrana aderente branco-
acinzentada sobre as tonsilas à oroscopia, a qual sangra quando removida. Pode causar aumento
dos linfonodos cervicais expressivo, causando o sinal semiológico chamado “pescoço de touro”.
O tratamento é feito com administração de soro antidiftérico.
PFAPA
Doença também conhecida como síndrome de Marshall, recebe realmente o nome de PFAPA, sendo
marcada pela presença de febre periódica (Periodic fever), estomatite aftosa (Aphthous stomatitis),
faringite (pharyngitis) e adenite (Adenitis), sendo diagnóstico diferencial de faringite de repetição.
Sua etiologia ainda é indefinida. Seu tratamento consiste em corticoide sistêmico (prednisona), tendo
uma resposta importante após o uso deste.
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Síndromes Respiratórias na Infância I
PFAPA
Na sua prova será o caso de uma criança com faringite de repetição sem resposta adequada aos
antibióticos. Pode haver o relato de exames para isolamento de estreptococos seriados e todos
negativos, além da descrição de úlceras e aftas.
Mononucleose infecciosa
Causada pelo Epstein-barr vírus, tem sua transmissão feita por meio de contato com a saliva de
indivíduos infectados (mesmo que estes estejam assintomáticos, sendo conhecida popularmente
como “a doença do beijo”). Costuma acometer dos 10 aos 20 anos. Seu quadro se caracteriza por
fadiga, faringite e linfadenopatia generalizada (há esplenomegalia em 50% dos casos e hepatomegalia
em cerca de 10%). Seu diagnóstico diferencial com faringite estreptocócica é muito difícil (por isso
alguns pacientes acabam por fazer amoxicilina ou ampicilina de maneira inadequada) pois sua
oroscopia apresenta pseudomembranas que recobrem as amígdalas e poupam a úvula (ver figura
abaixo), de modo que buscar a linfadenopatia com linfadenomegalia exuberante (linfonodomegalia
epitroclear é sugestiva do diagnóstico quando associada à clínica) e o Sinal de Hoagland
(presença de edema palpebral) são medidas que podem te ajudar na prova e na prática clínica.
Sua tríade clássica é faringoamigdalite, febre e linfadenomegalia em várias cadeias.
Cerca de 15% dos pacientes apresentará exantema maculopapular. Entretanto, caso façam uso
de amoxicilina ou ampicilina, essa porcentagem chega a 80%. Esta diferença ocorre devido a um
quadro de vasculite imunomediada causado por essa associação (não é alergia!!!).
A complicação mais temida é a ruptura esplênica (<0,5% dos casos).
Na sua prova, outra pista que pode ser deixada na questão é a presença de leucocitose com aumento
de linfócitos atípicos no esfregaço do sangue periférico (de 20-40% destes) (figura abaixo) e IgM e
IgG ANTI-VCA positivos (se vier apenas IgG, é condizente com infecção pregressa). Evitar fazer AAS
devido à síndrome de Reye, optando por fazer prednisona na maioria dos casos.
Linfócitos atípicos
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