➢Asma na Infância

8 semestre – Pediatria
Questões
• Escolar, seis anos, asmático, é levado ao serviço de urgência com falta de ar, tosse
seca e aperto no peito há um dia. Exame físico: consciente, responsivo, calmo,
dispneia e tiragem intercostal leves, FR: 30irpm, sibilos expiratórios difusos à
ausculta pulmonar. Sat O2: 96%. Recebeu três doses de beta 2 agonista inalado a
cada 20 minutos e após uma hora mantinha a mesma FR, com melhora discreta
dos sibilos e da dispneia, com Sat O2: 94%. A conduta adequada é adicionar:
• A) oxigênio, brometo de ipratrópio, corticosteroide intravenoso e hospitalizar o
paciente
• B) oxigênio, corticosteroide oral ou intravenoso, manter beta 2 agonista a cada
uma hora e reavaliar o paciente
• C) oxigênio, corticosteroide oral ou intravenoso, manter beta 2 agonista a cada
20 minutos e reavaliar em uma hora
• D) corticosteroide oral ou intravenoso, aumentar os intervalos de beta 2 agonista
a cada duas horas e reavaliar o paciente
Reposta C
• O escolar apresentava crise aguda de asma leve/ moderada devido presença de
dispneia leve, pouco uso da musculatura acessória, aumento da frequência
respiratória para a idade (normal até 25 irpm) e saturação de oxigênio (SaO2)
normal ao exame inicial. Após o tratamento com beta 2 agonista inalado, houve
resposta parcial, mantendo a frequência respiratória elevada, uso da musculatura
acessória e saturação de oxigênio entre 91 e 95%. Indica-se iniciar o tratamento
da crise de asma em serviço de urgência oferecendo O2 se SaO2 ≤ 95%, iniciar
beta 2 agonista a cada 20 minutos até uma hora (3 doses) e corticosteroide (IV ou
VO) caso o paciente seja corticodependente ou se não responder ao beta 2
agonista e associar brometo de ipratróprio em crises graves. Em caso de resposta
parcial, com aumento ou manutenção da FR elevada, sibilos e dispneia
moderados, uso de musculatura acessória e SaO2 entre 91 e 95% em ar
ambiente, a conduta adequada é manter ou adicionar corticosteroide oral e
manter beta 2 agonista a cada 20 minutos e reavaliar a gravidade em uma hora.
Q2
• Pré-escolar de quatro anos foi levado ao pediatra do posto de saúde
por apresentar crises de sibilância desde os seis meses de vida. No
primeiro episódio, foi internado por cinco dias e fez uso de
medicações por via inalatória e intravenosa. Evoluiu com crises de
cansaço, falta de ar, tosse seca, chiado no peito e coriza de três em
três meses, necessitando de observação clínica em unidades de
pronto-atendimento. Atualmente, a mãe observa que ele tosse
quando corre e ri e as crises se tornaram mensais. O uso de
salbutamol inalatório associado a corticoide sistêmico é frequente. A
mãe relata que ela teve crises de bronquite até dez anos de idade e o
irmão do paciente, com um ano de idade, apresenta dermatite
atópica. O exame físico mostra bom estado geral;
FR = 28 irpm, eupneico, oximetria de pulso = 98%; sem outras
alterações. Baseado nestes dados, o pediatra deve orientar como
tratamento profilático inicial o uso diário de:
(A)corticoide inalatório associado a beta 2 inalatório de ação
prolongada
(B) beta 2 agonista inalatório de ação curta
(C) corticoide sistêmico
(D) corticoide inalatório
Reposta D
• O diagnóstico de asma em crianças até 5 anos de idade é baseado
principalmente em aspectos clínicos devido as dificuldades de se
obter medidas objetivas. A história pessoal e familiar são
fundamentais para o diagnóstico: sibilância recorrente, tosse ou
sibilos provocados pelo riso e pelo ato de correr, atopia pessoal e/ou
familiar, boa resposta clinica aos beta 2 agonistas inalatórios
associados ou não a corticoides orais ou sistêmicos. A asma é avaliada
de acordo com a gravidade e frequência dos sintomas. O caso
apresentado espelha um paciente que necessita da profilaxia anti-
inflamatória através do uso do corticoide inalatório, a terapia de
primeira escolha para todas as idades, na doença persistente.
Definição
Distúrbio respiratório crônico das vias aéreas
• Inflamação reversível das vias aéreas
• Obstrução reversível das vias aéreas
• Hipersensibilidade das vias aéreas
• Interação disto resulta no QC: Episódios recorrentes de sibilos, dispnea, opressão torácica e tosse,
à noite ou no início da manhã
Fenótipo de sintomas intermitente (maioria)
Fenótipo de sintomas persistentes (minoria)
Crianças acima de 8 anos podem resultar em alterações estruturais permanentes da parede das vias
aéreas (remodelação da parede das vias aéreas) – fenótipo potencial para asma grave

➢➢ Reversível espontaneamente ou com tratamento.

Epidemiologia
• Doença respiratória crônica mais comum no mundo desenvolvido
• Redução
• Estabilização
• 8,5% na infância

Países em desenvolvimento: aparente aumento

Efeito de gênero variável: meninos pré-púberes e meninas pós-
púberes (etiologia – hormônio?)
Etiologia
• Multifatorial (estudos com gemêos contribuição com 75% da
variância de risco)
• Polimorfismos genéticos interagem com exposições ambientais, como
alérgenos e infecções virais
• dados de coortes prospectivas sugerem que apresentar uma infecção
com vírus sincicial respiratório (VSR) ou rinovírus humano (RVH) no
início da vida aumenta a probabilidade de desenvolver asma em
pessoas com risco
Etiologia
• Três categorias de sibilância foram descritas em crianças pequenas:

• Sibilância transitória precoce (1 ou mais episódios de infecção do trato

respiratório inferior [ITRI] com sibilância no peito nos primeiros 3 anos de
vida, mas sem sibilo aos 6 anos de idade)

• Sibilância tardia (sem história de ITRI com sibilância no peito nos primeiros
3 anos de vida, mas sibilo aos 6 anos de idade)

• Sibilância persistente (1 ou mais episódios de ITRI com sibilância nos

primeiros 3 anos de vida, e sibilos aos 6 anos de idade)
Etiologia
• período crítico para as interações gene-ambientais parece estar na
primeira infância (estudos longitudinais )

• Fator de risco: A exposição à fumaça do tabaco, em período pré-natal

e pós-parto, fator de risco

• Outras etiologias da asma infantil:

• a exposição à vitamina D no útero,
• o estresse materno e a poluição, assim como o
• microbioma materno e do bebê
Fisiopatologia
• células inflamatórias: neutrófilos, eosinófilos, linfócitos e mastócitos
através de complexas reações de liberação de mediadores,
envolvendo várias citocinas e células T (predominantemente reações
mediadas por linfócitos TH-2).
• inflamação das vias aéreas + hiper-responsividade das vias aéreas (ou
brônquicas) a vários estímulos inalatórios = sintomas relacionados à
obstrução reversível das vias aéreas e função pulmonar alterada
(pode evoluir para uma variedade de fenótipos)
Fisiopatologia
• A obstrução das vias aéreas = broncoespasmo (contração do músculo liso)
+ alterações inflamatórias nas vias aéreas (edema das paredes das vias
aéreas e hipersecreção de muco)
• Estenose das vias aéreas - forma heterogênea - grandes e pequenas vias
aéreas.
• diminuição da capacidade de expelir o ar = sibilância sonora
• aumento do esforço respiratório = aprisionamento de ar + hiperinsuflação
clínica + hipoventilação alveolar.
• espessamento da membrana basal reticular epitelial (decorrente da
deposição de colágeno), hipertrofia e hiperplasia do músculo liso das vias
aéreas, deposição de matriz extracelular, e hipertrofia das glândulas
secretoras de muco
Fisiopatologia
Mudanças estruturais crônicas ocorrem e podem estar presentes na
primeira infância em uma parte dos casos

• espessamento da membrana basal reticular epitelial (decorrente da

deposição de colágeno)
• hipertrofia e hiperplasia do músculo liso das vias aéreas
• deposição de matriz extracelular,
• hipertrofia das glândulas secretoras de muco
• Estas alterações podem influenciar o desfecho da asma e predispor a
um fenótipo mais grave de asma irreversível.
Fisiopatologia
Fisiopatologia –mediadores inflamatórios
Diagnóstico

• diagnóstico definitivo de asma é dependente de uma história de

obstrução reversível das vias aéreas, que responde aos
broncodilatadores, além da melhora dos sintomas com
broncodilatadores ou corticosteroide inalatório
• crianças de alto risco com múltiplos fatores de risco podem ser
tratadas empiricamente
• crianças de risco intermediário e baixo risco ou crianças de alto risco
com uma resposta ao tratamento desfavorável, geralmente requerem
mais testes
Diagnóstico
• Sintomas recorrentes de sibilância, tosse seca especialmente à noite
ou no início da manhã e dispneia em resposta a fatores
desencadeantes reconhecidos ( mudança na temperatura, infecções
virais, exercícios e emoções) - característicos da asma
• percepção dos pais: reavaliar?- pais X classificação de vários ruídos
respiratórios incorretamente como sibilância
• doença atópica, como eczema, dermatite atópica e rinite alérgica na
criança ou em familiares de primeiro grau – reforçam o diagnóstico de
asma
Diagnóstico
Exame físico
• Sinais (+) apenas na exacerbação: maioria das crianças
• sibilos polifônicos disseminados audíveis na ausculta do tórax
• sinais de dificuldade respiratória que podem incluir taquipneia,
retrações
• uso da musculatura acessória
• Asma persistente:
• hiperinsuflação clínica (aprisionamento de ar)
• deformidade da parede torácica (sulco de Harrison)
• Características da doença atópica (+) no exame.
Diagnóstico
• Nenhum teste laboratorial diagnostica a asma de maneira específica
• Diferenciação entre diagnóstico de asma (asma grave e difícil controle) e
outras condições
• ESPIROMETRIA
• Igual ou superior a 6 anos
• RESPOSTA AO DE BRONCODILATADORA AO ß2 AGONISTA EM
• 12% OU MAIS
• volume expiratório forçado no primeiro segundo (VEF1) ou capacidade vital forçada
(CVF)
• HMG: 4% ou mais de eosinofilia
• Broncoscopia: traqueomalácia, broncomalácia ou aspiração de corpo
estranho (sibilância unilateral ou sibilo inspiratório)
Diagnóstico
• Lavagem broncoalveolar - eosinofilia de vias aéreas (>1.2%)
• eosinofilia no escarro (>3%)
• Favoráveis porém não são dx de asma
• Radiogafia de tórax: hiperinsuflação pulmonar , bronquiectasias, situs
inversus
• Teste de sódio e cloro no suor: fibrose cística
• eletromicrografia de estudos ciliares: síndrome de kartagener (situs
inversus com bolha gástrica anormalmente situada)
• TCHI: confirmar atopia
Diagnóstico diferencial
• Bronquiolite
• Sibilo (viral) episódico
• Corpo estranho inalado
• Aspiração recorrente
• Insuficiência cardíaca
• Fibrose cística (FC)
• Discinesia ciliar primária
• Traqueomalácia estridor expiratório e sibilo expiratório; colapso da traquéia
• Broncomalácia
• Bronquite bacteriana persistente
• Disfunção das pregas vocais
Diagnóstico
• TCHI ou prick test:
• Ige sérica específica ao alérgeno supeito
• Diâmetro médio > de 3 mm
• Antidepressivos , AH clássicos (24h), AH 2ª geração(10d), CE incluindo tópicos

• Diagnóstico resolvido por componentes (CRD)

• sensibilização direcionada aos componentes constituintes da fonte alergênica
• A investigação de sIgE pelo CRD (isoladamente /pelo painel fxo de 112 componentes
alergênicos)
ImmunoCap-ISAC® (microarray)-casos de polissensibilização
Diagnóstico
• Resposta ao medicamento: melhora dos sintomas
• Beta-2 agonista inalatório
• Corticosteroide(ciclo curto de corticosteroide oral (1-2 mg/kg/dia por 3 dias)
• corticosteroide inalatório em baixa dose (1 mês na prática, embora não seja
baseado em evidências), dá suporte ao diagnóstico de asma

• Falta de resposta: evidência de um diagnóstico alternativo

• Outros testes: complementares e alternativos (ainda não conseguiu demonstrar
utilidade convincente)
• fração de óxido nítrico exalado
• técnicas de oscilometria de fluxo forçada ou por impulso
Diagnóstico em pré escolares
• Características sugestivas
1-Três ou mais episódios de sibilância ao ano na ausência de viroses respiratórias
2 - Pais e/ou irmãos receberam prescrição e usaram medicação inalatória (broncodilatadores,
corticoides) em algum momento no passado
3 - Dispneia, sibilância, tosse noturna, desencadeadas por exercício físico ou gargalhadas, exposição
a aeroalérgenos e na ausência de viroes respiratória
4 - Resposta a broncodilatador inalatório durante as crises de sibilância acompanhada e
comprovada por médico
5 - Controle dos sintomas após prova terapêutica com corticosteroide inalatório por dois a três
meses, com subsequente piora após a suspensão

Não sugestivas e necessidade de investigação complementar

-regurgitação
-vômitos, disfagia, “engasgo”
-sintomas respiratórios presentes desde o período pós-natal
-alterações na ausculta cardíaca
-déficit pôndero-estatural
Quando iniciar o tratamento de controle

• Sibilância não controlada maior ou igual 3 episódios na estação

• Sibilância induzida por vírus muito grave

• Necessidade de b2 agonista a cada 6-8 semanas

 Tratamento CI = corticosteroide inalatório,
ARLT = antagonista do receptor de leucotrieno,
LABA = beta agonistas de longa duração,
CI dose media + ARLT LAMA = antagonista muscarínico de longa ação,
ou SABA = β-2 agonista de curta duração.
CI dose media + LABA LABA - para maiores de 4 anos de idade,
ou
CI dose media + CO
LAMA - para maiores de 6 anos de idade.
ou Co: corticoide oral
Passo 4
CI dose media +
LAMA
+ P1+especialista

Passo 3 CI dose media ou

CI dose baixa +ARLT ouCI
dose baixa +LABA +P1
Passo2 CI dose baixa +P1
P1

Passo1 SABA S/N

TTO não farmacológico
Abordagem terapêutica passo a passo em
escolar
• Passo 1
Agente β-2 agonista de curta ação quando
necessário.
Passo 2
Dose baixa de corticosteroide inalatório (CI)
por pelo menos três meses para avaliar a
eficácia e controle da asma. O uso de monoterapia
com ARLT reduz pouco os sintomas e a necessidade
de uso de corticosteroide oral (CO), tanto de modo
regular ou administrado de modo intermitente. O
uso de CI intermitente pode ser considerado, mas
apenas após o emprego de tratamento de modo
regular.
Passo 3
Dose média de CI usada regularmente (dobro
da dose baixa diária). Considerar a possibilidade de
associar ARLT à dose baixa de CI.
Passo 4
Encaminhar ao especialista se não houver controle
da asma, se as exacerbações persistirem, ou na suspeita de eventos adversos do tratamento. O melhor
tratamento neste passo não está bem estabelecido
Asma grave (dose alta de medicações e
exacerbações)
• Neste grupo estão representados
os agonistas de receptores β-2 adrenérgicos de
longa duração (liberados para maiores de 4 anos),
os antagonistas dos receptores de leucotrienos
(ARLT) e o tiotrópio, um antagonista muscarínico
de longa ação, liberado para maiores de seis anos
(LAMA) e a anti-IgE (omalizumabe), apenas
para pacientes com asma grave, é recomendada para
crianças maiores de seis anos
Doses diárias consideradas baixas de corticosteroide inalatório em pré-
escolares

Dose baixa
fármaco
μg

Dipropionato de beclometasona (HFA)

100
micropartículas
Dipropionato de beclometasona (HFA) 200

Budesonida IDM+espaçador 200

Budesonida nebulizada* 500

Propionato de fluticasona IDM 100

Ciclesonida 160
Furoato de mometasona Não avaliado < 4 anos
IDM = inalador dosimetrado, HFA = propelente hidrofluoroalcano, HFA micropartículas = propelente hidrofluoroalcano em micropartículas não
está aprovado
no Brasil para crianças abaixo de 5 anos. A tabela não representa equivalências, mas sim doses baixas não relacionadas a eventos adversos.
* preferencialmente para pacientes hospitalizados
Exacerbações < 5 anos –Sinais de alerta
• alteração da consciência,
• oximetria de pulso (< 92%)
• dificuldade para emitir frases inteiras
• frequência cardíaca (pulso) aumentada
• > 200 bpm em menores de 5 anos
• > 180 bpm entre 4 e 5 anos)
• presença de cianose central e sibilância inaudível (pelo
broncoespasmo intenso)
Frequência Respiratória –faixa etária
•Faixa etária x Frequência respiratória (mrm)

Até 2 meses até 60

2-11 meses até 50

De 1-4 anos até 40

Tratamento para maiores de 5 anos
Etapa 1 Etapa2 Etapa3 Etapa4 etapa5

CE baixa CE baixa + LABA CE media ou alta + Especialista

LABA tiotropio,anti IgE ,
Anti IL -5
Considerar dose ARLT CI dose média/alta Adicionar Tiotrópio Adicionar dose
baixa de corticoide Dose baixa de CI dose baixa + CI dose alta + baixa de corticoide
inalatório teofilina Antileucotrieno+ Antileucotrieno+ oral
teofilina teofilina

B2 DE CURTA DE RESGATE ou baixa dose CI/Formoterol nas etapas 3,4,5

Avaliação inicial da crise de asma < 5 anos
Sintomas Leve Mod/grave

> 200 bpm (0-3 anos)

Pulso < 100 bpm > 180 bpm (4-5 anos)

Cianose central Ausente Pode estar presente

Sibilos (intensidade) Variável Toráx pode estar silencioso

Agitação/confusão e
Alteração nível de consciência não
sonolência

Oximetria no início do quadro >95% <92%

Fala Fala frases Somente palavras

Prevenção primária
• Aleitamento materno:
• reduz o risco de asma e sibilância
recorrente causada por infecções virais. Estes
efeitos protetores aumentam com a duração do AM,
e por no mínimo 4 meses
• Quando o AM for insuficiente, fórmulas
extensamente hidrolisadas talvez possam reduzir o
risco de desenvolvimento de dermatite atópica, asma
e sibilância recorrente em crianças com hist. Familiar de atopia
• Prebióticos e probióticos: não mostraram-se efetivos
• IT em gestantes atópicas, no futuro, podem ser promissores na prevenção de doença
alérgica nos filhos
Monitoramento
• Inicial 2-6 semanas

• Variação de 1-6 meses

• Redução de medicação: a cada 3 meses