Investigação da tosse

no adulto
Paulo Roberto Araújo Mendes
Médico pneumologista Unicamp
Objetivos

• Reconhecer sinais de alarme (“red flags”)

• Saber classificar a tosse em: aguda, subaguda e crônica
• Reconhecer as principais causas de tosse e saber como abordar
 Fisiopatologia da tosse
Fisiopat
• Tosse é um processo fisiológico normal protetor que
permite clareamento de debris e secreções dos pulmões
e vias aéreas
• A ocorrência da tosse envolve 3 componentes : via
aferente sensorial, centro de processamento central
(bulbo) e via eferente
• Existem receptores de tosse dentro das vias aéreas desde
a faringe até os bronquíolos terminais. Esses receptores
respondem a diferentes estímulos mecânicos, congestão
pulmonar, atelectasias, broncoconstrição, fumaça de
cigarro, amonia, soluções ácidas e alcalinas, solução
salina hipo e hipertônica, histamina, bradicinina,
prostaglandina e capsaína.
• Uma vez estimulados os receptores enviam impulsos às
vias aferentes dos nervos trigêmio, glossofaríngeo e
principalmente vago que por sua vez transmitem esses
estímulos ao centro de processamento central.
• O centro de processamento central dá continuidade ao
arco reflexo de modo que impulsos são trasmitidos pelas
vias eferentes até a musculatura intercostal, diafragma,
parede abdominal e assoalho pélvico que em conjunto
desencadeiam o reflex da tosse
 • Tosse aguda – duração até 3 semanas
• Tosse subaguda – entre 3 e 8 semanas
Classificação • Tosse crônica – acima de 8 semanas
 • Hemoptise
• Tabagismo
• Dispneia intensa
• Rouquidão
Sinais de • Sintomas sistêmicos : febre , perda de peso, edema
periférico
alarme • Dificuldade de deglutição
• Vômitos
• Histórico de pneumonias de repetição
• Alterações à radiografia de tórax e/ou ao exame físico
respiratório
 • Primeira abordagem: história bem realizada e exame físico
incluindo exposições ambientais e ocupacionais
• Segunda abordagem: avaliar os sinais de alerta
• Terceira abordagem: não havendo sinais de alerta pensar
em infecções agudas (IVAS e infecções em trato respiratório
inferior)
Tosse aguda • Sempre considerar tuberculose em áreas endêmicas
• Não havendo sinais de alerta ou infecção aguda avaliar
exacerbações agudas de doenças pré existentes
• Reavaliar em 4 a 6 semanas
Tosse subaguda
• Primeira abordagem: história bem realizada e exame físico incluindo
exposições ambientais e ocupacionais
• Segunda abordagem: avaliar os sinais de alerta
• Sempre considerar tuberculose em áreas endêmicas
• Não havendo sinais de alerta, considerar tosse pós infecciosa,
exacerbação de doenças pré existentes ou avaliar etiologias de tosse
semelhante à abordagem de tosse crônica
Tosse crônica
• Primeira abordagem: história bem realizada e exame físico incluindo
exposições ambientais e ocupacionais, realizar raio X de tórax
• Segunda abordagem: avaliar os sinais de alerta
• Terceira abordagem: avaliar e suspender por 4 semanas tabagismo,
IECA ou sitagliptina
• Quarta abordagem: avaliar tuberculose em áreas endêmicas
• Quinta abordagem: caso o paciente não melhore após as abordagens
anteriores ou não as identificando, descartar as quatro causas
principais de tosse crônica: DRGE, STVAS, asma e BENA
 Importante

• Otimizar terapia para cada

diagnóstico
• Checar adesão regularmente com
acompanhamentos frequentes
• Devido a possibilidade de múltiplas
causas na tosse crônica, manter
todos os tratamentos parcialmente
efetivos
• Considerar o encaminhamento ao
especialista em casos de tosse
crônica refratária
Tosse crônica por Asma e BENA
• Espirometria: asma (normal ou obstrutivo com resposta ao BD)
BENA (normal)
• Teste de broncoprovocação: positivo na asma
negativo BENA
• Eosinófilos: (sg e escarro): aumentados em ambos
• FeNO: aumentado em ambos
• Tratamento da tosse: asma (CI, montelucaste e LABA/CI)
BENA (CI, montelucaste)
Síndrome de tosse secundária às VAS
• Rinite / rinossinusite crônica
• Diagnóstico clínico, TC seios da face e nasofibroscopia
• Tratamento: corticoide nasal, anti histamínicos de primeira e
segunda geração
• Papel da cirurgia incerto
Refluxo gastroesofágico
• Diagnóstico clínico
• pHmetria de esôfago com impedância

• Tratamento: medidas não farmacológicas anti refluxo e PPI quando

houver outros sintomas do refluxo

• Fundoplicatura com papel incerto no controle da tosse

Síndrome de hipersensibilidade de tosse

• Tosse crônica nem sempre responde a tratamento uma das explicações diz respeito a
neuroplasticidade
• Neuroplasticidade é a habilidade do cérebro em reorganizar conexões sinápticas em resposta a
estímulos. No caso da tosse crônica, devido estímulos repetitivos dos receptores, ocorre
inflamação e irritação dos tecidos e nervos envolvidos, por conta disso há o desenvolvimento de
remodelamento local e hipersensibilização não só dessas estruturas como também da resposta
desencadeada pelo centro de processamento central. A ação combinada dessas estruturas
hipersensibilizadas gera um reflexo exagerado de tosse
• Dessa forma mesmo estímulos térmicos, mecânicos e químicos leves (por ex: fumaça, perfumes,
vapores, mudanças ambientais) servem de gatilhos para tosse.
• A relevância clínica desse entendimento se deve ao fato de que as opções de tratamento para
esse fenômeno são drogas que diminuem esse processo de hiperexcitabilidade das vias sensitivas
como é o caso da gabapentina e pregabalina e/ou drogas que inibem a transmissão de impulsos
como é o caso da lidocaína inalada