Asma e DPOC

Asma:

O que é?
É uma doença inflamatória crônica associada à hiperresponsividade das vias
aéreas.

Limitação reversível ao fluxo expiratório.

Variabilidade do fluxo.

Basicamente para desencadear a asma, é necessário que haja fatores intrínsecos do

indivíduo associado à fatores extrínsecos.

Fatores intrínsecos: história familiar (pai, mãe com asma) e alterações anatômicas
do indivíduo.

Fatores extrínsecos: exposições à diferentes alérgenos, como fumaça de cigarro,

pelo de gato, fungos e umidade, exercícios físicos, infecções respiratórias (vírus
respiratórios), alterações no clima.

Fenótipos:

1. Asma alérgica: paciente com resposta eosinofílica exacerbada, que responde

muito bem ao uso de corticoides.

2. Asma não alérgica: paciente com resposta neutrofílica exacerbada, na qual, o

paciente não responde ao uso de corticoides.

3. Asma de início tardio: são pacientes que apresentam asma em idade adulta →
devemos sempre excluir asma ocupacional (avaliar o paciente fora e dentro do
trabalho).

4. Asma com obstrução persistente: pacientes fazem sintomas típicos de DPOC,

como irreversibilidade ou obstrução fixa do fluxo expiratório → pacientes com asma
que fumam.

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 5. Asma da obesidade: pacientes obesos tendem a ter asma mais grave e de difícil
tratamento.

Quadro clínico:

Tosse crônica (seca).

Dispneia.

Dor no peito ou torácica.

Sibilos.

Rinite alérgica ou outra atopia.

Pacientes com asma, possui períodos intermitentes (já que é algo reversível, ou seja,
o paciente pode melhorar e piorar ao longo do dia), piora noturna e presença de
gatilhos que iniciam a crise.
Diagnóstico:
A asma é uma doença obstrutiva, sendo assim, na espirometria teremos uma
relação VEF1/CVF < 70% ou 0,7.
O diagnóstico de asma é clínico, ou seja, apenas por meio da sintomas respiratórios +
história clínica condizente + exame físico = fechar diagnóstico de asma, sem
necessidade de exames complementares.

1. Paciente apenas com sintomas respiratórios + história clínica condizente +

exame físico sem provas de reversibilidade = iniciar a prova terapêutica durante
3 semanas (corticoide inalatório + SABA) → após 3 semanas, é realizado o teste de
reversibilidade (PF ou espirometria).

2. Paciente apenas com sintomas respiratórios + história clínica condizente +

exame físico com provas de reversibilidade = é realizado então um dos testes
para avaliação da reversibilidade da asma.

Pink-Flow: esse é utilizado, quando não há disponibilidade da espirometria. Sendo

assim, o paciente utiliza esse aparelho durante 2 semanas (2x ao dia → período da
manhã e tarde). Se o paciente apresenta uma variabilidade > 10% (ou > 13% em
crianças), temos o teste positivo, e é preciso tratar a asma.

Espirometria: esse é o exame mais indicado para avaliação da reversibilidade da

asma. Normalmente, realizamos uma espirometria antes do broncodilatador e uma

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 depois do uso dele. Se o paciente apresenta resposta ao broncodilatador (VEF1 >
200mL e 12% pré-BD ou 7% do previsto), é considerado positivo, e é preciso tratar
a asma.

3. Paciente apenas com sintomas respiratórios + história clínica condizente +

exame físico com provas de reversibilidade negativa = em casos de pacientes
que realizaram a prova de reversibilidade, porém essas, não apresentaram o efeito
desejado, devemos atuar com as provas de broncoprovocação (metacolina e do
exercício físico), pois os testes de reversibilidade não excluem asma.

Metacolina: é realizado uma espirometria antes do uso da metacolina e outra após

o uso. Se o paciente tem redução do VEF1 > ou igual a 20%, dizemos que a prova
é positiva. Nesses casos, tratamos a asma. Caso venha negativa, podemos excluir
a asma e encontrar outras causas (ou tentar atuar com o teste terapêutico).

O teste de espirometria e pink-flow podem ser utilizados para acompanhamento de tratamento da asma
(mais especificamente, a espirometria). O teste de broncoprovocação não deve ser utilizado para
acompanhamento, ele é apenas um teste diagnóstico.

Tratamento:

1. Tratamento farmacológico:

A base do tratamento farmacológico é o uso de corticoide inalatório (fluticasona,

beclometasona) + associação ou não com LABA (formoterol).

A gravidade da asma é dada conforme a dose do corticoide inalatório que o

paciente utiliza. Por exemplo, asma leve (200-400), moderada (400-800) e grave
(>800).

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 O ideal do tratamento da asma é manter o paciente controlado, ou seja, o ideal é
sempre diminuir os steps ou manter o paciente no mesmo step, nunca subir.

a. Pacientes com idade > ou igual a 12 anos:

b. Pacientes com idade entre 6-11 anos:

c. Pacientes com idade < 5 anos:

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 Até 3 anos → espaçador com máscara. Entre 4-5 anos → espaçador com ou sem máscara.

Gravidade da asma:

Asma leve: step 1 e 2.

Asma moderada: step 3 e 4.

Asma grave: step 5

2. Tratamento não farmacológico:

Tratar comorbidades (como obesidade).

Modificar ambiente (interromper tabagismo, controlar umidade e mofo).

Avaliar a adesão (vê se o paciente adere ao tratamento ou utiliza da maneira

adequada).

Imunização para influenza (infecções virais pelo vírus influenza).

Estimular a atividade física (não é contraindicada → atuar com aquecimento

prévio).

Controle da asma:
A reavaliação do paciente com asma deve ser feito a cada 3-6 meses.
A avaliação do controle da asma, é realizado por meio de 4 perguntas:

1. Sintomas diurnos mais de 2x por semana no último mês?

2. Despertar noturno por conta da tosse ou falta de ar?

3. Medicação de resgate mais de 2x por semana?

4. Limitação de atividades físicas?

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 5. Se o paciente teve exacerbação/internação no último mês = indicamos que o
paciente tem asma não controlada.

Para realizar a mudança do STEP, é preciso que o paciente tenha asma controlada por
pelo menos 3 meses.
Manejo emergencial da asma:

Em crianças, a saturação é < 92%.

Leve a moderada:

1. SABA (4-10 puffs a cada 20 minutos por 1h → utilizando espaçador + inalador). Em

crianças (idade < 5 anos), se a crise for leve é 2 puffs e grave são 6 puffs.

2. Oxigênio suplementar (manter alvo de saturação 93-95% ou 94-98% em crianças).

3. Corticoide oral (prednisona na dose de 1mg/kg, com dose máxima de 50mg→ em

crianças é de 1-2mg/kg, com dose máxima de 40mg).

4. Se o paciente não melhora com essas medicações, devemos atuar com o

tratamento das crises graves/muito graves.

Grave e muito grave:

1. Corticoide sistêmico

2. SABA + SAMA (ipratrópio).

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 3. Oxigenoterapia suplementar.

4. Pode ser utilizado sulfato de magnésio 2g IV e corticoide inalatório em dose

alta → casos refratários.

5. Crises muito graves, devemos atuar com IOT + UTI.

SEMPRE DEVEMOS ENTENDER O FATOR DESENCADEANTE DA CRISE

ASMÁTICA E TRATAR.
Alta hospitalar:

Melhora dos sintomas.

Sem necessidade de SABA.

PFE > 80% prévio.

Terapia crônica (iniciar e subir o passo).

Sat > 94%.

Orientar técnica e desfazer dúvidas.

Corticoide VO (tomar 5-7 dias). Em crianças (3-5 dias).

Retorno em 2-7 dias.

Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC):

O que é?
A DPOC é uma doença pulmonar obstrutiva (VEF1/CVF < 0,7). Essa obstrução é
fixa, ou seja, diferente da asma, não ocorre reversibilidade do fluxo expiratório após
uso de broncodilatador.
Fisiopatologia:
Exposição à fatores exacerbadores (tabagismo, poluentes) → inflamação crônica dos
brônquios (bronquite crônica) + destruição do parênquima pulmonar (enfisema
pulmonar).
Fatores de risco:

Tabagismo.

Exposição à poluentes.

Exposição à substâncias tóxicas.

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 Quadro genético: deficiência de alfa-1-tripsina. Normalmente acomete pacientes
jovens (idade < 40 anos), com história familiar, hepatopatas (c-anca positivo) e
enfisema basal e panacinar (normalmente, o DPOC causado por tabagismo causa
um enfisema mais apica e centroacinar).

Quadro clínico:

Tosse crônica com expectoração.

Cansaço/dispneia.

Perda de peso.

Sibilos (tanto na inspiração e expiração).

Edema de MMII (cor pulmonale).

Sinal de Hoover (respiração paradoxal).

Diagnóstico:
Diferentemente da asma, a DPOC para realizar diagnóstico, é necessário ter sintomas
clínicos + espirometria (VEF1/CVF < 0,7).

Devemos repetir a espirometria se o VEF1/CVF for entre 0,6-0,8.

Observação: Pacientes com DPOC podem ter resposta ao BD, no

entanto, a obstrução permanece fixa, ou seja, não há melhora da
relação VEF1/CVF

Outros exames de imagem (que não fazem diagnóstico):

Raio-X de tórax: aumento do ar retroesternal, coração em formato de gota,

retificação dos arcos intercostais e aumento do espaço entre eles, retificação do
diafragma.

TC de tórax: presença de enfisema pulmonar.

Avaliação do paciente:

a. Avaliação GOLD (VEF1):

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 b. Avaliação dos sintomas (mMRC ou CAT):

mMRC:

mMRC 0-2 é pouco sintomático. mMRC 3-4 é muito sintomático.

Tratamento:
O tratamento base para pacientes com DPOC é o uso de broncodilatadores.

A: pouco sintomático e com pouca

exacerbação → apenas utiliza
medicamentos de resgate (LAMA ou
LABA).

B: muito sintomático e pouca

exacerbação → utilizar de forma
contínua o LAMA ou LABA.

C: Pouco sintomático e muita

exacerbação → LAMA de forma
contínua. Se paciente tiver
exacerbações frequentes, podemos
adicionar LABA.

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 D: Muito sintomático e muita
exacerbação → dupla
broncodilatação (LAMA + LABA ou CI
+ LABA → indicado para asmáticos
ou eosinofilia > 300).

Além disso, devemos atuar com:

Parar tabagismo.

Vacinação (para pneumococo + influenza + dTpa + covid).

Reabilitação pulmonar (para os casos B, C e D).

Suporte nutricional.

Atividade física.

Uso de O2 domiciliar (>15h/dia).

Estratégias que reduzem mortalidade da DPOC:

Interrupção do tabagismo.

Vacinação para vírus influenza.

Oxigenoterapia.

Transplante pulmonar.

Exacerbação:
Piora aguda dos sintomas da DPOC.

Causas: infecção viral (rinovírus e vírus influenza), infecção bacteriana

(haemophilus influenza, pneumococo, moraxella catarrhalis, pseudomonas), má
aderência ao tratamento, exposição ao tabagismo/poluição, IAM, TEP, FA, IC,
pneumotórax.

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 Sinais cardinais: piora da dispneia, aumento do volume do escarro (mais
purulento).

Classificação:

1. Leve: LABA

2. Moderada: LABA + Corticoide + ATB.

3. Grave: internação.

Tratamento (BOCA):

ATB: clavulin + macrolídeo (amoxacilina) durante 5-7 dias → indicado para

pacientes com escarro purulento + dispneia e/ou aumento do volume do escarro.
Além disso, pacientes em VNI ou IOT, pode ser feito.

SABA (4-8 jatos) e/ou LAMA (ipratrópio → 3 jatos).

Corticoide sistêmico (prednisona 40mg VO ou metilprednisolona IV), por 5-7 dias.

Suporte ventilatório, mantendo alvo entre 88-93%.

VNI: em casos de acidose respiratória, hipoxemia persistentes ou fadiga.

Repor vitamina D, em casos de deficiência grave!

Por que não podemos dar muito O2 na DPOC?

Efeito Haldane (hemoglobina joga fora o CO2 em troca do O2).

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 Perda da vasoconstrição hipóxica.

Rebaixamento e perda do drive respiratório.

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