ASMA

Definição

A asma é uma doença inflamatória crônica das vias aéreas pulmonares que provoca
a obstrução episódica do fluxo de ar.

Etiologia

Uma combinação de exposições ambientais e suscetibilidades biológicas e

genéticas. Em um hospedeiro suscetível, as respostas imunes às exposições comuns
das vias aéreas (p. ex., vírus respiratórios, alérgenos, fumaça de cigarro, poluentes
do ar) podem estimular inflamação patogênica e prolongada e o reparo aberrante
dos tecidos lesionados das vias aéreas. Há desenvolvimento de disfunção pulmonar
(AHR, menor fluxo de ar) e remodelamento das vias aéreas. Esses processos
patogênicos em um pulmão em crescimento durante o início da vida afetam de
forma adversa o crescimento e a diferenciação das vias aéreas.

Fisiopatologia

Asma é uma doença inflamatória crônica das vias aéreas, na qual diversas células e
seus produtos estão envolvidos.

Células inflamatórias: mastócitos, eosinófilos, linfócitos T, células dendríticas,

macrófagos e neutrófilos.

Células brônquicas estruturais: células epiteliais, as musculares lisas, as

endoteliais, os fibroblastos, os miofibroblastos e os nervos.

Mediadores inflamatórios: quimiocinas, citocinas, eicosanoides, histamina e óxido

nítrico.

O processo inflamatório tem como resultado as manifestações clínico-funcionais

características da doença. O estreitamento brônquico intermitente e reversível é
causado pela contração do músculo liso brônquico, pelo edema da mucosa e pela
hipersecreção mucosa. A hiperresponsividade brônquica é a resposta
broncoconstritora exagerada ao estímulo que seria inócuo em pessoas normais. A
inflamação crônica da asma é um processo no qual existe um ciclo contínuo de
agressão e reparo que pode levar a alterações estruturais irreversíveis, isto é, o
remodelamento das vias aéreas.

Fatores de risco

Genética

Poluição dentro e fora do domicílio,

Aparecimento de sibilância após os 2 anos de idade

Infecção grave por vírus sincicial respiratório no período de lactente

Frequência elevada de crises na primeira infância

Função pulmonar alterada

Tabagismo ativo e passivo

Medicações

Alimentos e aditivos

Exposição ocupacional

Mofo

Polens e fungos ambientais

Sexo masculino

Obsesidade

Infecções do trato respiratório

Exercício

Clima: Ar frio; ar quente e úmido;

Alérgenos  (Ácaros, baratas e roedores, exposições de animais de

estimação; gatos e cães)
Exposições (Partículas e fumaça de lareiras a lenha, perfumes, sprays de cabelo)
Estresse  

Consequências psicossocial  
●Ansiedade
●Medo de morrer
●Medo da rejeição dos colegas por ser "diferente"
●Preocupação com os efeitos adversos dos medicamentos para asma
●Privação do sono devido a sintomas noturnos
●Mau desempenho escolar
●Consequências financeiras
●Interrupção na rotina familiar
●Limitação de locais sociais ou geográficos devido ao potencial
desencadeamento de asma
●Discórdia familiar sobre o tratamento da asma
Tipos

Tipos de asma na infância:

(1) a sibilância recorrente no começo da infância, primariamente desencadeada por
infecções respiratórias virais comuns e que geralmente se resolve durante os anos
de pré-escola/ensino fundamental;

(2) a asma crônica associada à alergia, que persiste até o fim da infância e

frequentemente até a vida adulta

Classificação de acordo com os níveis de controle da asma

Expressa a intensidade com que as manifestações da asma estão suprimidas pelo

tratamento.

Instrumentos de avaliação do controle da asma

1) Asthma Control Questionnaire (ACQ)(3). O ACQ contém sete perguntas no

total, das quais cinco envolvem sinais e sintomas

Gravidade e nível de controle da asma

A gravidade refere-se à quantidade de medicamento necessária para atingir o

controle.

. Asma leve é aquela que, para ser bem controlada, necessita de baixa intensidade
de tratamento (etapa 2);

. Asma moderada é aquela que necessita de intensidade intermediária (etapa 3);

. Asma grave, de alta intensidade de tratamento (etapas 4 e 5).

Diagnóstico

1. Eixo clínico: história de SR com resposta a broncodilatadores nos serviços de

emergência pediátrica e/ou em domicílio.

2. Eixo imunológico: IgE, prick test, eosinófilos aumentados no escarro e no sangue.

3. Eixo pneumológico ou funcional: espirometria, oscilometria de impulso (IOS),

medida da HRB, medida da fração de óxido nítrico exalado (FeNO).

Fazem diagnóstico de asma: 1 + 2 + 3, 1 + 2 e 1 + 3.

Clínico:

. Dispneia, sibilância (indicativa de obstrução ao fluxo aéreo), tosse crônica, falta

de ar e sensação de aperto no tórax, sobretudo à noite ou nas primeiras horas da
manhã.

Espirometria:

A espirometria antes e após o uso de broncodilatador (BD) deve ser realizada de

rotina em todas as crianças com suspeita de asma. Elevação de mais de 12% nos
valores de volume expiratório forçado no primeiro segundo (VEF1) após BD indica
reversibilidade da obstrução e diagnóstico de asma.

Outros:

A avaliação de alergia pela dosagem de IgE total, testes cutâneos de leitura

imediata (prick test) ou IgE específica sérica pela técnica de imunofluorescência
(ImmunoCAP®) é feita com o objetivo de determinar se um ou mais alérgenos
estão envolvidos na fisiopatologia da asma.

Testes de broncoprovocação:

A hiper-responsividade pode ser medida através da inalação de substâncias

broncoconstritoras (metacolina, carbacol e histamina) ou testada pelo teste de
broncoprovocação por exercício.

Medidas seriadas de PFE:

Medidas matinais e vespertinas do PFE devem ser obtidas durante duas semanas.

Radiografia de tórax: 

Aconselhamos a realização de uma radiografia de tórax apenas em crianças que não

respondem à terapia inicial, para avaliar infiltrados, massas, anormalidades nos
grandes vasos, corpos estranhos radiopacos e sinais de assimetria. Alterações
inflamatórias peribronquiolares e atelectasia são comumente observadas em
crianças com asma persistente.

Tratamento
As medicações para asma podem ser divididas em três classes principais:

Alívio ou resgate: efeito rápido para tratamento das crises (exacerbações) e dos
sintomas, como os broncodilatadores de ação curta (SABA, do inglês short-acting
beta-2 agonist).

Controle: para evitar exacerbações e reduzir a inflamação da via aérea, como os CI

e os antagonistas dos receptores de leucotrienos (ARLT).

Terapias aditivas: medicações adicionadas ao tratamento de pacientes sem

controle total da asma mesmo em uso correto de CI. Como principais exemplos,
citam-se os broncodilatadores de longa ação (LABA, do inglês long-acting beta-2
agonists), e os ARLT (tiotrópio).

O tratamento tem sido dividido em cinco etapas, e cada paciente deve ser alocado
para uma dessas etapas de acordo com o tratamento atual e o seu nível de controle

Etapa 1: medicação de resgate para o alívio dos sintomas - Na etapa 1, além de

promover a educação do asmático e o controle ambiental, utiliza-se apenas
medicação de alívio para pacientes que têm sintomas ocasionais (tosse, sibilos ou
dispneia ocorrendo duas vezes ou menos por semana) de curta duração. Entre
esses episódios, o paciente está assintomático, com função pulmonar normal e sem
despertar noturno. Para a maioria dos pacientes nessa etapa, utiliza-se um β2 -
agonista de rápido início de ação (salbutamol, fenoterol ou formoterol).

Etapa 2: medicação de alívio mais um único medicamento de controle - Na etapa 2,

os corticoides inalatórios em doses baixas são a primeira escolha.

Etapa 3: medicação de alívio mais um ou dois medicamentos de controle - Na etapa

3, a associação de um corticoide inalatório em doses baixas com um β2 -agonista
inalatório de ação prolongada é a primeira escolha.

Etapa 4: medicação de alívio mais dois ou mais medicamentos de controle - A

escolha preferida consiste na combinação de corticoide inalatório em doses médias
ou altas com um β2 -agonista de ação prolongada.

Etapa 5: medicação de alívio mais medicação de controle adicional - Na etapa 5,

adiciona-se corticoide oral às outras medicações de controle já referidas. Esse
esquema somente deve ser empregado para pacientes com asma não controlada na
etapa 4, que tenham limitação de suas atividades diárias e frequentes
exacerbações e que tenham sido exaustivamente questionados sobre a adesão ao
tratamento.

Os pacientes devem ser esclarecidos sobre os potenciais efeitos adversos, e a

dose do corticoide oral deve ser a menor possível para manter o paciente
controlado. A adição de anti-IgE é uma alternativa na etapa 5 para pacientes
atópicos, pois sua utilização pode melhorar o controle da asma e reduzir o risco de
exacerbações.
Reavaliação

O adolescente com asma deve ser reavaliado: 1 a 3 meses após o início do

tratamento e, depois, a cada 3 a 12 meses. durante a gravidez: a cada 4 a 6
semanas. depois de uma exacerbação: dentro de 1 semana.

Prevenção

Evitar exposição alergênica excessiva (sensibilização precoce) nos primeiros anos

de vida, bem como evitar creches, no caso de prematuros e filhos de mães
asmáticas.

A amamentação com leite materno deve ser encorajada pelos numerosos benefícios
dessa prática.

Evitar tabagismo na gravidez é necessário. Crianças com potencial para asma

devem ser vacinadas normalmente, a gripe pode causar exacerbações agudas da
asma, Indivíduos com asma, correm maior risco de desenvolver doença
pneumocócica.