Prof.

Farm. Dr. Gabriel R. M. Freitas

Asma e DPOC

grmfreitas@ucs.br
Asma
 Diretrizes da Sociedade Brasileira de Pneumologia
e Tisiologia para o Manejo da Asma - 2012

“Asma é uma doença inflamatória crônica das vias aéreas, na

qual muitas células e elementos celulares têm participação.

A inflamação crônica está associada à hiperresponsividade

das vias aéreas, que leva a episódios recorrentes de sibilos,
dispnéia, opressão torácica e tosse, particularmente à noite
ou no início da manhã.

Esses episódios são uma consequência da obstrução ao fluxo

aéreo intrapulmonar generalizada e variável, reversível
espontaneamente ou com tratamento.”
 ASMA - Fisiopatologia
§ Asma alérgica: o indivíduo alérgico tem a tendência a formar
quantidades elevadas anormais de anticorpos IgE, os quais causam
reações alérgicas quando reagem com alérgenos específicos. Estes
anticorpos são principalmente ligados aos mastócitos que estão
presentes no interstício pulmonar com forte associação com os
bronquíolos e brônquios.
 ASMA - Fisiopatologia
Antihistamínicos?

§ Mediadores inflamatórios: histamina, leucotrienos, quimiocinas, citocinas,

eicosanoides e óxido nítrico.

§ Efeitos combinados à edema localizado nas paredes dos bronquíolos e secreção de

muco no lúmen bronquiolar (hipersecreção), espasmo do músculo liso bronquiolar à
aumento da resistência à entrada do ar nas vias aéreas.

§ Maior dificuldade para expirar, devido à redução do diâmetro dos brônquios. Pode
inspirar normalmente.
• Ciclo contínuo de
agressão e reparo

• Remodelamento

• Obstrução do fluxo aéreo

intrapulmonar reversível
espontaneamente ou com
tratamento.
ASMA - Fisiopatologia
 POR QUE atuar em Asma?

• Os MEDICAMENTOS constituem a mais eficaz medida preventiva de crises e a

única forma de tratamentos de quadros instalados (Via de Eleição: INALATÓRIA)

• Programas de asma

• Farmácias populares/asma - 06/2012

781 mil brasileiros

As internações no SUS em razão do problema respiratório caíram 16% no período

de um ano.
(http://www.blog.saude.gov.br – 12/08/2013)

Barnes, Jonsson e Klim (1996); III Consenso Bras de Man. Asma-2002, GINA, Burgos 2002; THE INTERNATIONAL... 1998, NATIONAL HEART, LUNG....1992 ,
Barnes, 1996)
8
 POR QUE atuar em Asma?

• Falta de adesão (28-70%)

• Erros de medicação

Caso: criança de um mês e 19 dias morreu após receber 15 gotas de um

BD - Jornal do Brasil de 25/07/1991)

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 Impacto da atuação do farmacêutico
— Contribuir para o ↑ de conhecimentos
— Desenvolvimento de habilidades no manejo de formas farmacêuticas
complexas
— Melhora de resultados em saúde e de qualidade de vida dos
usuários

Pauley 1995; Knoel 1998; Tomson 1997 Cordina 2001; Herborg 2001; .McLean 2003.......
10
 RASTREAMENTO

• Teste de sintomas

• Peak flow

• Medida de altura/envergadura

11
Asma
• Doença respiratória
inflamatória crônica

• Hiper-responsividade das
vias aéreas
• Sibilância recorrente
(chiados)
• Dispnéia
• Opressão torácica
• Tosse
Geralmente agrava a noite e no
início da manhã!!!
Sintomas que não indicam asma

Diretrizes da Sociedade Brasileira de Pneumologia

e Tisiologia para o Manejo da Asma - 2012
Epidemiologia da Asma

• No Brasil: estima-se a prevalência em torno de 10% (20 milhões).

• Estudo realizado nas cidades de Recife, Salvador, Itabira, Uberlândia, São

Paulo, Curitiba e Porto Alegre concluiu que 13,3% das crianças na faixa etária
de 6 a 7 anos e 13 a 14 anos eram asmáticas.

• DATASUS – 2011: 4ª causa de internação hospitalar pelo SUS, com cerca de

160 mil hospitalizações em todas as idades.

Diretrizes da Sociedade Brasileira de Pneumologia

e Tisiologia para o Manejo da Asma - 2012
Impacto

Os gastos com asma grave consomem quase 25% da renda familiar dos
pacientes da classe menos favorecida.
OMS recomenda <5%.
Asma sem controle

• 5%-10% dos casos: asma grave:

• maior morbimortalidade relativa
• responsáveis por um consumo desproporcionalmente alto
dos recursos de saúde em relação aos grupos de menor
gravidade
• Portadores de asma grave não controlada procuram:
• 15 vezes mais as unidades de emergência médica
• são hospitalizados 20 vezes mais que os asmáticos
moderados
Fatores de Risco

Emoção, ansiedade
Clima frio e seco
Fármacos e conservantes: AINES,
Beta-bloqueadores não seletivos
 ASMA - Gatilhos
• Antihipertensivos β-bloqueadores não seletivos: além dos receptores β1
bloqueiam receptores β2 adrenérgicos localizados nos alvéolos pulmonares,
favorecendo a broncoconstrição e crises de broncoespasmo. Ex: propanolol e
atenolol (doses > 50 mg/dia).

• Antihipertensivos IECA: favorecem o acúmulo de bradicinina nos alvéolos

pulmonares por inibir a ECA, uma das enzimas responsáveis pela degradação da
bradicinina. O acúmulo desta cinina pode favorecer o desencadeamento das
crises de asma.

• AINEs: provocam a redução na produção de prostaglandinas por inibir a COX, o

que estimula a outra via de metabolização do ácido araquidônico (via
lipooxigenase), aumentando a formação de leucotrienos e favorecendo a
inflamação brônquica.
Fatores de Risco
Diagnóstico

Exame físico geralmente inespecífico

Testes:
Espirometria – antes e após uso de broncodilatador
Broncoprovocação
Medidas seriadas de Pico de Fluxo Expiratório (PFE)
Na Espirometria
(função pulmonar)
• O Aumento do Volume expiratório forçado (VEF1) na
resposta aos broncodilatadores indica reversibilidade
da obstrução
• Resultado positivo em um contexto clínico –
confirmação de diagnóstico
• Resultado negativo NÃO serve para descartar asma
Broncoprovocação
Demonstração da hiper-responsividade das vias aéreas.
Medida através da inalação de substâncias broncoconstritoras:
Metacolina
Cb l Carbacol
Histamina
Ou pelo teste de broncoprovocação por exercício.
RESULTADO NEGATIVO – exclui asma em indivíduos sintomáticos
Medidas seriadas do Pico de Fluxo Expiratório

• Fluxo mais alto obtido na boca durante a expiração forçada

Como usar

• Variações 20% nos adultos e em 30% nas crianças, 15 minutos após

uso de broncodilatador de ação rápida, é sugestivo de asma.
• Cada vez que se toma o PFE, deve-se realizar três medidas e
considerar a mais alta como definitiva.
• Existem valores teóricos do PFE em função da idade e altura, frente
aos quais se pode comparar os valores obtidos e calcular a
gravidade da obstrução.
 ASMA – Métodos de identificação

● Pico de fluxo expiratório (PFE): monitoramento do controle da asma.

● A variação diurna do PFE pode ser utilizada para comprovar obstrução

do fluxo aéreo. Variação maior que 20%, considerando as medidas
realizadas pela manhã e à tarde, por um período de 2 a 3 semanas.

● Reversibilidade da obstrução:
(1) aumento de pelo menos 15% no PFE após inalação de um
broncodilatador ou um curso de corticosteroide por via oral
 ASMA – Métodos de identificação

• Registro da evolução do
paciente

28
Classificação de gravidade

• INTERMITENTE – raros sintomas

• LEVE – sintomas semanais

• MODERADA – sintomas diários

• GRAVE – sintomas diários e contínuos

Tratamento
OBJETIVOS:
• Controle dos sintomas (incluindo sintomas noturnos e de exercício
físico);
• Prevenção de crises;
• Alcance da melhor função pulmonar possível, com o mínimo de
efeitos adversos.

• Prevenir morte
 ASMA - Classificação
TRATAMENTO DE MANUTENÇÃO INICIAL

Mecanismo de ação da asma e medicamentos

http://www.nature.com/nri/journal/v8/n3/full/nri2262.html
 Beta-2 agonistas ASMA
Cromonas

Histamina
IgE
Leucotrienos Brônquio

Mastócito
Alérgeno
. ..Contração músculo liso

Macrófago
.. .. .
Eosinófilo
HRB
. .
IL-5

.. ..
.
.. . . . Antileucotrienos
Linfócito Th2

Corticosteróides HRB = Hiper-responsividade brônquica

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ANTI-INFLAMATÓRIOS
• Corticóides – beclometasona, budesonida,
fluticasona, flunisolida, mometasona,
prednisona, metilprednisona,
hidrocortisona.

• Moduladores da liberação de histamina –

cromoglicato dissódico e nedocromila.

• Antagonistas de Leucotrienos – zileutona,

zafirlucaste, montelucaste, pranlucaste.
BRONCODILATADORES
Simpaticomiméticos
• Duração intermediária – salbutamol,
metaproterenol, fenoterol, terbutalina.
• Duração prolongada Duração
prolongada – salmeterol e formoterol
• Outros – epinefrina, efedrina.

Xantinas – teofilina, aminofilina.

Parassimpaticolíticos – brometo de
ipratrópio, brometo de oxitrópio, brometo
de tiotróprio, atropina.
IMUNOMODULADORES

• Anti-IgE – omatizumabe

• Inibição da
broncoconstrição
induzida por
alérgeno.
ASMA – Tratamento Farmacológico
PCDT ASMA, 2013
Material suplementar
 ASMA – Tratamento Farmacológico

1. Agonistas β-adrenérgicos

Curta duração: SABA: fenoterol e salbutamol

Longa duração: LABA: formoterol e salmeterol

2. Corticoides: beclometasona, budesonida, fluticasona. Os inalatórios

miniminizam os efeitos adversos sistêmicos e favorecem a
biodisponibilidade dos fármacos.
3. Anticolinérgicos: brometo de ipratrópio
 ASMA – Tratamento Farmacológico

4. Antileucotrienos: montelucaste

5. Cromonas: cromoglicato de sódio

TERAPIAS ALTERNATIVAS
6. Xantinas: teofilina

7. Anticorpo monoclonal recombinante humanizado específico:

omalizumabe
 ASMA – Farmacoterapia de manutenção

• Corticoides inalatórios: melhor relação custo/benefício. Interrompem o

desenvolvimento da inflamação brônquica e têm ação profilática, sendo
indicados para a prevenção em longo prazo dos sintomas da asma,
supressão, controle e reversão da inflamação.

• Não há exposição aos efeitos sistêmicos: aumento da glicemia plasmática,

retenção de líquido e aumento da pressão arterial.

Exs: fluticasona > budesonida > beclometasona.

 ASMA – Farmacoterapia de manutenção

Orientação: lavar a boca imediatamente após o uso para evitar a candidíase

oral. A água de lavagem dever ser desprezada e não ingerida, a fim de evitar
exposição sistêmica.
 ASMA – Farmacoterapia de manutenção

• LABA: 12 horas ou mais de ação. Indicados para prevenção dos sintomas

noturnos de asma e prevenção de broncoespasmo induzido por exercícios.
Não é indicado o seu uso em monoterapia, devendo sempre ser associados
aos corticoides.

Salmeterol (Seretide Diskus® = fluticasona e salmeterol)

Formoterol (Symbicort® = budesonida e formoterol)

EA: tremores, cefaleia, palpitações, hipocalemia, câimbras.

 ASMA – Farmacoterapia de manutenção

• Formoterol tem início de ação mais rápido.

• Salmeterol pode causar maior incidência de tremores e redução mais

significativa nos níveis de potássio.

• Na forma de pó seco e utilizados na forma de aerossol. O efeito

terapêutico depende do fluxo inspiratório do paciente durante o
acionamento do sistema. Complexidade do uso!
 ASMA – Farmacoterapia de manutenção

Terapias Alternativas:

• Antileucotrienos: diminuem o tônus do músculo liso, reduzindo a

obstrução do fluxo aéreo.

• Uso associado ao LABA ou corticoide inalatório. Não indicado como

monoterapia.

• Início de ação lenta (não recomendados para casos agudos).

Ex: montelucaste (comprimidos mastigáveis ou solução gotas).

 ASMA – Farmacoterapia de manutenção

Terapias Alternativas:

• Cromonas: inibem a ativação e recrutamento dos mediadores

inflamatórios dos eosinófilos e células epiteliais.

• Indicado para casos de asma persistente leve e broncoespasmo induzido

por exercícios. Uso nasal.

Ex: cromoglicato de sódio

• Fazer higiene nasal prévia, frasco na posição vertical, colocar o

medicamento em cada narina, inspirar profundamente e expirar pela boca,
fazer higiene da ponta do frasco.
 ASMA – Farmacoterapia de manutenção

Terapias Alternativas:

• Xantinas: discreta ação anti-inflamatória, com moderado efeito

broncodilatador. Indicadas para controle e prevenção dos sintomas da asma
leve ou terapia adjunta aos corticoides inalatórios na asma moderada ou
grave não controlada.

Ex: teofilina.

• Uso restrito: baixo índice terapêutico e magnitude dos eventos adversos,

sendo mais frequentes as arritmias cardíacas, irritabilidade e parada
cardiorespiratória (doses>10mg/kg/dia)
 ASMA – Farmacoterapia de manutenção

Terapias Alternativas:

• Anticorpo monoclonal: elevado custo. Inibe a ligação da IgE com

mastócitos, impedindo a liberação de mediadores alérgicos.

• Controle e prevenção dos sintomas da asma alérgica moderada ou grave,

não controlada com corticoides inalatórios e LABA.

Ex: omalizumabe.

• Uso subcutâneo: a cada 2 a 4 semanas

 ASMA – Farmacoterapia de alívio

• SABA à primeira escolha para alívio dos sintomas de broncoespasmo

durante as exacerbações agudas.

• Aumento da necessidade de uso é sinal clínico de descompensação da

doença

• A dificuldade na obtenção de broncodilatação sustentada após utilização

dos SABA indica a necessidade de uso de corticoides inalatórios.
 ASMA – Farmacoterapia de alívio

Broncoespasmo: 100 a 200 mcg a cada 20 minutos

Prevenção de broncoespasmo induzido por exercício: 200 mcg
antes do exercício (5 a 10 min antes; efeito protetor por até 3
horas).
Exacerbação moderada a grave: 400 mcg
 ASMA – Farmacoterapia de alívio

• Anticolinérgicos: alívio agudo do broncoespasmo por inibir

receptores muscarínicos (antagoniza ação da acetilcolina) à
broncodilatação rápida. Ex: brometo de ipratrópio.

• Podem ser associados ao SABA em casos de exacerbações

graves de asma.

• Também são indicados quando há necessidade de substituição

do SABA devido a efeitos adversos (ex: tremores de
extremidades).
 ASMA – Farmacoterapia de alívio

Salbutamol + ipratrópio
 ASMA – Farmacoterapia de alívio

• Corticoides sistêmicos: controle imediato na crise e nas suas

descompensações. Também na asma persistente grave.

Prednisona (cpr): 40 a 60 mg/dia (adultos)

Prednisolona (solução): 1 a 2 mg/kg/dia (crianças)
Hidrocortisona 200 mg IV ou metilprednisolona 40 a 80 mg IV, com doses
subsequentes de hidrocortisona de 3 mg/kg de 4/4 horas até sair da crise.

• O uso crônico deve ser restrito aos casos mais graves, visto que as
reações adversas a longo prazo podem não superar os benefícios clínicos
obtidos no controle da asma.
 ASMA – Classificação para tratamento

• Classificação – GRAVIDADE – Tto IMEDIATO

ASMA – Classificação para tratamento
ASMA – Classificação para tratamento
ASMA – Farmacoterapia de alívio
ASMA – Farmacoterapia de alívio
ASMA – Farmacoterapia de alívio
 ASMA – Tratamento

• Inicial
• Alívio + Manutenção

CI = corticoide inalatório; LABA– β2 –agonista de longa duração

 ASMA - Tratamento

+
 Tratamento por etapas - farmacoterapia
Diagnóstico
Controle de sintomas e fatores de risco
(inclusive função pulmonar)
Técnica de uso do inalador e adesão ao
tratamento
Preferência do paciente
Sintomas
Exacerbações
Medicamentos antiasmáticos
Efeitos colaterais
Estratégias não farmacológicas
Satisfação do paciente
Tratamento de fatores de risco modificáveis
Função pulmonar

ETAPA 5

ETAPA 4

ETAPA 3 Encami-nhar
ESCOLHA DO ETAPA 1 ETAPA 2 tratamento
TRATAMENTO adjuvante
DE CONTROLE Dose média/alta
PREFERIDO
p.ex., *Não se recomenda teofilina para
de CI/LABA anti-IgE crianças entre 6 e 11 anos de idade;
Dose baixa o tratamento preferido na Etapa 3 é
Dose baixa de CI CI+LTRA* dose média de CI
Outras Considerar dose Antileucotrienos (LTRA) Adicionar Tiotrópio Acrescentar dose **Para pacientes que estão usando
Dose média/alta CI Dose alta CI
opções tratamento baixa Dose baixa de teofilina* Dose baixa CI+LTRA baixa CO BDP/formoterol ou BUD/formoterol
+LTRA/teofilina
controle CI (ou + teofilina*) como terapia de manutenção e de
alívio
TRATAMENTO DE Beta 2 agonista de curta duração (SABA) se necessário SABA ou dose baixa
ALÍVIO
CI/formoterol**se necessário

GINA 2014, Quadro 3-5 (parte superior)

 ASMA - Tratamento
Reduzir o tratamento quando o controle for obtido:
§ Controle com uso de CI isoladamente em doses médias ou altas, uma
redução de 50% da dose pode ser tentada em intervalos de 3 meses.

§ Controle com baixa dose de CI isolado, duas vezes ao dia, a dose em uso
pode ser administrada uma vez ao dia.

§ Controle com a combinação entre CI e LABA, reduz-se em 50% a dose do

CI e mantém-se a dose do LABA. Se o controle é mantido, uma nova redução
na dose do CI deve ser tentada até que a menor dose seja alcançada,
quando então o LABA deve ser suspenso.
 ASMA - Tratamento
Reduzir o tratamento quando o controle for obtido:

§ Uma alternativa aceita é administrar a combinação CI e β2-agonista uma

vez ao dia.

§ Controle com CI associado a medicamentos outros que não o LABA, a

dose do CI deve ser reduzida em 50% até que a menor dose de CI seja
alcançada, quando então se suspende a combinação, mantendo-se apenas o
CI.

§ Controle mantido por mais de um ano sob doses baixas de CI, pode-se
tentar a sua suspensão. Reavaliar periodicamente o paciente para verificar a
manutenção ou a perda do controle; entretanto, especialmente em adultos,
a maior parte dos pacientes tende a exigir a sua reintrodução no futuro.
Retornando....
• Controle é avaliado a cada retorno do paciente.

• Na ausência de controle, deve-se considerar:

• má adesão,
• inadequação da técnica inalatória,
• presença de fatores agravantes,
• falta de percepção/ atenção a sintomas,
• ou mesmo diagnóstico equivocado.

• A má adesão foi apontada em estudo brasileiro como o

principal fator contribuinte para a falta de controle em
asmáticos graves, estando presente em 68% dos casos não
controlados.
• Após cada modificação do esquema: deve ser reavaliado em 4-6
semanas, ou a cada 6 meses, na asma controlada.
• A cada etapa, reavaliar o tipo, as doses, a eficácia, a tolerabilidade e a
adesão aos medicamentos prescritos anteriormente.
• Uma vez obtido o controle da asma por mais de três meses (ou seis
meses, em casos graves), procede-se à redução lenta e gradual de
doses e medicamentos
• (reduzir broncodilatadores, por último a dose de corticoesteróide inalatório -
CI), mantendo-se o tratamento mínimo necessário para o controle.
• Reavaliação: a cada 3 meses
• Pacientes com falta de controle após seis meses de terapêutica
otimizada devem ser direcionados para serviço especializado no
tratamento de asma!!!
Asma no idoso
• Asmáticos que envelheceram e aqueles que têm asma de início tardio.
• Subdiagnosticada
• menor percepção da dispnéia; interpretação da dispnéia como uma
conseqüência natural da idade; presença de doenças associadas
(cardiovasculares, hipotireoidismo, doença pulmonar obstrutiva crônica,
pneumopatias aspirativas e obesidade, entre outras)
• As etapas do tratamento não diferem das dos indivíduos de outras faixas etárias
• interações medicamentosas são frequentes
• os efeitos adversos dos beta-2 agonistas e das xantinas como tremores,
hipocalemia, taquicardia, arritmias e aumento do consumo de oxigênio podem
ser mais graves;
• por sua maior segurança os anticolinérgicos devem ser indicados quando for
necessária medicação broncodilatadora contínua;
• vacinação anual antiinfluenza
• técnica de utilização de medicações inalatórias deve ser revisada regularmente
e a utilização de espaçadores para o uso dos aerossóis dosimetrados deve ser
estimulada quando inaladores de pó não puderem ser utilizados
Asma em gestantes

Ø 1/3 das mulheres asmáticas ocorre piora dos sintomas na gestação.

Ø tratamento segue os mesmos princípios gerais, sendo os medicamentos

convencionais (broncodilatadores beta-2-agonistas adrenérgicos e
corticosteroides) considerados seguros.

Ø Os corticosteroides inalatórios são a primeira escolha para o tratamento da

asma persistente também em gestantes.
Asma ocupacional
• A anamnese deve incluir questões sobre exposição a agentes
químicos, físicos e poeira orgânica
• O ambiente de trabalho pode desencadear ou agravar asma
preexistente.
• Parecer de especialista em medicina do trabalho pode ser útil
• tratamento medicamentoso: corticosteróides inalatórios são também
a primeira escolha no tratamento da asma persistente relacionada à
ocupação
Monitorização
• Máximo efeito terapêutico da corticoterapia inalatória: 4-6
semanas

• Reavaliados a cada 1-6 meses, conforme o estado de

controle.
• cada retorno do paciente: avaliar a adesão e a tolerância ao
tratamento

• Aspectos de educação sobre a asma e habilidades de

autocuidado devem ser reforçadas a cada oportunidade
Reações Adversas
Corticoide Inalatório
• Doses seguras: menores de 400 mcg/dia (crianças), e
de 800 mcg/dia de budesonida (adultos)
• Mulheres pós-menopáusicas: doses maiores 800
mcg/dia: prevenção de osteoporose
Corticoide Sistêmico
• Proporcionais à dose e ao tempo de uso: hipertensão, hiperglicemia,
ganho de peso, púrpura, alterações do estado mental, depressão,
miopatia, supressão adrenal, osteoporose, estrias, fragilidade capilar,
telangectasias, acne, leucocitose, glaucoma, catarata subcapsular,
tuberculose e estrongiloidíase sistêmica.
• Suspensão abrupta:
• após uso maior que três semanas de doses superiores a cerca de
7,5 mg de prednisolona: pode levar a insuficiência adrenal,
caracterizada por fraqueza, hipocalemia, hipotensão, dor
abdominal, e risco de morte. Se indicada corticoterapia oral
crônica, avaliar sequelas radiológicas de tuberculose e risco de
reativação.
• Em tratamentos de até três semanas, com doses de até 40 mg/dia
(adultos): baixo risco de insuficiência adrenal
Broncodilatadores de longa ação
• Salmeterol:
• (entre 1% a 10% dos casos): tremores, cefaleia, palpitações, cãimbras
• Tremor e cefaleia - transitórios e melhora com a continuidade do
tratamento. O tremor, assim como a taquicardia, é mais comum com
doses superiores a 50 mcg duas vezes ao dia
• muito raros: reações anafiláticas, hiperglicemia, artralgias, arritmias
cardíacas incluindo fibrilação atrial, taquicardia ventricular e extra-
sístoles, irritação orofaríngea e broncoespasmo paradoxal.
• Formoterol:
• (entre 1% a 10% dos casos): tremores, cefaleia, palpitações, câimbras.
• Incomuns: broncoespasmo, irritação da garganta, taquicardia, edema
periférico, tontura, alteração de paladar, distúrbios psiquiátricos.
• muito raros: reações de hipersensibilidade, náusea, hiperglicemia,
artralgias, arritmias cardíacas incluindo fibrilação atrial, taquicardia
ventricular e extra-sístoles, hipocalemia.
DPOC
Definição DPOC
• Doença caracterizada por:
• Desenvolvimento progressivo de limitação do fluxo respiratório
que não é totalmente reversível
 DPOC - Definição

• Doença caracterizada por:

• Resposta inflamatória anormal dos pulmões à inalação de partículas

ou gases tóxicos, causada primariamente pelo tabagismo.

• Comprometimento dos pulmões, brônquios (bronquite crônica),

bronquíolos (bronquiolite obstrutiva) e parênquima pulmonar
(enfisema pulmonar) à EFEITOS EXTRAPULMONARES.

• Fases mais avançadas: perda de peso e redução da massa

muscular (quadro inflamatório sistêmico).
 DPOC - Definição

Enfisematoso

A degradação da elastina pela elastase leva

ao aumento do conteúdo aéreo dos espaços
alveolares e consequente ruptura dos septos
alveolares (diminuição trocas gasosas)

Bronquítico crônico

A elastase induz hipersecreção de muco nas

vias respiratórias (tosse produtiva crônica)
que dificulta a passagem de ar
 DPOC – Apresentação clínica

• DPOC - Estável
• Sintomas – Expiração longa
• Tosse Crônica – Lábios cerrados na expiração
• Produção de escarro (expectoração) – Uso de músculos acessórios
• Dispneia (lenta e progressiva)
para respiração
• Exame físico
• Cianose de mucosa
• Tórax insuflado (em tonel)
• Taquipneia
DPOC - Etiologia
DPOC - Etiologia
 DPOC - Epidemiologia

§ Epidemia mundial; acomete 10% da população mundial, causando 2,7

milhões de mortes/ano.

§ Estima-se que será a terceira maior causa de óbitos em 2020.

§ Problema de saúde pública no Brasil à sexta causa de mortes e

responsável por 125.000 hospitalizações/ano.

§ Prevalência em fumantes pesados de até 50%.

Am J Respir Crit Care Med 2007; 176:532-55.; Lancet 2006;367:1216-9; PLoS Med 2006;3:e442.
DPOC - Epidemiologia

Jornal Brasileiro de Pneumologia 2004; 30:1-52.

Fatores de risco
• Tabagismo: responsável por 80 a 90% das causas determináveis da DPOC.
• Poluição domiciliar (fumaça de lenha, querosene).
• Exposição ocupacional a poeiras e produtos químicos ocupacionais.
• Infecções respiratórias recorrentes na infância.
• Suscetibilidade individual.
• Desnutrição na infância.
• Deficiências genéticas (responsáveis por menos de 1% dos casos), como de alfa1 antitripsina.
DPOC – Fatores de risco
DPOC - Estadiamento

GOLD, 2006.
 DPOC - Tratamento

• Metas

• Prevenir a progressão da doença

• Aliviar sintomas
• Melhorar a tolerância a exercícios
• Melhorar o status geral em saúde
• Prevenir e tratar exacerbações e complicações
• Reduzir a morbidade e mortalidade
 DPOC - Tratamento

• Não Farmacológico

• Cessação tabágica

• Reabilitação pulmonar
• Fisioterapia

• Imunização
• Influenza/Pneumococo

• Oxigenoterapia de longo prazo

 DPOC - Tratamento

↓ incidência de gripe em 76% dos pacientes,

independente da gravidade DPOC

- Vacina pneumocócica polivalente

- única administração

Todos com DPOC > 65 anos

< 65 anos se VEF1 < 40%
Cobertura para 85% cepas pneumococos
50 a 80% de eficácia na prevenção doenças
pneumocócicas (CDC 59-34-2010)
 DPOC - Tratamento

BRONCODILATADORES

Agonistas ᵦ-2 Metilxantinas

Anticolinérgicos

Acão curta
Ação prolongada

Melhorias a longo prazo: sintomas,

limitação do fluxo aéreo e tolerância a
exercícios
 DPOC - Tratamento

Atuam abrindo os canais de K+ e aumentando o AMP cíclico

 DPOC - Tratamento

§ Estudo randomizado controlado

§ Uso regular salbutamol x uso se necessário

Uso regular: não teve impacto clinicamente significativo na função pulmonar, sintomas ou capacidade de realizar
exercícios
 DPOC - Tratamento

§ Anticolinérgicos
Bloqueiam ação da acetilcolina em receptores muscarínicos

• Curta ação (6 a 8 horas): brometo de ipratrópio

• Longa ação (24 horas): brometo de tiotrópio

• Tiotrópio: seletividade farmacocinética para os receptores muscarínicos

à mais eficaz e seguro
Boca seca
Gosto amargo e metálico
Estudos: ↑ eventos cardiovasculares com
ipratrópio (?)
 DPOC - Tratamento

§ Salbutamol x Ipratrópio
§ Melhora da função pulmonar foi semelhante
§ Efeitos adversos mínimos em doses comumente prescritas
(Chest 1994; 105:1411; Am J Med 1996; 100:11S.; Chest 1999; 115:635.)

§ Salbutamol x Ipratrópio x Salbutamol+Ipratrópio

§ Associação + eficaz, efeito broncodilatador maior

 DPOC - Tratamento

Meta-análise: tiotrópio x salmeterol x formoterol x indacaterol

Nenhuma diferença significativa na melhoria na qualidade de vida, internações

e mortalidade, porém tiotrópio foi mais eficaz na ↓ das exacerbações

DPOC moderada a grave: tiotrópio diminuiu risco de desenvolver exacerbação

em 17% e aumentou tempo para aparecimento exacerbação.
 DPOC - Tratamento

§ Metilxantinas

• Aminofilina
• Teofilina
• Bamifilina (ação 12 horas)

• Recomendada apenas se BD de ação prolongada não estiverem

disponíveis
• Efeito broncodilatador modesto
• Faixa terapêutica e tóxica próximas

• Efeitos adversos: arritmias atriais e ventriculares, convulsões.

(GOLD, 2014)
 DPOC - Tratamento

§ Corticoides inalatórios

• Beclometasona, budesonida, fluticasona

- Indicado para pacientes com VEF1 < 50% e com exacerbação no último ano que
necessitou de ATB ou corticoide oral.
- Relação dose-resposta e segurança a longo prazo: desconhecidas
- Tratamento regular: ↓ inflamação, melhora sintomas, função pulmonar, qualidade
de vida e ↓ frequência exacerbações DPOC moderada
- Associação com LABA+ eficaz que tratamento sozinho

• Efeitos adversos: candidíase oral, voz rouca.

 DPOC - Tratamento

Terapia tripla: CI + LABA + anticolinérgico ação prolongada

- Melhora da função pulmonar
Pacientes DPOC grave
- Melhora da qualidade de vida Mais estudos são necessários...
 DPOC - Tratamento

₋ Inibidores da fosfodiesterase 4: roflumilast: alto custo, casos graves e

de difícil controle

₋ Reposição de alfa 1 antitripsina: prolastin

₋ Agentes mucolíticos: carbocisteína e n-acetilcisteína: benefício

reduzido. Atuam sobre o estresse oxidativo

₋ Antitussígenos: não recomendados

₋ Corticoide oral/injetável e antibiótico: somente nas exacerbações

 DPOC
ESCALA DE DISPNEIA MRC MODIFICADA CLASSIFICAÇÃO ESPIROMÉTRICA DA LIMITAÇÃO DO FLUXO AÉREO
(em pacientes com VEF1/CVF < 0,7 pós BD)

0 Falta de ar ao realizar exercício intenso

1 Falta de ar ao apressar o passo, ao subir um lance de escadas ou ao subir uma Estádio 1 - leve FEV1 ≥ 80% do previsto
ladeira leve
Estádio 2 - moderado 50% ≤ FEV1 < 80% do previsto
2 Andar mais devagar que pessoas da mesma idade ou precisar parar para respirar
quando anda no próprio passo
Estádio 3 - grave 30% ≤ FEV1 < 50% do previsto
3 Parar para respirar antes de andar 100 metros ou após alguns minutos
Estádio 4 – muito FEV1 < 30% do previsto
4 Não sair de casa devido à falta de ar grave

CLASSIFICAÇÃO COMBINADA DA DPOC

Grupo Característica Classificação espirométrica MRC

A Baixo risco, poucos sintomas 1-2 0-1
B Baixo risco, muitos sintomas 1-2 ≥ 2
C Alto risco, poucos sintomas 3-4 0-1
D Alto risco, muitos sintomas 3-4 ≥ 2
 DPOC – Tratamento DPOC estável

Baixo risco: GOLD 1 ou 2 E 0 ou 1 exacerbação no último ano

Menos sintomático: sintomas leves ou infrequentes (dispneia com

exercício extenuante ou quando ocorre em subida)

1ª. Escolha: 2ª. Escolha:

Broncodilatador ação curta S/N. Anticolinérgico ação longa OU
Anticolinérgico isolado ou LABA OU SABA + anticolin.
β-agonista isolado ação curta S/N.

Alternativa: teofilina
 DPOC – Tratamento DPOC estável

Baixo risco: GOLD 1 ou 2 E 0 ou 1 exacerbação no último ano

Mais sintomático: sintomas moderados a severos (ter que andar mais devagar que outros
da mesma idade por sentir falta de ar, falta de ar mais severa).

1ª. Escolha: 2ª. Escolha:

Tratamento regular com Tratamento regular com
LABA anticolin. ação longa e LABA

Alternativas: SABA e/ou anticolinérgico ação curta, teofilina

+ REABILITAÇÃO PULMONAR
 DPOC – Tratamento DPOC estável

Alto risco: GOLD 3 ou 4 E ≥ 2 exacerbações por ano ou uma hospitalização por

exacerbação.
Menos sintomático: sintomas leves ou infrequentes (sem ar com exercício extenuante ou
quando sobe rápido um lance de escadas).

1ª. Escolha: 2ª. Escolha:

Tratamento regular com Tratamento regular com
LABA + glicocorticoide anticol. ação longa + LABA
inalado ou anticol. ação longa

Alternativas: inibidores da fosfodiesterase-4, SABA e/ou antagonista muscarínico de ação curta.

Considerar tratamentos cirúrgicos + REABILITAÇÃO PULMONAR
 DPOC – Tratamento DPOC estável

Alto risco: GOLD 3 ou 4 E ≥ 2 exacerbações por ano ou uma hospitalização por

exacerbação.
Mais sintomático: sintomas moderados a severos (ter que andar mais devagar que outros
da mesma idade por sentir falta de ar, falta de ar mais severa).

1ª. Escolha:
Glicocorticoide inalado + LABA + anticol ação longa
Glicocorticoide inalado + LABA + inibidor fosfodiesterase-4
Anticolinérgico ação longa + LABA
Anticolinérgico ação longa + inibidor fosfodiesterase-4
Alternativas: carbocisteína, SABA e/ou anticolinérgico ação curta, teofilina. Considerar
tratamentos cirúrgicos + REABILITAÇÃO PULMONAR
A ᵦ-agonista de ação curta ou ᵦ-agonista de curta ação + anticolinérgico de teofilina
anticolinérgico de ação curta curta ou ᵦ- agonista de longa ação ou
anticolinérgico de longa ação

B ᵦ- agonista de longa ação ou ᵦ- agonista de longa ação+ anticolinérgico de ᵦ-agonista de curta ação ou anticolinérgico de
anticolinérgico de longa ação longa ação curta ação
Teofilina

C CI + ᵦ- agonista de longa ação ou ᵦ- agonista de longa ação+ anticolinérgico de ᵦ-agonista de curta ação e/ou anticolinérgico
anticolinérgico de longa ação longa ação de curta ação
Ou ᵦ- agonista de longa ação+ inibidor de
PDE4 ou anticolinérgico de longa ação+ teofilina
inibidor de PDE4

D CI + ᵦ- agonista de longa ação e/ou CI + ᵦ- agonista de longa ação+ Carbocisteína

anticolinérgico de longa ação
anticolinérgico de longa ação ou CI + ᵦ-
agonista de longa ação + inibidor de PDE4 ou ᵦ- agonista de curta ação e/ou
anticolinérgico de longa ação + ᵦ- agonista de anticolinérgico de curta ação
longa ação ou anticolinérgico de longa ação
+ inibidor de PDE4 Teofilina
 DPOC – Apresentação clínica

• Exacerbação - DPOC
• Sintomas
• Aumenta o escarro
– Diminui tolerância ao exercício
• Escarro purulento ▫ Exame físico
• Piora da dispneia
• Aperto no peito – Febre
• Maior uso de broncodil. – Sibilos que dificultam a ausculta
• Fadiga
• Tórax hiperinsuflado ▫ Testes diagnósticos
• Taquipneia – Cultura para Gram +
• Cianose
• Uso da musculatura acessória – RX- Tórax
• Respiração com lábios semicerrados
 DPOC – Causas exacerbação

• Fatores pulmonares: infecção respiratória*, tromboembolismo pulmonar,

pneumotórax, deterioração da própria doença de base.

• Fatores extrapulmonares: alterações cardíacas (arritmias, infartos,

descompensação cardíaca), uso de sedativos e outras drogas.
DPOC – Causas exacerbação

Hunter; King, 2001.

DPOC – Tratamento exacerbação

Jornal Brasileiro de Pneumologia 2004; 30:1-52.

 DPOC – Tratamento exacerbação

• Metas

• Prevenir hospitalização
• Reduzir tempo de internamento
• Prevenir insuficiência respiratória aguda
• Resolver sintomas de exacerbação
• Reestabelecer status clínico basal e de QV
• Evitar morte
 DPOC – Tratamento exacerbação

• Não Farmacológico
• Terapia de oxigênio controlado (manter SpO2 90-92%)

• Ventilação mecânica não invasiva

• Cessação do tabagismo

• Fisioterapia respiratória

• Tratamento cirúrgico (Tx de pulmão)

 DPOC – Tratamento exacerbação

• Antibióticos: recomendado na presença de 1) aumento da dispneia, 2) aumento da

produção de escarro e volume da expectoração e 3) mudança do aspecto do escarro para
purulento
DPOC – Tratamento exacerbação
DPOC – Tratamento exacerbação

Jornal Brasileiro de Pneumologia 2004; 30:1-52.

 DPOC – Tratamento exacerbação

• Broncodilatador:
inalação tem eficácia igual
à nebulização. Os β-agonistas
também devem aumentar o
clearance mucociliar.
LABA não devem ser usados
para alívio imediato dos
sintomas.
 DPOC – Tratamento exacerbação

• Corticoides: VO ou IV. Se optado por terapia IV, mudar para terapia VO após melhora do
status pulmonar. Se continuar por mais de 14 dias, a dose deverá ser reduzida para evitar
supressão axial hipotalâmica-pituitária-adrenal.
 DPOC – Tratamento exacerbação

• Oxigenoterapia: Titular a quantidade de oxigênio necessária para atingir saturação >

90%. Monitorar gás sanguíneo arterial para o desenvolvimento de hipercapnia.
Considerar no caso de pacientes com falência respiratória aguda.

• Se PaO2 ≤ 55mmHg ou SaO2 ≤ 88%

• Se PaO2 56 – 59mmHg + cor pulmonale*

• Ventilação mecânica não invasiva: não apropriada para pacientes com status mental
alterado, acidose severa, instabilidade cardiovascular.

*Alteração na estrutura e funcionamento do ventrículo direito

DPOC – Conduta exacerbação
TÉCNICA INALATÓRIA

PONTOS CRÍTICOS
 Comunicação Interpessoal

Relação entre a comunicação verbal e não verbal

 Terapia inalatória sem educação, um fracasso anunciado

• Programas educacionais têm demonstrado a sua eficácia, reduz a mortalidade e reduziu os

custos econômicos. Para atingir este objetivo uma relação de confiança entre o profissional e
paciente, onde se podem deslocar as preocupações e expectativas que tem sobre a sua
doença e incorporar estratégias educacionais para cooperar ativamente no tratamento devem
ser desenvolvidos.
n Uma pesquisa avaliou a técnica correta da inalatória usando MDI em 1.640 voluntários entre os
pacientes, enfermeiros e médicos, e foi observado que apenas 9% dos pacientes, 15% dos
enfermeiros e 28% dos médicos sabia para executar corretamente a técnica inalatória e
concluiu que ela deve produzir mudanças substanciais na educação aos pacientes.
n Uma revisão para a Cochrane Library, foram analisados 22 artigos e concluído que programas
educativos diminuem o número de internações hospitalares, visitas médicas não programadas
e absenteísmo ao trabalho e à escola.
n Um dos aspectos mais importantes do tratamento da doença respiratória é a correta utilização
dos inaladores, essencial para obter o máximo benefício; no entanto, uma percentagem muito
elevada de pacientes não efetua corretamente as manobras.

Fonte: BURGOS F. Terapia Inhalada Sin Educación, Un Fracaso Anunciado. Arch Bronconeumol 2002;38(7):297-9.
CESSAÇÃO TABÁGICA
Por que o tabagismo é importante?
Nunca é tarde para deixar o cigarro
A primeira habilidade clínica do farmacêutico nesta área é saber
analisar o grau de dependência à nicotina do paciente

teste de
dependência
à nicotina
de fagerström
 TESTE DE DEPENDÊNCIA À NICOTINA DE FAGERSTRÖM

O maior número de cigarros Questões Respostas Pontuação

consumidos por dia, geralmente ( ) 10 ou menos 0
está associado a maior grau de
( ) 11 - 20 1
dependência 1. Quanto você fuma por dia?
( ) 21 - 30 2
30 minutos ou menos = alta ( ) 31 ou mais 3
dependência. A resposta a esta
( ) Dentro de 5 min 3
pergunta é um dos melhores pre-
2. Quanto tempo depois de acordar você ( ) 6 - 30 minutos 2
ditores individuais de recaída
fuma o primeiro cigarro? ( ) 31 - 60 minutos 1

Após 60 minutos 0
Fumantes que são mais dependen-
tes geralmente fumam considera- ( ) Sim 1
velmente mais durante o início do 3. Você fuma mais frequentemente nas
dia, de modo a aumentar rapi- primeiras horas após acordar do que
damente os níveis de nicotina e durante o resto do dia?
( ) Não 0
inverter a privação de nicotina, que
ocorre durante o sono
( ) O primeiro do dia 1
4. qual cigarro do dia você considera
Geralmente fumantes que tem que seja o mais difícil de parar?
problemas com o primeiro cigarro ( ) Outros 0

do dia apresentam maior grau de

5. Você fuma, mesmo quando está ( ) Sim 1
dependência.
doente e precisa passar a maior do dia
na cama? ( ) Não 0
A incapacidade de se abster de
fumar, mesmo durante períodos de
doença, indica alto grau depen-
dência
O grau de dependência é maior ( ) Sim 1
6. Você acha difícil não fumar em lugares
nos pacientes que apresentam
onde é proibido, por exemplo: igreja,
essa dificuldade.
ônibus, reuniões, etc?
( ) Não 0

Resultado da soma dos pos pontos referentes às respostas

das seis questões:
Este questionário deve ser ad-
ministrado pelo farmacêutico ao 0-2 Dependência muito baixa
paciente. 3-4 Dependência baixa

5 Dependência moderada
Pacientes com pontuação de 6
ou mais são interpretados como 6-7 Dependência alta
tendo alta dependência da nicoti- 8-10 Dependência muito alta
na. Isto está associado a sintomas
mais graves de abstinência, gran-
de dificuldade para parar de fumar
e possivelmente necessidade de
maiores doses de medicamento.
 Síndrome de Abstinência
Humor
disfórico ou
deprimido

Dificuldade
de Insônia
concentração

Ansiedade Irritabilidade

Ganho de
Inquietação
peso
Os estágios para parar de fumar...

Pré-
contemplação

RECAÍDA
Manutenção Contemplação

Ação Preparação
 5 Rs para incentivar o paciente a parar de fumar

Relevân-cia Riscos Recom-pensas Road-blocks* Repetição

 5 Rs para incentivar o paciente a parar de fumar

• Incentivar o paciente a dizer porque parar de fumar é

relevante, sendo o mais específico possível
Relevance
(Relevância)
• A informação tem mais impacto se estiver contextualizada
com a situação clínica e de vida do paciente
 5 Rs para incentivar o paciente a parar de fumar

• Pedir ao paciente para identificar potenciais consequências

negativas do uso do tabaco
Risks
• Sugerir e destacar aqueles que parecem os mais relevantes
(Riscos)

• Enfatizar que o baixo consumo de cigarros ou cigarros com

baixo teor de nicotina não irá eliminar estes riscos
 5 Rs para incentivar o paciente a parar de fumar

• Solicite ao paciente para identificar os potenciais

benefícios da cessação do tabagismo
Rewards
(Recompensas)
• Sugerir e destacar aqueles que parecem mais
relevantes para o paciente
 5 Rs para incentivar o paciente a parar de fumar

• Solicitar que o paciente identifique barreiras ou obstáculos para cessação

Roadblocks
(Obstáculos) • Ficar atento aos elementos de tratamento (resolução de problemas,
farmacoterapia), que podem ajudar com as barreiras

• A intervenção motivacional deve ser repetida cada vez que um paciente

desmotivado comparece a consulta
Repetition
(Repetição)
• A maioria das pessoas faz repetidas tentativas antes que a cessação seja bem-
sucedida
 O seu tratamento pode fazer a diferença
MEDICAMENTOS

PRODUTOS NATURAIS

TERAPIAS COMPLEMENTARES

SUPORTE E ACOMPANHAMENTO
 Duas linhas principais de tratamento farmacológico

Terapia de 1ª linha Terapia de 2ª linha

• Terapia de Reposição de • Nortriptilina

Nicotina (TRN) • Clonidina
• Bupropiona
• Vareniclina
 Algorítmo de tratamento com medicamentos

Avaliar
Dependência Nicotínica

Primeiro cigarro do dia ≤30 min após acordar ou

Primeiro cigarro do dia >30 min após acordar
utilização de >20 cigarros /dia

Considerar TRN ou bupropiona Considerar TRN, bupropiona ou TRN combinada

Terapias de primeira linha

Bupropiona
Terapia de Reposição de Nicotina (TRN)
Evitar se: Eplepsia, anorexia/bulimia, ou doença TRN combinada
Evitar se: Infarto recente, arritmia grave ou angina instável
hepática grave

Adesivo + Adesivo + Adesivo + Bup +

Adesivo Goma Pastilha
Goma SN Past SN Bup Past SN
Recaída
Identificar fatores que levaram a recaída

Falha farmacológica Falha comportamental

Rever a dosagem e administração de medicação atual; Reforçar habilidades para resolução de problemas
Tentar de novo se o paciente não estava utilizando corretamente Encaminhar para terapia comportamental com especialista

TRN combinada

Considerar Vareniclina se insucesso com pelo menos

2 outras terapias (incluindo TRN combinada)

Fonte: U.S. Department of Veterans Affairs Office

of Public Health and Environmental Hazards Fonte: (129)
 Terapia de reposição de nicotina (TRN)
§ Fornece nicotina para o fumante, sem o uso do tabaco, aliviando os sintomas
de abstinência

§ Medicamentos para TRN disponíveis no Brasil como MIPs:

§ Adesivo de nicotina (Niquitin adesivo® 7, 14 e 21mg)
§ Pastilha de nicotina (Niquitin pastilha® 2 e 4mg)
§ Goma de nicotina (Nicorette goma® 2 e 4mg)

§ TRN combinada (pastilha ou goma + adesivo) é segura

 Adesivo Transdérmico de Nicotina
§ TRN mais fácil de utilizar

§ Oferece a distribuição mais contínua de nicotina, mas

não oferece permite ajustar a exposição à nicotina ao
longo do dia

§ O adesivo deve ser aplicado de manhã, em um local da

pele sem pelos.

§ Pode ser removido a noite ou não. Um novo adesivo

deve ser colado no dia seguinte

§ O local de aplicação deve ser alterado diariamente para

evitar irritação da pele
 Teste de Fagerström de 5 a 7 Teste de Fagerström de 8 a 10
E / OU E / OU
Consumo de 10 a 20 cigarros / dia Consumo > 20 cigarros / dia

Adesivo de nicotina 21 mg/dia

4 semanas
Adesivo de nicotina 14 mg/dia
4 semanas

Adesivo de nicotina 14 mg/dia

4 semanas

Adesivo de nicotina 7 mg/dia

4 semanas

Interrupção ou continuaidade do
tratamento devem ser individualizados

Deve para de Fumar ao iniciar Tratamento

 Paciente > 45kg e
Consumo > 10 cigarros/dia
Não Sim
Não
*Os adesivos podem ser usados por 16
horas (removidos antes de dormir) ou
por 24 horas.
Adesivo de nicotina 21 mg/dia
ETAPA 1
6 semanas
Adesivo de nicotina 14 mg/dia
ETAPA 1
6 semanas

Adesivo de nicotina 14 mg/dia

ETAPA 2
2 semanas
Adesivo de nicotina 7 mg/dia
ETAPA 2
2 semanas
Adesivo de nicotina 7 mg/dia
ETAPA 3
2 semanas

Interrupção ou continuação
do tratamento devem ser
individualizados
CONTRA INDICAÇÕES FORMAIS
a - hipersensibilidade conhecida a qualquer
dos componentes da fórmula;
b - doenças dermatológicas que impeçam a
aplicação do adesivo; c - pacientes que
estejam no período de 15 dias após episódio
de infarto agudo do miocárdio;
d - gestação;
e - amamentação.
 Goma de mascar de Nicotina
§ Iniciar o tratamento com o uso de 10 a 12 tabletes por dia, não
ultrapassando 15 ao dia

§ Após 2 ou 3 meses, a dose poderá ser reduzida até chegar a 1

ou 2 tabletes por dia

§ Suspender o tratamento quando estiver usando 1 ou 2 tabletes

por dia

§ O tratamento poderá ser retomado no caso dos pacientes

resistentes à interrupção do hábito de fumar, seguindo-se o
mesmo esquema

§ Nestes casos deve-se proceder a uma retirada mais lenta do

produto, reduzindo-se 1 tablete por dia a cada 4 a 7 dias,
tomando o cuidado de mascar durante apenas 10-15 minutos
 Goma de mascar de Nicotina

Recomenda-se “mastigar e parar”: A goma deve ser mastigada com força algumas
vezes, até sentir formigamento, ou o sabor da nicotina.

Nesse momento, deve-se parar de mastigar e repousar a goma entre a bochecha e a

gengiva, até o formigamento passar.

Após, voltar a mastigar com força e repetir a operação por 30 minutos, quando deve-
se jogar fora a goma de mascar.

Engolir a goma deve ser evitado

 Pastilhas de Nicotina
§ Não tem necessariamente de ser mastigada,
tornando seu uso + fácil
§ A pastilha é colocada na boca e sua dissolução
acontece em torno de 30 minutos
§ Dose de 4 mg: para fumantes que fumam dentro de
até 30 minutos após o despertar
§ Dose de 2 mg: para todos os outros fumantes
§ Esquema:
§ 1 pastilha a cada 1 a 2 horas, durante 4 semanas;
§ 1 pastilha a cada 2 a 4 horas, durante 4 semanas;
§ 1 pastilha a cada 4 a 8 horas, durante 4 semanas;
§ A dose máxima é de 5 pastilhas a cada 6 horas ou 15
pastilhas de 2mg por dia.
 Terapia
Terapia combinada
combinada de de
de reposição reposição
nicotina de nicotina

+ ou

1 x dia S/N S/N

O uso de uma formulação de longa ação e um produto de reposição de nicotina de curta ação é preconizado como
abordagem inicial na terapia combinada. O adesivo de nicotina, neste caso, funciona para controlar os sintomas ba-
sais de abstinência de nicotina, enquanto a adição de uma formulação de curta ação ajuda a controlar a fissura e
sintomas de abstinência durante o dia, se necessário. Este regime é chamado de “adesivo plus”. A escolha do
 Bupropiona
Aumenta a liberação de noradrenalina e dopamina no SNC
Exemplo:

A formulação de liberação prolongada é autorizada como uma alternativa para

auxiliar na cessação do tabagismo

Deve ser iniciada uma semana antes da data alvo para a cessação

A dose recomendada é de 150 mg/dia (8h da manhã), durante três dias, seguida
de 150 mg duas vezes por dia depois disso (8h da manhã e 16h da tarde)

A duração do tratamento recomendada é de 7 a 12 semanas.

 Bupropiona – Contraindicações formais
a - hipersensibilidade conhecida a qualquer dos componentes da fórmula; Exemplo:
b - risco de convulsão: história pregressa de crise convulsiva, epilepsia,
convulsão febril na infância, anormalidades eletroencefalográficas
conhecidas;
c- alcoolistas em fase de retirada de álcool;
d - uso de benzodiazepínico ou outro sedativo,
e - uso de outras formas de bupropirona;
f - doença cérebro-vascular, tumor de sistema nervoso central, bulimia,
anorexia nervosa.
g - gestação
h – amamentação.

Para aqueles fumantes que estão fazendo uso de inibidor da MAO, há

necessidade de suspensão da medicação, por pelo menos 15 dias antes do
início da Bupropiona.
 Bupropiona – Contraindicações
relativas
a - uso de carbamazepina; Exemplo:
b - uso de cimetidina;
c - uso de barbitúricos;
d - uso de fenitoína;
e - uso de anti-psicóticos;
f - uso de anti-depressivos;
g - uso de teofilina;
h - uso de corticoesteróides sistêmicos;
i - uso de pseudoefedrina;
j - diabetes melittus em uso de hipoglicemiante oral ou insulina;
k - hipertensão arterial não controlada.
 Bupropiona – Controle Clínico do Uso
de Apoio Medicamentoso
Exemplo:
Todos os pacientes em uso de apoio medicamentoso devem ser
acompanhados e avaliados durante o tratamento.

- monitorar os pacientes hipertensos e/ou cardiopatas em uso de

qualquer forma de Terapia de Reposição de Nicotina (goma de
mascar, ou adesivo ou pastilha);

- monitorar a pressão arterial como rotina em pacientes em uso de

Bupropiona, pois alguns estudos mostram que a Bupropiona tende
a elevar os níveis de pressão arterial.

A associação de goma de mascar ou adesivo de nicotina ou pastilha

com Bupropiona, também pode elevar a pressão arterial. Nesses
casos, deve-se preferir a associação entre as três formas de Terapia
de Reposição de Nicotina.
 Vareniclina
A nicotina do cigarro ativa recep-
tores nicotínicos, estimulando a
liberação rápida de dopamina na
fenda sináptica
A abstinência do cigarro desfaz
esse estímulo, levando a uma
redução importante na liberação
da dopamina
A Vareniclina bloqueia os recep-
tores da nicotina (reduzindo os
efeitos da nicotina do cigarro), e
também produz uma liberação
moderada de dopamina
A liberação intensa de dopamina
produz os sintomas de bem-estar
característicos após inalação do
cigarro
A queda importante na dopami-
na, pela falta de nicotina, leva aos
sintomas de abstinência
O bloqueio dos receptores reduz
os efeitos agudos do cigarro, e a
liberação de dopamina reduz os
sintomas da abstinência
 Vareniclina

FASE 1 FASE 2 FASE 3

VARENICLINA
VARENICLINA VARENICICLINA
1 mg 2X/dia
0,5 mg/dia 0,5 mg 2X/dia
Até completar
3 dias 4 dias
12 semanas
Vareniclina
 Terapia farmacológica de 2ª linha

• Nortriptilina: tem mostrado benefício modesto

• Clonidina: apresenta eficácia limitada para cessação do

tabagismo

• Inibidores seletivos da recaptação da serotonina (ISRS) e

ansiolíticos: não têm demonstrado ser eficazes para a
cessação de fumar
 Produtos naturais
§ Lobélia (Lobelia inflata): Tem potencial, mas não existem
estudos de boa qualidade que comprovem sua eficácia na
cessação do tabagismo

§ Erva-de-são-joão (Hypericum perforatum): estudos não

encontraram benefício do composto de erva-de-São-João na
cessação do tabagismo
 Terapias complementares
Acupuntura: meta-análise não demonstrou diferenças nos índices de
abstinência em longo prazo

Terapia aversiva: meta-análise não encontrou evidências suficientes para sustentar

uma relação dose-resposta clara entre a terapia aversiva e a cessação do tabagismo,
entretanto, sugeriu que mais estudos são necessários para esclarecer

Incentivos financeiros: incentivo financeiro substancial aumenta as taxas de cessação

do tabagismo, mas novos estudos são necessários

Hipnose: apesar de uma metanálise ter sugerido potenciais benefícios da hipnose na

cessão do tabagismo, uma revisão sistemática não encontrou dados suficientes para
apoiar o uso de hipnose nesse contexto
Aconselhamento comportamental é essencial

“ASK” “ADVISE” “ASSESS”

(PERGUNTE) (ACONSELHE) (AVALIE)

“ASSIST” “ARRANGE”
(AJUDE) (ORGANIZE)
Organizando o atendimento

Pergunte
Você fuma?
SIM NÃO

Aconselhe Pergunte
Alguma vez fumou?

Avalie Avalie

Ajude Ajude

Organize o
acompanhamento
 Como gerencias as recaídas
Falta de apoio para a Agendar visitas ou telefonemas de acompanhamento
cessação Ajude o paciente a identificar fontes de apoio dentro de seu ambiente
Encaminhar paciente para outros profissionais, como psicólogo, se possível
Humor deprimido Se significativo, encaminhar paciente para avaliação e prescrição de medicamentos
adequados

Sintomas de Se o paciente relata fissura ou outros sintomas de abstinência prolongada,

abstinência fortes ou considere o aumento da dose ou extensão do período de tratamento inicial
prolongados ou adição / combinação de outro medicamento para reduzir os sintomas de abstinência
fortes
Ganho de peso Recomende início ou aumento de atividade física; desencoraje dieta restritiva
Tranquilize o paciente: esclareça que algum ganho de peso após cessação é comum
Enfatize a importância de uma dieta saudável
Mantenha o paciente em uma farmacoterapia conhecida para retardar o ganho de peso
(por exemplo, bupropiona SR ou reposição de nicotina, particularmente goma de nicotina)
Encaminhe o paciente para um especialista, se necessário
Perda de motivação / Tranquilizar o paciente que estes sentimentos são comuns
Desânimo Recomende atividades gratificantes
Investigue se o paciente não está em uso periódico de cigarro
Enfatize que inicio do tabagismo (mesmo uma única tragada) aumentará impulsos e
tornará a abstinência mais difícil
12 estudos avaliando a cessação tabágica

O apoio comportamental e / ou a terapia de reposição de nicotina são

eficazes e custo-efetivas para a cessação do tabagismo:
• OR combinado foi de 2,56 (IC 95%: 1,45 a 4,53) para a intervenção ativa
versus os cuidados habituais
Exemplos positivos
Exemplos positivos
Troque seu cigarro por uma maça
Obrigado!!!

• http://www.jornaldepneumologia.co
m.br/pdf/suple_200_70_38_complet
o_versao_corrigida_04-09-12.pdf
• http://portalarquivos.saude.gov.br/i
mages/pdf/2014/abril/02/pcdt-asma-
livro-2013.pdf
• http://www.incor.usp.br/sites/incor2
013/videos/asma-dpoc/

• grmfreitas@ucs.br