ASMA E MEDICAMENTOS ANTIASMÁTICOS.

Doença inflamatória crônica, caracterizada por hiperrresponsividade das vias aéreas inferiores e
limitação variável ao fluxo aéreo, reversível espontaneamente ou com tratamento, manifestando-se
por episódios recorrentes de sibilância, dispneia, sensação opressiva e tosse, particularmente à
noite e pela manhã ao despertar.
O número mundial de casos aumentou nas últimas
décadas (fato provavelmente associado à
urbanização crescente)
Fatores de risco:
 Atopia: é o principal e mais identificável
fator. ATENÇÃO  nem todo atópico é asmático, e nem todos os asmáticos são atópicos.
 Poluição
 Tabagismo
 Obesidade e agentes infecciosos  controverso
 Exposição ocupacional

Mecanismo fisiopatológico
O mecanismo báscio é a inflamação crônica das VA inferiores.
Quais partes são afetadas? Desde traqueia até bronquíolos, poupando os alveolos.
Fatores desencadeantes dos episódios de crise asmática  atividade física, exposição a
alérgenos, mudanças climáticas, agentes químicos, fármacos, stress emocional.
Eventos que se observam na parede brônquica  hipersecreção da mucosa e tampão de
moco, broncoespasmo, hipertrofia de glândulas.

O que explica a gênese da resposta é o predomínio de Th2 nos pacientes asmáticos  responsável de
“inflamação alérgica” característica  liberação de broncoconstritores (histamina, leucotrienos,
prostaglandinas e bradicina)
1. Proliferação de mastócitos
2. Produção de IgE por linfócitos B
3. Recrutamento de eosinófilos
Quando não é instituído tratamento ocorre o
“remodelamento brônquico”  desnudamento
epitelial, edema da mucosa e acúmulo de muco,
espessamento da membrana basal,
hipertrofia/hiperplasia das
glândulas submucosas e da camada muscular e,
fundamentalmente, infiltrado inflamatório com
predomínio de eosinófilos.

História clínica
Classicamente, a asma se manifesta com episódios
limitados de DISPNEIA, TOSSE e SIBILÂNCIA – a tríade clássica – indivíduos com esta tríade
tem asma brônquica até que se prove o contrário.
 Sensação de aperto no peito ou desconforto torácico
 Geralmente o paciente refere algum fator desencadeante

Reduzem a probabilidade de diagnóstico de asma

o Tosse isolada, sem outros sintomas respiratórios
o Produção crônica de secreção (secreção da asma é escassa e hialina)
o Dor torácica
o Sintomas constitucionais como febre, perda de peso, dor  é uma entidade alérgica
não infecciosa.

Por esses aspectos o diagnóstico é clínico e funcional!

Exames complementares
 Hemograma  eosinofilia (apesar de ser inespecífico, pode apresentar-se na maioria dos
pacientes asmáticos)
 Radiografia de tórax  geralmente é normal!!! Mas é importante, professora??? Sim, para
diagnóstico diferencial
o DRGE (uma das principais causas de tosse crônica)
o DPOC
o Síndrome do gotejamento pós-nasal
o SAOS
o Bronquiectasia
o Neoplasia de VA/ pulmonar
o Insuficiência cardíaca
 Pesquisa de alergia  teste cutâneo e IgE sérica (identifica possíveis alérgenos que podem ser
desencadeantes de crise)  útil em pacientes que tem asma de subtipo alérgica
Exame Funcional
 Espirometria com BD  considerado padrão ouro, hoje em dia é o principal exame
complementar no diagnóstico  em caso de espirometria normal, não se descarta asma.
Como assim, espirometria normal no paciente asmático? O que significa?
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Qual o critério da espirometria?
FEV1 deve ser > 200ml após o BD e a relação FEV1/FVC >12%  parâmetro universal (na
diretriz brasileira considera a relação maior a 7%)
 Prova de broncoprovocação  quando negativa exclui o diagnóstico de Asma, quando
positiva aponta para tal direção porém de forma não específica pois pode ser positiva em
outras situações como a Rinite alérgica e DRGE.
 Pico de fluxo expiratório  mede a variabilidade diária (geralmente em adultos asmáticos a
variação é > 20% a queda do VEF1)  útil tanto para diagnóstico quanto para seguimento.

Resumindo: como posso fazer o diagnóstico?

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Manejo do paciente e as propriedades farmacológicas

Entendendo o problema: imagine que você receba um paciente asmático e o classifique como
portador de asma persistente grave; o tratamento é iniciado, e, após 2 meses, o paciente retorna
assintomático. Nesse momento, você aplica novamente a classificação proposta: “Seria ele agora um
asmático leve intermitente???”
A resposta é _________________________________________
O alvo terapêutico é a asma controlando.
 Acessando o controle  são parâmetros investigados sobre as últimas 4 semanas

E a crise asmática? Não entra nos critérios?

SE O PACIENTE APRESENTOU UMA CRISE NAS ULTIMAS 4 SEMANAS, JÁ É
DIRETAMENTE CLASSIFICADO COMO “ASMA NÃO CONTROLADA”
O tratamento medicamentoso se baseia no diagnóstico e controle da doença, durante o seguimento
clínico as medicações vão sendo ajustadas.
 EM QUAIS NÍVEIS POSSO COMBATER?

Portanto o ciclo do tratamento é AVALIAR – AJUSTAR – VER RESPOSTA.

Como se faz: através do step up ou step down

FARMACOLOGIA DOS MEDICAMENTOS ANTIASMÁTICOS

Corticoesteroides Inalados (CSIs) e corticoides sistêmicos

São os fármacos de escolha para controle de longo prazo em pacientes com algum grau de asma
persistente. Nenhuma outra medicação é tão eficaz como os CSIs no controle da asma em longo
prazo em crianças e adultos  o uso deve ser regular.
Mecanismo de ação
 Por serem antiinflamatórios, não promovem diretamente broncodilatação, portanto, NÃO
SÃO BRONCODILATADORES, mas são os preferidos por diminuírem a inflamação
alérgica  bloqueiam a cascata inflamatória de mastócitos, linfócitos e eosinófilos 
diminuindo os agentes, com o tempo também diminui a hiperrresponsividade do musculo liso.
 Benefícios dos CSIs: redução de exacerbação, mesmo em asma leve; redução de
hospitalização e evento fatal; redução de sintomas e melhora da função pulmonar; melhor
resposta da função pulmonar após evento de exacerbação.
Vias de administração
I. Inalatória (Budesonida, Fluticasona, Beclometasona)
 Não provoca efeitos sistêmicos marcados
 Tem um fator dificultoso que é a técnica
 Tem ação local e direta
II. Oral (prednisona, metilprednisolona, hidrocortisona)
 Provoca muitos efeitos adversos pois o paciente necessita usar a longo prazo
Efeitos adversos:
 Os CSIs têm poucos efeitos sistêmicos, mas podem causar candidíase orofaríngea devido
a imunossupressão local
 Corticoides sistêmicos causam mais efeitos adversos (detalhados na aula de corticoides 
obesidade, osteoporose, DM...)

I. BRONCODILATADORES
Beta-2 Agonistas Adrenérgicos
 São usados para o alívio rápido dos sintomas, bem como no tratamento auxiliar para
controle de longo prazo da asma  relaxam o musculo liso da parede
 No grupo de broncodilatadores são os preferidos
Mecanismo de ação:
 Se ligam como agonistas diretos em receptores beta-2 adrenérgicos, acoplados à proteína
G, no musculo liso bronquial (ativa a via do AMP cíclico)  relaxa o musculo e diminui a
resistência ao fluxo de ar.

B2 agonistas de curta duração (SABAs)

o Salbutamol
o Fenoterol
o Terbutalina
 Têm rápido início de ação (5-30 minutos) e proporcionam alívio de 4 a 6 horas.
 Usados no tratamento sintomático do broncoespasmo e dão alívio rápido na
broncoconstrição aguda
 Não têm efeito anti-inflamatório e nunca devem ser usados como terapêutica única para os
pacientes com asma crônica
 B2 agonistas de longa duração (LABAs)
 Salmeterol
 Formoterol
 Têm duração de longa ação, proporcionando broncodilatação por pelo menos 12 horas
 Não devem ser usados como monoterapia, mas são bons coadjuvantes aos CSIs
 Um detalhe adicional interessante é que o formoterol tem início de ação rápido, como o
salbutamol e o fenoterol, agindo em 5 minutos, a despeito de também apresentar ação de
longa duração. Com isso, pode ser utilizado para alívio das crises como medicação de
resgate, além de poder ser utilizado de forma regular na terapia de manutenção

Efeitos adversos
 Taquicardia, hiperglicemia, hipopotassemia e hipomagnesemia, são minimizados quando
os fármacos são administrados por inalação, porém, em doses maiores podem favorecer o
aparecimento destes sintomas.
 Esses fármacos podem causar tremores dos músculos esqueléticos mediados por β2

Antagonistas colinérgicos
Bloqueiam a contração dos músculos lisos das vias aéreas e a secreção de muco mediadas pelo
vago
Mecanismo de ação
 Se unem como antagonistas aos receptores muscarínicos M1 e M3, bloqueando a ação da
acetilcolina (broncoconstritora e aumenta as secreções também)
 São menos eficazes como broncodilatadores do que os beta-2-adrenérgicos
o Ação curta (4 a 6h)  Ipratrópio
o Ação longa (24h)  Tiotrópio (antes restrito para pacientes com DPOC, agora
pode ser utilizado em pacientes com asma de controle clínico difícil)
 São usados em pacientes com asma não controlada, que não respondem às terapias de
primeira linha.
Efeitos adversos
 Sabor amargo e boca seca são os mais frequentes e significativos
 Pode precipitar glaucoma em pacientes de idade avançada
 Pode produzir hiperrreatividade de rebote na interrupção do uso

II. OUTRAS CLASSES DE BRONCODILATADORES

Sulfato de magnésio
 É útil como broncodilatador na asma aguda grave quando já não houve resposta às
terapias de resgate, reduzindo as concentrações da Ca+ citosólicas
 Pode ser usado IV como nebulizado
  Se tem observado que as concentrações de magnésio no soro e no eritrócito de pessoas
asmáticas são menores, porém com o uso não existe relação com a melhoria e o nível
sérico.
 Estudos têm mostrado que células musculares lisas contraem em ambiente de
hipomagnesemia e relaxam quando há hipermagnesemia

Modificadores de leucotrieno – Montelucaste e Zafirlucaste

 É um antagonista seletivo do receptor de leucotrieno
 Apresentam efeito broncodilatador modesto, lento e inferior ao obtido com os beta-2-
agonistas, embora possam ser aditivos a estes.
 São administrados por VO  facilita a adesão
 Indicados na monoterapia para o tratamento de controle de pacientes com asma
persistente leve a moderada, mas não são de primeira eleição.
 Pacientes com asma grave, que requerem doses altas de corticosteroides inalatório e oral,
podem ser prescritos como terapia adicional a fim de reduzir a dose do corticosteroide

Agentes imunobiológicos
I. Anticorpo monoclonal anti-IgE (Omalizumabe)
 É um anticorpo monoclonal recombinante humanizado específico anti-IgE.
 Sua principal característica é inibir a ligação da IgE com o seu receptor de alta afinidade,
além de ocasionar inibição da broncoconstrição induzida por alérgeno tanto na fase
precoce quanto na fase tardia da inflamação, levando à diminuição da hiperresponsividade
das vias aéreas
 Indicado a pacientes maiores de 6 anos, com asma de difícil controle, com componente
alérgico comprovado e com níveis de IgE sérica total entre 30 e 700 UI/mL

II. Anticorpo anti-IL-5

 Mepolizumabe e benralizumabe (ambos de administração subcutânea)
 Podem ser considerados somente em pacientes com asma de fenótipo eosinofílico com
difícil controle com tratamento já otimizado pela associação de corticosteroides
inalatórios em altas doses + LABA + outra classe de medicação, independentemente do
nível sérico de IgE, mas sim baseado na contagem de eosinófilos no sangue periférico
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PREPARADO PARA RESPONDER QUESTÕES?

(INCA – 2018) Um paciente de 26 anos relata episódios de tosse há 5 meses, sem outros
sintomas. Nega tabagismo e uso de medicações. A radiografia de tórax não evidenciou alterações.
Quais são as 3 etiologias iniciais que devem ser investigadas?
a. DPOC, asma e síndrome do gotejamento pós-nasal
b. DRGE, tumor de laringe e asma
c. Tuberculose, asma e síndrome do gotejamento pós-nasal
d. Asma, DRGE e síndrome do gotejamento pós-nasal
(SES-RJ – 2016) O maior benefício do uso de antileucotrienos na asma é em:
a. Substituição aos CSIs
b. Substituição aos beta-2-agonistas de longa duração
c. Adição aos beta-2-agonistas de curta duração usados como resgate
d. Adição aos CSIs, na ausência de controle clínico com estes.

(SES-RJ – 2016) Um paciente chegou à emergência com crise asmática grave, embora ainda
esteja com níveis de consciência e hemodinâmica preservados. Qual das condutas a seguir não é
adequada para o caso?
a. Oxigenoterapia para manter saturação de O2 >90%
b. Agentes mucolíticos, como a acetilcisteína
c. Beta-2-agonista inalatório a cada 15 a 20 minutos
d. Prednisona 40 a 60mg
e. Sulfato de magnésio IV

(UNIRG – 2016) Um paciente asmático chega no OS com queixa de dispneia intensa e

apresentando sibilos. Ao ser interrogado, diz que vem apresentando esses sintomas 3 vezes por
semana durante o dia, necessitando de medicação de alívio, e 1 vez por semana durante a noite.
Afirma que as crises estão atrapalhando suas atividades diárias. Com base nas informações
anteriores, o controle clínico da asma desse paciente pode ser caracterizado como asma:
a. Parcialmente controlada
b. Não controlada
c. Leve
d. Controlada
(Santa Casa de Misericórdia de São José do Rio Preto – 2017) Mãe traz seu filho de 8 anos ao
consultório. Aos seis meses apresentou sua primeira crise de sibilância, necessitando de beta-2-
agonista por 3 dias. Os episódios de sibilância se repetiram anualmente, principalmente no
inverno. Há um mês vem apresentando tosse persistente, quase diária, sem necessitar de
medicação de alívio. Apenas uma vez acordou à noite em razão da tosse. Continua frequentando
as aulas de educação física e nunca faltou ou necessitou interrompê-las devido aos sintomas
referidos. Pais alérgicos. Exame físico sem alterações. Qual é o nível de controle desse paciente
com asma e a terapêutica de escolha?
a. Asma bem controlada/ antileucotrieno
b. Asma parcialmente controlada/ CSI em baixa dose
c. Asma não controlada/ baixa dose de CSI associado a baixa dose de beta-2-agonista de longa
duração
d. Asma não controlada/ altas doses de CSI