ASMA EM PEDIATRIA

MEDCEL

A asma é uma doença inflamatória crônica das vias aéreas, associada à hiperresponsividade das vias aéreas, e que
tem algumas características peculiares, como obstrução ao fluxo aéreo intrapulmonar generalizada e VARIAVEL,
reversível espontaneamente ou com tratamento.

EPIDEMIOLOGIA E IMPACTO

 Acomete cerca de 300 milhões de pessoas

 Quarta causa de internações
 Gastos com asma grave: 25% da renda familiar dos pacientes da classe menos favorecida, recomendação da
OMS é que não exceda 5% da renda

FISIOPATOGENIA

Estreitamento brônquico intermitente e reversível é causado por

 Contração do músculo liso brônquico

 Edema da mucosa
 Hipersecreção mucosa

Há um ciclo continuo de agressão e reparo, alterações estruturais irreversíveis podem acontecer. Por isso que fala
“quanto mais asma, mais asma, quanto menos asma, menos asma”, isso porque se faz o tratamento de manutenção
no dia-a-dia e o paciente responde bem, o numero de crise diminui, a intensidade da crise diminui e cada vez menos
frequentes, ao contrário, se você não faz um bom tratamento anti-inflamatório de manutenção, as crises cada vez
mais frequentes, o pulmão sofre lesão e fica cada vez mais sensível aos estímulos.

HISTÓRIA NATURAL

Lactentes e crianças pré-escolares com sibilância recorrente:

 Evoluções variadas

Não é possível predizer o curso clínico da sibilância entre lactentes e pré-escolares

CARACTERÍSTICAS PARA PREVER SE A SIBILÂNCIA RECORRENTE NA CRIANÇA IRÁ PERSISTIR NA VIDA ADULTA

 Diagnóstico de eczema/dermatite atópica nos < 3 anos

 Diagnóstico de rinite nos < 3 anos
 Pai ou mãe com asma
 Sibilância sem resfriado (virose)
 Eosinofilia sanguínea >3% (na ausência de parasitoses)

Destaque para diagnóstico de dermatite atópica na criança pequena, existe inclusive, algo chamado como marcha
atópica, a marcha atópica da alergia, a criança no primeiro ano de vida apresentando uma dermatite atópica, já no
pré-escolar fica nítido que ela tem uma rinite alérgica, e depois vem a asma.

DIAGNÓSTICO

Sugerido por

 Dispneia, tosse crônica, sibilância

  Opressão ou desconforto torácico (sobretudo à noite ou nas primeiras horas da manhã)

As manifestações que sugerem fortemente

 Desencadeamento por irritantes inespecíficos (como fumaças, odores fortes e exercício) ou por
aeroalergenos (ácaros e fungos)
 Variabilidade dos sintomas
 Piora dos sintomas à noite
 Melhora espontânea ou com medicações

Na ausculta pulmonar, a presença de sibilos, sons expiratórios, mostra uma obstrução ao fluxo aéreo, pode não
ocorrer em todos pacientes com asma

Confirmação: feita por um método objetivo, destaque para espirometria

ESPIROMETRIA

3 utilidades principais são: diagnóstico, gravidade da obstrução, monitorar o curso da doença.

O grande problema da pediatria é que normalmente só conseguimos fazer espirometria na criança acima de 6 anos,
numa criança menor de 6 anos muito cooperativa pode até que consiga.

Duas medidas importantes para o diagnóstico de limitação ao fluxo de vias aéreas: VEF1 (volume expirado forçado
do primeiro segundo) e CVF (capacidade vital forçada)

Se você tem uma obstrução a saída do ar, o ar pode até sair completamente, você pode ate ter uma capacidade vital
forçada normal, mas a velocidade que o ar sai fica limitada, o fluxo fica limitado, então a quantidade de volume que
você expira no primeiro segundo fica menor, você demora mais para eliminar aquele ar, o VEF1 diminui.

Diagnóstico de limitação ao fluxo aéreo é a redução da relação de VEF1/CVF. Porque o VEF1 vai estar diminuído,
porque há uma obstrução, você pode ate soltar todo o ar, mas inicialmente você não vai ter tanta intensidade.

DIAGNÓSTICO DE ASMA

Limitação de fluxo ar, principalmente reversibilidade (após a inalação de um broncodilatador de curta ação). Se faz
uma espirometria sem o broncodilatador, 20 minutos depois se repete com dilatador e faz a comparação.

VEF1 (boa reprodutibilidade) - Medida isolada mais acurada.

Uma espirometria normal NÃO exclui o diagnóstico de asma. Pois posso ter uma espirometria inteiramente normal
quando faço a prova com broncodilatador, ela mostra um resultado de volume ainda maior, o broncodilatador pode
mostrar uma resposta significativa.

OUTRA FORMA DE AVALIAÇÃO DA OBSTRUÇÃO É A MEDIDA SERIADA DO PICO FLUXO EXPIRATÓRIO

Isso vamos fazer através de um aparelho simples, é só expirar que vemos o volume, se encontramos medidas da
variação diurna exagerada do PFE, mostra muita variabilidade, isso acaba sendo uma forma menos acurada de
diagnosticar a limitação ao fluxo aéreo.

Para fazer uso dessa avaliação, fazemos medidas matinais e vespertinas obtidas durante 2 semanas. Variações
diurnas >20% são positivas, que está variando muito, e é indicativo de asma, só que não sabemos se o paciente está
fazendo o exame correto, então o ideal é pedir para cada medida ele faz uma media de 3 vezes, então assopra uma
vez e anota, respira, sopra outra vez e anota, respira, sopra outra vez e anota, com curto período entre elas, e dessa
forma, eu faço uma média entre elas, detalhe é que não pode haver variação entre as três medidas em sequência
superior a 10%.

Desvantagens do PEF: é que avalia apenas as grandes vias aéreas, é esforço-dependente, produz medidas de má
qualidade, valores variam entre os diversos aparelhos.

CASOS DE DÚVIDA

Teste de broncoprovocação pode confirmar ou afasta a suspeita

VERIFICAÇÃO DA HIPERRESPONSIVIDADE DAS VIAS AÉREAS

Medidas através da inalação de substâncias broncoconstritoras (metacolina, carbacol e histamina) ou pelo teste de
broncoprovocação por exercício (naqueles pacientes que tem broncoespasmo induzido pelo exercício).

São testes farmacológicos com alta sensibilidade e elevado valor preditivo, ou seja, se nem assim há
broncoconstrição, então não é asma, são importantes para a decisão diagnostica, especialmente nos casos com
espirometria normal.

MEDIDAS DO ESTADO ALÉRGICO

Forte associação entre asma, rinite e outras doenças alérgicas.

AVALIAÇÃO DA ATOPIA

 Anamnese cuidadosa
 Confirmação da sensibilização alérgica

ANAMNESE

Identificação da exposição à alérgenos.

CONFIRMAÇÃO DA SENSIBILIZAÇÃO ALERGICA

Teste cutâneos ou determinação das concentrações séricas de IgE específica. Por exemplo IgE para acaro, IgE para
proteína do leite de vaca.

Provas in vivo (teste cutâneos) / Provas in vitro (IgE especifica)

AEROALÉRGENOS MAIS FREQUENTES

 Ácaros, fungos e pólens

 Antígenos de cães e gatos (se você tem uma criança asmática, a tendencia é que você não oriente a compra
do cão, mas se a criança convive com o cão desde que nasceu, a tendencia é que a criança não se sensibilize
com o antígeno do cão).
 Baratas

SENSIBILIZAÇÃO A ANTÍNGENOS INALÁVEIS

TESTES CUTÂNEOS-> Mais frequentes: Ácaros da poeira Dermatophagoides pteronyssinus

IgE SERICA ESPECIFICA CONFIRMA OS RESULTADOS DOS TESTES CUTÂNEOS

CLASSIFICAÇÃO DE ACORDO COM OS NÍVEIS DE CONTROLE DA ASMA

Objetivo do manejo da asma é o controle da doença

CONTROLE

É a extensão com a qual as manifestações da asma estão suprimidas (espontaneamente ou pelo tratamento)

Paciente controlado é o que está livre dos sintomas

Controle das limitações atuais deve ser avaliado em relação às últimas 4 semanas.

Controle das limitações atuais incluem:

 sintomas,
 necessidade de medicação de alivio
 limitação de atividades físicas
 intensidade da limitação ao fluxo aéreo

Sintomas diurnos, crianças podem ter sintomas diurnos e ainda assim falar que é uma asma controlada? Pode, mas
muito pouco, no máximo 2 vezes por semana.

Pensando nisso, em necessidade de sintomas de alivio, se para ela estar controlada, ela só pode ter no máximo 2
vezes por semana, ela pode usar a medicação de alivio, no máximo, por duas vezes por semana.

Ela pode ter sintoma noturno? Como pode despertar noturno? Não pode. Ela pode ter limitação das atividades
físicas do dia-a-dia? Não pode.

E a questão de limitação do fluxo aéreo? Não pode ter limitação tem que ter uma espirometria normal.

Pode ser classificada em três grupos distintos:

 Asma controlada

Todos os 5 parâmetros estão adequados.

 Asma parcialmente controlada

Um ou dois parâmetros alterados, como sintomas diurnos por mais três vezes na semana, qualquer limitação de
atividade, qualquer sintoma/despertar noturno, necessidade de medicação de alivio por mais três vezes na
semana ou uma espirometria alterada.

 Asma não controlada

Três ou mais dos parâmetros da asma parcialmente controlada estão presentes.

GINA 2021- CRIANÇAS COM IDADE \< 5 ANOS

PARA CONSIDERAR CONTROLE:

Sintomas diurnos no máximo 1 vez por semana e uso de medicação de alívio no máximo 1 vez por semana.

“Qual é a diferença entre controle e gravidade no que se refere ao paciente com asma?”

O controle é quanto eu fico livre dos sinais e sintomas nas ultimas 4 semanas, e a gravidade é o quanto de remédio
eu preciso para chegar no controle.

GRAVIDADE E NÍVEL DE CONTROLE DA ASMA

Gravidade refere-se à quantidade de medicamento necessária para atingir o controle

Gravidade é uma característica intrínseca da doença, definida pela intensidade do tratamento, e o Controle é
influenciado pela adesão ao tratamento ou pela exposição a fatores desencadeantes.

GRAVIDADE DA ASMA, PODE SER CLASSIFICADA EM:

Asma leve

Para ficar bem controlada necessita de baixa intensidade de tratamento (etapa 2). Obs.: Etapa 1, é aquele paciente
que só precisa de medicação na crise, na etapa 2 eu uso medicação diariamente.

Asma moderada

Necessidade intermediária de tratamento (etapas 3 ou 4)

Asma grave

Alta intensidade de tratamento (etapa 5)

ASMA: CRIANÇAS DE 6 A 11 ANOS

Tratamento dividido em 5 etapas

ETAPA 1-Medicação de resgate para o alívio dos sintomas, eu não preciso de medicação para o dia-a-dia, e até
pode ser usado diariamente um corticoide inalatório como medicação anti-inflamatória, mas não seria obrigatório
na etapa 1. Na etapa 1 como em todas as etapas, será sempre enfatizado a educação do asmático e controle
ambiental, medicação de alivio para sintomas ocasionais (2 vezes ou menos por semana). A medicação de resgate
para o alivio dos sintomas seria o B2-agonista de rápido início de ação (salbutamol, fenoterol ou formoterol), uma
observação no GINA, é associar o corticoide inalatório ao beta agonista no regaste. Esse paciente da etapa 1 não
utilza o corticoide inalatório todos os dias, por isso que o GINA oferece como uma opção essa associação.

ETAPA 2-Medicação de alívio+ um único medicamento de controle, o paciente faz medicação de alivio na crise, mas
usa medicamento no dia-a-dia para controle, para manutenção como anti-inflamatório, e a 1ª escolha é o corticoide
inalatório em doses baixas, podendo ser usado os antileucotrienos como alternativa. O corticoide inalatório não tem
efeito colateral sistêmico, o grande problema é que pode levar a candidíase oral e disfonia podem ser observadas, as
chances de isso acontecer vão ser reduzida com higiene oral após uso.

ETAPA 3- Associação de um corticoide inalatório em doses baixas com um B2-agonista inalatório de ação
prolongada (LABA) ou CI dose média

Beta-agonistas de ação prolongada são usados em associação aos corticoides inalatórios em pacientes > 4 anos, não
devem ser usados como monoterapia.

CI dose muito baixa +formoterol (terapia de manutenção e alivio)

Formoterol tem ação prolongada e ação rápida também.

ETAPA 4- Combinação de corticoide inalatório em doses médias+ LABA ou CI dose baixa+ formoterol (MART)

Observação: opção de acrescentar o tiotropio (antagonista muscarínico) por inalação.

ETAPA 5: CI DOSE ALTA+ LABA

Corticoide oral virou a ultima opção. Em crianças > 6 anos, usaremos antes do corticoide: omalizumabe (anti-IgE),
tiotropio, mepolizumabe (anti-IL-5/ asma eosinofilica).

TRATAMENTO DE MANUTENÇÃO

CRIANÇAS COM IDADE MENOR OU IGUAL A 5 ANOS

Etapa 1: Beta agonista de curta duração de acordo com a necessidade

Etapa 2: CI dose baixa

Etapa 3: CI dose média (dobrar a dose)

OBSERVAÇÃO: LABA não recomendado

Etapa 4: Dose alta + referir ao especialista

Considerar o uso de CI + LABA em maiores de 4 anos

OBSERVAÇÃO

Independentemente da etapa de tratamento

Sintomas agudos= medicação de resgate

EXERCICIO FÍSICO

Causa comum dos sintomas

Precisamos diferenciar a broncoconstrição induzida por exercício do descontrole da doença

Se o problema é a broncoconstrição induzida por exercício antes do exercício eu vou fazer a medicação, e a
medicação seria a Beta 2 agonista de curta ação, agora se for um descontrole da doença, eu vou aumentar a dose da
medicação usual.

ASMA VERSUS EXERCÍCIO

Pacientes não devem evitar exercícios

Atividades aeróbicas são benéficas

Não há nenhuma evidencia de superioridade da natação

ASMA INDUZIDA PELO EXERCÍCIO

Resposta broncoespástica ao se exercitar

Único precipitante natural da asma que induz taquifilaxia, a exposição ao exercício faz o paciente ficar mais
resistente a ele.

PROFILAXIA

Tratamento regular da asma com corticoide inalatório costuma reduzir a magnitude da BIE (broncoespasmo induzido
pelo exercício) em 50%.

Aquecimento antes do exercício

Beta-2 agonistas inalatórios de curta duração (15 a 30 minutos antes do exercício)

TRATAMENTO DE MANUTENÇÃO

Imunoterapia específica com alérgenos (IT)

Indicações

 Asma alérgica (presença de anticorpos IgE para alérgenos do ambiente)

 Indivíduos com idade entre 5 e 60 anos