FICHA DE INVESTIGAÇÃO DE CASO - - PARALESIA FLACIDA AGUDA

Uso oficial: EPID Number: ___________-___________-_________-__________-___________ Recebido: ________/______/_________

Pais Provincia. Distrito Ano de inicio N° do caso pelo programa no nível nacional

IDENTIFICAÇÃO Unidade sanitária mais próxima da casa:

Distrito:_________________________ Provincia: _________________________ __________________________________________
Endereço:____________________________________________ Aldeia:___________________________ Cidade: ___________________________
Coordenadas do caso de PFA (GPS): Longitude:___________________ Latitude:___________________ ________________________________
(Para todos países que fazem a vigilância ambiental)

Nome do paciente: ___________________________________________________ Pai/Mãe:_____________________________________________

Data de nascimento (DN)____/______/_______ Idade: _______ anos _______meses M=Masculino
(Se não conhece a data de nascimento) F=Femenino
NOTIFICAÇÃO/INVESTIGAÇÃO: Data de Data de
Notificado por:______________________________________________ Notificação____/______/_______ Investigacão ____/______/_______

HOSPITALIZACÃO Hospitalizado : 1=S Se sim, Data de admissão no hospital: ______/______/_________

2=N
NID #:___________________ Nome do hospital/Endereço:____________________________________________________________________
HISTÓRIA CLÍNICA Febre no inicio Progrediu em Local da Paralesia
(1=S, 2=N, 9=Não sabe) da paralesia? 3 dias ou menos?

Data de inicio: A paralesia Assimétrica?

da paralesia: ____/______/_______ é flacida e aguda?
DEPOIS DA INVESTIGAÇÃO TRATA-SE DE UM CASO DE PFA? 1=S Se NÃO, não preencher o resto da ficha e assinalar o 6 na
2=N classificação final
HISTÓRIA VACINAL
Número total de Excluir Doses Á Nascença _____/_____/____ 1a _____/_____/____ 2a _____/_____/____
doses da Pólio dada dose á Nascença OPV Se > 4
99=Não sabe 3a _____/_____/______ 4a_____/_____/____ Data da última _____/_____/____
dose
Total doses OPV (bOPV/mOPV2) recebidas durante ASI: 99=Não sabe Total doses OPV (bOPV/mOPV2) recebidas durante IR: 99=Não sabe
(SIA)
Total doses IPV recebidas durante IR e/ou ASI: 99=Não sabe Date da última dose de IPV recebida durante a IR e/ou ASI:_____/____/______
ASI/SAI = Actividade suplementar de Imunização IR/RI = Imunização de rotina

COLHEITA DE AMOSTRAS: _______/______/_______ ______/______/_____ _____/______/_______

Data da 1a amostra Data da 2 a amostra Data do envio da amostra
ao laboratório provincial
_______/______/_______ _______/______/_______ _______/______/_____
Data do envio da amostra Data da recepção da amostra Data do envio da amostra ao
ao nível nacional no nivel nacional laboratório – AFRICA DO SUL (NICD)
RESULTADOS DAS AMOSTRAS: Condição da amostra
____/______/_______ 1= Adequada ___/______/__________ ____/______/_______ ____/______/_______
Data da recepção da amostra 2=Inadequada Data de emissão dos resultados Data do envio dos resultados Data da recepção dos
no NICD da cultura pelo Lab. para MISAU resultados pelo MISAU

Resultado 1=Suspeita de poliovírus

____/______/_______
Data do envio da amostra
para diferenciação
SEGUIMENTO AOS 60 DIAS
final da cultura 2= Negativo
3=NPENT (Não Pólio Enterovírus)
4-Suspeita de poliovirus + NPENT
Discordante
W1 W2 W3 Sabin V1 V2 V3 (R) NPENT NEV
____/______/_______ ____/______/______
Data do envio dos resultados Data de recepção dos
da deferenciação resultados da diferenciação 1=S, 2=N Tipo 1,2,3 1=S, 2=N 1=positivo, 2=Negativo
1= Paralesia Residual

____/______/________ Paralesia Resultados 2 =Sem paralesia residual

Data de exame do seguimento Residual? do exame 3= Perdido ao controle
4=Faleceu antes do seguimento

CLASSIFICACÃO FINAL
Suspeita de estado imunodeficiente: 1=S, 2=N, 99=não sabe

1=Confirmado 2=compatível 3=Descartado 6=Não PFA

7=cVDPV 8=aVDPV 9=iVDPV Sero-tipo (1, 2, 3)

INVESTIGADOR: Nome ___________________________________________________________ Categoria: ____________________________________

Local de trabalho:____________________________________________________________ Tel:_________________________________
 FICHA DE INVESTIGAÇÃO DE CASO DE PARALESIA FLACIDA AGUDA –
PARA CONTACTOS
Uso oficial: EPID Number: ________-_________-_______-_________-___________ -___________ Recebido: ________/______/_________
Pais Provincia. Distrito no de inicio N° do caso N° do contacto pelo programa no nível nacional

IDENTIFICAÇÃO Unidade sanitária mais próxima da casa:

Distrito:_________________________ Provincia: _________________________ __________________________________________

Endereço:____________________________________________ Aldeia:___________________________ Cidade: ___________________________

Coordenadas do contacto de PFA (GPS): Longitude:___________________ Latitude:___________________ ______________________________
(Para todos países que fazem a vigilância ambiental)
Nome do caso inicial: _______________________________________________ EPID Number: ___________-___________-_________-________-____

Nome do contacto: ___________________________________________________ Pai/Mãe:_____________________________________________

Data de nascimento (DN)____/______/_______ Idade: _______ anos _______meses M=Masculino
(Se não conhece a data de nascimento) F=Femenino
NOTIFICAÇÃO/INVESTIGAÇÃO: Data de Data de
Notificado por:______________________________________________ Notificação____/______/_______ Investigacão ____/______/_______

HISTÓRIA VACINAL
Número total de Excluir Doses Á Nascença _____/_____/____ 1a _____/_____/____ 2a _____/_____/____
doses da Pólio dada dose á Nascença OPV Se > 4
99=Não sabe 3a _____/_____/______ 4a_____/_____/____ Data da última _____/_____/____
Dose

Total doses OPV (bOPV/mOPV2) recebidas durante ASI: 99=Não sabe Total doses OPV (bOPV/mOPV2) recebidas durante IR: 99=Não sabe
(SIA)

Total doses IPV recebidas durante IR e/ou ASI: 99=Não sabe Date da última dose de IPV recebida durante a IR e/ou ASI:_____/____/______
ASI/SAI = Actividade suplementar de Imunização IR/RI = Imunização de rotina

COLHEITA DE AMOSTRA: _______/______/______ _____/______/_______

Data da colheita da amostra Data do envio da amostra
ao laboratório provincial

_______/______/_______ _______/______/_______ _______/______/_____

Data do envio da amostra Data da recepção da amostra Data do envio da amostra ao
ao nível nacional no nivel nacional laboratório – AFRICA DO SUL (NICD)
RESULTADOS DAS AMOSTRAS: Condição da amostra
____/______/_______ 1= Adequada ___/______/__________ ____/______/_______ ____/______/_______
Data da recepção da amostra 2=Inadequada Data de emissão dos resultados Data do envio dos resultados Data da recepção dos
no NICD da cultura pelo Lab. para MISAU resultados pelo MISAU

Resultado 1=Suspeita de poliovírus

final da cultura 2= Negativo
3=NPENT (Não Pólio Enterovírus)
4-Suspeita de poliovirus + NPENT
Discordante
W1 W2 W3 Sabin V1 V2 V3 (R) NPENT NEV
____/______/_______ ____/______/_______ ____/______/______
Data do envio da amostra Data do envio dos resultados Data de recepção dos
para diferenciação da deferenciação resultados da diferenciação 1=S, 2=N Tipo 1,2,3 1=S, 2=N 1=positivo, 2=Negativo

CLASSIFICACÃO FINAL
Suspeita de estado imunodeficiente: 1=S, 2=N, 99=não sabe

1=Confirmado 2=compatível 3=Descartado 6=Não PFA

7=cVDPV 8=aVDPV 9=iVDPV Sero-tipo (1, 2, 3)

INVESTIGADOR: Nome ___________________________________________________________ Categoria: ____________________________________

Local de trabalho:____________________________________________________________ Tel:_________________________________