UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE JANEIRO

FACULDADE DE MEDICINA
COMPLEXO HOSPITALAR HUCFF/IDT
PROGRAMA ACADÊMICO DE TUBERCULOSE
AMBULATÓRIO DE TISIOLOGIA NEWTON BETHLEM

FORMULÁRIO DE ENCAMINHAMENTO DE PACIENTES AO AMBULATÓRIO DE TISIOLOGIA PROF.

NEWTON BETHLEM - IDT-HUCFF/UFRJ

OBSERVAÇÕES

Nunca encaminhar paciente sem agendamento prévio. Para agendar as consultas por favor utilize o email:
tbdrnb@idt.ufrj.br

1 - Anexar cópias dos resultados dos exames bacteriológicos (TRM, baciloscopia, cultura e testes de sensibilidade), laudos
de radiografias ou TC e ficha do SINAN. Enviar os originais com o paciente, assim como os exames de imagem
para a consulta. Orientar o paciente sobre a necessidade de documento de identidade, comprovante de
residência e CARTÃO DO SUS.

2 - Para elucidação diagnóstica de resistências, seguir as recomendações do Manual de Controle de Tuberculose do MS,
as notas técnicas do PNCT do MS, respeitando os fluxos para estes pacientes, preconizados pelo PCTB de seu
município.

3 - Em caso de monorresistência a rifampicina ou isoniazida solicitar agendamento para avaliação e conduta.

4 - Os casos que apresentarem efeitos adversos maiores como “hepatotoxicidade”, ou intolerância grave deverão ser
encaminhados às unidades de referência secundárias com profissional experiente em TB da sua AP ou município para
adequação de conduta. Se houver indicação de internação solicitar vaga em hospital de referência ou emergência.

5 - NÃO DISPOMOS DE VAGAS PARA INTERNAÇÃO, NEM EMERGÊNCIA. NÃO ENCAMINHAR PACIENTES
COM RISCO DE MORTE OU COM NECESSIDADE DE PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS.

Dados da Instituição de Saúde Encaminhadora

Nome da Instituição: _______________________________________________________________________________

Rua / Av / Estr: ___________________________________________________________________________________

Nº: ________ Bairro: _______________________CEP: _____________ Município:____________________________

Telefone(s): _________________________ e-mail: ______________________________________________________

Dados do Paciente

Nome: ________________________________________________________ CPF: ____________________________

Nascimento: _____/_____ /_______ Telefones de contato: _______________________________________________

Nome da Mãe: ___________________________________________________________________________________

Endereço: _______________________________________________________________________________________

_________________________ Bairro: ____________________________________ CEP: ______________________

Município: _________________________________ e-mail: ______________________________________________

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COMPLEXO HOSPITALAR HUCFF/IDT
PROGRAMA ACADÊMICO DE TUBERCULOSE
AMBULATÓRIO DE TISIOLOGIA NEWTON BETHLEM

Motivo do Encaminhamento

[ ] Avaliação Falência Terapêutica [ ] Tuberculose Resistente

Informações sobre o Caso

Esquema em Uso _________________________________________________ Data de Início: ______/_____/______

Resultados de Exames Bacteriológicos

Exame Data da amostra

Teste Rápido Mtb [ ] Detectado [ ] Não Detectado

_____ /_____/ _______
Molecular
Resistência a R [ ] Detectado [ ] Não Detectado

Baciloscopia [ ] Negativo [ } Positivo _____ /_____/ _______

Cultura [ ] Negativo [ } Positivo [ ] Andamento _____/_____/ _______

Teste de R H Z E Et S Ofx Am Trz Cfz Outro

Sensibilidade _____ /_____/ ______
assinalar com x nas
resistências
R = rifampicina H = isoniazida Z = pirazinamida E = etambutol Et = etionamida
S =estreptomicina Ofx = ofloxacino Am = amicacina Trz = terizidona Cfz = clofazimina

História Terapêutica Pregressa de Tuberculose

Mês/ano Medicamentos utilizados - assinalar com X Resultado do

início do tratamento *
tratamento R H Z E Et S Ofx Am Trz Cfz Outro

* Cura (C ); Abandono (A); Falência (F); Mudança de Esquema (ME)

Teste rápido ou sorologia anti HIV: [ ] Positivo [ ] Negativo [ ] Indeterminado [ ] Não realizado

Dados do Médico Solicitante:

Nome: ______________________________________________________________ Celular: ____________________

Telefone: ________________________ e-mail: ________________________________________________________

Contato no PCT Municipal

Nome: ______________________________________________________Telefones:___________________________