Departamento de Doenças de Condições Crônicas

Sistema Ministério
Único de da
Laudo Médico para Emissão de BPA-I e Infecções Sexualmente Transmissíveis
Saúde Saúde Contagem de Linfócitos T CD4+ / CD8+ Sistema de Controle de Exames Laboratoriais -
SISCEL
1.Instituição solicitante (carimbo padrão)* 2.CNPJ

INFORMAÇÕES BÁSICAS
Nome completo do usuário* 5.Identificação do usuário nos relatórios

3. Oficial:
1-Oficial 2-Social
4. Social:
6. Data de Nascimento* 7. Sexo* 8. País* 9. Cidade de nascimento*
1-Masculino
2-Feminino
10. UF* 11. Raça/Cor 12. Número de Identidade 13. CPF
1-Branca; 2-Preta; 3-Amarela; 4-Parda;
5-Indígena - Etnia: ____________________;
14. Escolaridade 15. Cartão Nacional de Saúde - CNS*
1-Nenhuma; 2- De 1 a 3; 3- De 4 a 7; 4- De 8 a 11; 5- De 12 e mais;
6-Não informado; 7-Ignorado.
16. Gestante* 17. Idade Gestacional* 18.Telefone do Paciente 19. Prontuário
S-Sim - N-Não Semanas ( ) -
20. Nome do Responsável (se o paciente for menor de idade) 21. CPF do Responsável (se o paciente for menor de idade)

22. Nome da mãe* 23. Endereço do paciente*

24.Bairro* 25. CEP* 26. Cidade de residência do paciente* 27. UF 28. Cód. IBGE Município
-
DADOS DA SOLICITAÇÃO
29. Código do Procedimento 30. Nome do Procedimento
02.02.03.002-4 Contagem de Linfócitos T CD4+ / CD8+
JUSTIFICATIVA DO PROCEDIMENTO / SOLICITAÇÃO
31. Motivo pelo qual o exame está sendo solicitado*
31.1. Monitoramento de pessoas que não estão em tratamento antirretroviral
31.2. Monitoramento de pessoas que estão em tratamento antirretroviral

31.2.1. Dois últimos CD4 > 350 cel./mm3? Selecione uma opção
31.2.2. Paciente assintomático? Selecione uma opção
31.2.3. Carga Viral indetectável? Selecione uma opção
31.3. Avaliação de imunização e/ou profilaxia para Infecção Oportunista
32. CID 10*

DADOS DO PROFISSIONAL SOLICITANTE

33. Nome do Profissional Solicitante* 34. Data da Solicitação 35. Assinatura e Carimbo*

36. Registro do Conselho Profissional* 37. Documento (CNS/CPF) do Profissional Solicitante*

Conselho/UF/Nº

LOCAL DE COLETA DA AMOSTRA

38. Nome de instituição (Carimbo Padrão) * 39. Data da coleta* 40. Hora da Coleta*

LABORATÓRIO EXECUTOR DO TESTE

41. Nome de instituição (Carimbo Padrão) 42. CNES 43. Data do recebimento 44. Hora

45. Nº Solicitação exame 46. Identificador da amostra 47. Responsável 48. Data do resultado
CD4+ / CD8+

49. Condições de chegada da amostra 50. Material Biológico

1-Amostra adequada; 2-Amostra hemolisada; 3-Amostra em frasco inadequada; 4-Amostra mal identificada ;
5-Amostr a mal acondicionada; 6-Amostra lipêmica ; 7-Outros ___________________________________; Sangue Plasma
8-Solicitação de exames fora dos critérios do PCDT.
51. CD4 (valor absoluto) 52. CD8 (valor absoluto) 53. Média CD3 (valor absoluto) 54. Técnica utilizada

* Preenchimento obrigatório Versão 14/06/2019 - www.aids.gov.br/siscel