Você encontrará abaixo o seu formulário de dados pessoais.

Apresente este
formulário e o código QR para a operadora durante a admissão, antes de realizar
o teste.

Sobrenome: Butelli
Primeiro nome: Pedro Henrique
Data de nascimento: 1985-07-01
Local de nascimento: Rio de Janeiro
CEP de nascimento: 999
País de nascimento: BRESIL
Sexo: Masculino
Você é um profissional de saúde ?: Não
Número da Segurança Social: 0
Código de discagem: +55
Número de telefone: 21987414437
E-mail: pedrobutelli@gmail.com
Em que tipo de acomodação ficará ?: Acomodação individual
Número e nome da rua: 6 résidence des trois forêts 78380 Bougival France
Cidade: BOUGIVAL
Código postal: 78380
País: FRANCE
Você tem algum sintoma de COVID-19 ?: Assintomático
Você está vacinado contra COVID-19 ?: Sim

/!\ ATTENTION /!\ ce QRcode n'est pas associé à un arrêté de quarantaine

/!\ ATTENTION /!\ ne pas scanner si provenance Royaume-Uni

1/2
 Este documento é salvo apenas localmente no seu celular. Os dados não foram transferidos para o
eOS-COVID. Os dados só serão transferidos para eles quando você mostrar o código QR para o
introdutor de dados para fazer o seu teste.

Os dados solicitados neste formulário são obrigatórios e salvos em arquivo pelo eOS-COVID para
acompanhamento de sua análise antigênica.
Tudo o que for recolhido só será entregue aos destinatários que participem na configuração e
realização do teste via SI-DEP (Système d'Informations de DEPistage).
Os dados são armazenados pelo eOS-COVID e sua identidade é permanentemente anonimizada.
Ao fazer o teste antigênico, você está dando seu consentimento total e informado quanto à recolha e
uso de seus dados pessoais.
De acordo com a lei "TI e Direitos" de 6 de janeiro de 1978, você desfruta de direitos de acesso,
retificação, modificação e supressão de seus dados pessoais.
Para exercer este direito ou para qualquer outra questão sobre o tratamento dos seus dados, contacte
sidep-rgpd@sante.gouv.fr

2/2

Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)