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CORP-FO-HES-002 Questionário de Saúde – Covid - 19

A Yara Brasil orienta a não realizar viagens não essenciais. No entanto, se

você esteve fora de alguma unidade da Yara, por mais de 7 (sete) dias ou esteve
viajando para outras localidades, solicitamos que preencha o presente
Questionário de Saúde – Covid – 19, o qual tem a finalidade de coletar seus
dados pessoais para prevenção e contenção da pandemia do Coronavirus na
unidade da Yara que você ingressará, atendendo à finalidade de saúde,
segurança e integridade, conforme previsto no artigo 2.1. item “vi”, da “Política
de Privacidade de Dados para Fornecedores, Clientes e Parceiros de Negócios” e
item “iii” da “Política de Privacidade de Dados para Fornecedores, Clientes e
Parceiros de Negócios” da Yara Brasil Fertilizantes que, desde já, se compromete
a utilizar os dados pessoais aqui coletados exclusivamente para essa finalidade e
em conformidade com a Lei Geral de Proteção de Dados Pessoais (Lei nº
13.709/2018), o Código Civil Brasileiro e a Constituição Federal.
A base legal para o tratamento dos dados pessoais aqui coletados é a
proteção da saúde, bem como a proteção da vida do titular dos dados pessoais e
de terceiros, conforme previsto no artigo 11, inciso II, alínea “e” Lei Geral de
Proteção de Dados Pessoais (Lei nº 13.709/2018).
Informamos que os dados pessoais coletados em resposta ao presente
questionário serão tratados e acessados somente por colaboradores da Yara
Brasil Fertilizantes da área de Saúde e Segurança (HES), tendo estes, assinado
termo de confidencialidade para tanto. O prazo de armazenamento das respostas
aqui coletadas para colaboradores Yara Brasil será de 20 anos a contar da data
de término de contrato, conforme Norma Regulamentadora 7 (PCMSO)< Item
7.4.5.1, que o prontuário médico de um empregado deve ser guardado pelo
período mínimo de 20 anos, contados a partir da data do desligamento desse
empregado da respectiva empresa. Para colaboradores de empresas terceiras e
visitantes, serão arquivados por um período de 30 dias e após deletados
respeitando orientações da LGPD.
O titular tem o direito de, a qualquer tempo solicitar acesso aos dados
pessoais, sua correção, anonimização, bloqueio, eliminação e portabilidade na

Elaborador: Aprovado por: Data de aprovação:19/10/2021

Daiane Loss Luiz Antonio Barbosa
Revisão: 3.0 Próxima revisão: 19/10/2023
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forma do artigo 18 da Lei Geral de Proteção de Dados Pessoais (Lei nº

13.709/2018), bem como de direcionar dúvidas, através do canal de acesso
disponível no site da empresa no link: https://www.yarabrasil.com.br/politica-de-
privacidade-da-yara/privacidade-de-dados/. Aos colaboradores da Yara, é
garantido, da mesma forma, o exercício dos seus direitos como titular dos dados
pessoais acessando a página de privacidade de dados na Pulse e o IT Service
Portal, através do link: https://yara.service-now.com/sp.

Motivo que está preenchendo este formulário:

( X ) Visitante ( ) Condição Vacinal
( ) Retorno de férias ( ) Retorno de Afastamento Médico
( ) Outros ___________________

Data da entrada na Unidade Yara: 24/02/2022 Horas: 08:00

Data da saída na Unidade Yara: 24/02/2022 Horas: 17:00
Unidade Yara Brasil: RIG 1
Nome: Thiago Orlandin Nunes
Nascimento (dia/mês/ano): 28/11/1984 Idade: 37
Telefone: (53) 9 8401 - 8332
Endereço: Rua Dr. Eduardo Ernesto Araújo 62
Cidade: Rio Grande Estado de origem: RS País de origem: Brasil
Cargo: Analista de redes
Área: NOC Função: Projetos de redes sem fio
Telefone para contato em caso de emergência: 53 9 9115 7061

Responda as perguntas abaixo:

1. Você apresentou algum dos sintomas abaixo nos últimos 10 dias?

Dor de cabeça: ( ) Não ( X ) Sim Febre: ( X ) Não ( ) Sim
Diarreia: ( X ) Não ( ) Sim Perda de paladar ou olfato: ( X ) Não ( ) Sim
Falta de ar: ( X ) Não ( ) Sim Fadiga: ( ) Não ( X ) Sim
Dor no corpo: ( X ) Não ( ) Sim Coriza: ( ) Não ( X ) Sim
Dor de garganta: ( X ) Não ( ) Sim Tosse frequente: ( ) Não ( X ) Sim

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2. Caso tenha respondido SIM na questão acima, especifique quantas vezes

e a quanto tempo apresentou sintomas:
Tive uma dor de cabeça uma semana atrás, acordei com um pouco fadigado a
talvez 5 dias atrás e tenho uma irritação frequente na garganta que me causa
tosse.
3. Você teve diagnóstico de Covid-19 alguma vez em 2020 ou 2021?
( X ) Não ( ) Sim, especifique quando:_______________________
4. Você já recebeu ciclo vacinal completo contra Covid-19?
( ) Não ( X ) Sim, especifique datas (primeira e segunda dose).
Apresentar comprovante de vacinação junto com o formulário:
1ª dose: 8/7/21; 2ª dose: 28/12/21
5. Você já recebeu dose de reforço da vacina contra Covid-19?
( X ) Não ( ) Sim, especifique a data.
Apresentar comprovante de vacinação junto com o formulário:
6. Você teve contato nos últimos 10 dias com um algum caso suspeito ou
confirmado do COVID-19 ou que apresenta os sintomas acima?
( X ) Não ( ) Não sabe informar ( ) Sim, especifique quando e onde:
7. Realizou testagem para COVID-19 conforme procedimento da Yara Brasil?
( X ) Não ( ) Sim
O resultado do teste deve ser apresentando junto com esse questionário
___________________________________________________________________________

Sob minha responsabilidade, declaro que as respostas e informações por mim

prestadas no presente formulário são exatas e verdadeiras, e que estou ciente de
que a omissão de informação ou inexatidão das declarações prestadas configura o
crime de falsidade ideológica, previsto no art. 299 do Código Penal.

________________________________________________________

Assinatura

_________________________________________________________________
Assinatura do responsável por aplicar este questionário

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