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TERMO DE CONSENTIMENTO PARA TRATAMENTO DE DADOS

PESSOAIS E SENSÍVEIS

Prezado(a) paciente, este documento garante o seu direito de ser

informado(a) e esclarecido(a) a respeito da utilização de seus dados pessoais e
sensíveis. Esta é uma obrigação legal e ética do(a) seu(sua) cirurgião(ã)-
dentista e você deve sanar todas as suas dúvidas antes de assinar este
documento e dar sua autorização. Você tem autonomia para decidir a respeito
da utilização de seus dados pessoais e sensíveis. Qualquer dúvida, estamos à
disposição.

PACIENTE
Nome:
Nacionalidade:
Estado Civil:
Profissão:
Número do Registro de Identidade:
Órgão emissor:
Número do CPF:
Endereço:
Bairro:
Cidade:
Estado:
País:
PROFISSIONAL RESPONSÁVEL
Nome:
Registro profissional nº.
PESSOA JURÍDICA
Nome:
Registro EPAO:
Responsável Técnico:
Registro profissional nº.
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Por meio do presente TERMO DE CONSENTIMENTO PARA O

TRATAMENTO DE DADOS PESSOAIS E SENSÍVEIS 1, eu
_____________________________
________________________________________, resolvo formalizar por
escrito, sem qualquer vício de vontade na melhor forma do direito, espontânea
e esclarecidamente a AUTORIZAÇÃO para o tratamento de meus dados
pessoais e sensíveis para as finalidades abaixo delineadas:

 Preenchimento de histórico médico e odontológico pregresso;

 Anamnese;
 Proposta de honorários profissionais;
 Contrato;
 Tcles;
 Preenchimento de ficha clínica;
 Preenchimento de prontuário odontológico; e
 Tomadas fotográficas intraoral e extraoral para fins odontolegais.

1
Dado pessoal: informação relacionada à pessoa natural identificada ou identificável, ou seja, qualquer
informação que permita identificar, direta ou indiretamente um indivíduo é considerada um dado pessoal.
Exemplos: nome, RG, CPF, gênero, data e local de nascimento, número do telefone, endereço
residencial, endereço eletrônico (e-mail), dados de localização via GPS, placa de automóvel, imagem
fotográfica ou computacional, cartão bancário, etc.
Dado pessoal sensível: dado pessoal sobre origem racial ou étnica, convicção religiosa, opinião política,
filiação a sindicato ou a organização de caráter religioso, filosófico ou político, dado referente à saúde ou
à vida sexual, dado genético ou biométrico.
Lei de n.º 13.709 de 2018.
Art. 15. O término do tratamento de dados pessoais ocorrerá nas seguintes hipóteses:
I - verificação de que a finalidade foi alcançada ou de que os dados deixaram de ser necessários ou
pertinentes ao alcance da finalidade específica almejada;
II - fim do período de tratamento;
III - comunicação do titular, inclusive no exercício de seu direito de revogação do consentimento conforme
disposto no § 5º do art. 8º desta Lei, resguardado o interesse público; ou
IV - determinação da autoridade nacional, quando houver violação ao disposto nesta Lei.
Art. 17. Toda pessoa natural tem assegurada a titularidade de seus dados pessoais e garantidos os
direitos fundamentais de liberdade, de intimidade e de privacidade, nos termos desta Lei.
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1. DO CONSENTIMENTO OU RECUSA

Declaro que, diante de tudo o que me foi devidamente informado e

esclarecido, antes da assinatura do presente Termo, que posso não consentir
com a utilização dos meus dados pessoais e sensíveis, sendo que sua
negativa pode gerar inconsistências em minha documentação odontológica e
gerar intercorrências em meu tratamento.

Declaro, ainda, que fui informado(a) de que posso revogar o meu

consentimento a qualquer tempo, com exceção da utilização das imagens
Odontolegais intra e extraorais que são necessárias para a formalização do
prontuário odontológico.

Informo, também, que o(a) profissional cirurgião(ã)-dentista e/ou sua pessoa

jurídica se comprometeu a cumprir as exigências previstas na Lei de n.º
13.709/2018 – Lei Geral de Proteção de Dados –, a fim de assegurar o sigilo
dos meus dados pessoais e sensíveis, sem qualquer desvio de finalidade.

Finalmente, certifico que fui devidamente informado(a) sobre o meu direito

de ter acesso aos meus dados pessoais e sensíveis; requerer a correção em
caso de inexatidão ou desatualização; anonimização; bloqueio ou eliminação
dos dados; e requerer a sua eliminação.

O presente Termo de Consentimento é firmado em 02 (duas) vias de igual

forma e conteúdo, sendo uma via destinada ao(à) paciente e a outra ao(à)
profissional de saúde/clínica.

Assinei o presente termo de consentimento de forma livre e esclarecida e

rubriquei todas as suas folhas.
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CIDADE/ESTADO, ____ de ________________.

______________________________________________
PACIENTE

2. DECLARAÇÃO DO(A) PROFISSIONAL

Declaro que informei, expliquei e sanei todas as dúvidas do(a) paciente,

tendo o(a) paciente demonstrado compreensão de tudo o que foi tratado neste
termo de consentimento.

CIDADE/ESTADO, ____ de __________________.

_________________________________________________________
PROFISSIONAL RESPONSÁVEL