Modelo Ressarcimento Unimed

EXCELENTÍSSIMO SR. DR.
JUIZ DE DIREITO DA _____ VARA CÍVEL DA

COMARCA DA
, brasileiro, divorciado, empresário, portador do RG XXXXXXXX

SSP/XX e CPF XXXXXXXXXX (Docs.1,2 e 3) e o menor, conforme
instrumento de procuração anexo (Doc.5), vem a presença de
V.Exa., com base Código de Defesa do Consumidor (Lei
nº 8.078/90), na Lei nº 9.656/98, além de outros dispositivos
legais concernentes à matéria, propor
AÇÃO DE RESSARCIMENTO DE DESPESAS MÉDICAS CUMULADA COM

INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E ANTECIPAÇÃO DE TUTELA
obedecidas as regras do Procedimento Ordinário, em face UNIMED

CAMPO GRANDE - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO LTDA, pessoa
jurídica de direito privado, prestadora de serviços de
assistência à saúde, inscrita no CNPJ sob o n.º
03.315.918/0001-18 com endereço na Rua Goiás, nº 695, no
Bairro Jardim dos Estados, CEP 79020-101, telefone 067
3389-2400, em razão do conjunto de fatos e argumentos jurídicos
que se segue:
DOS FATOS:
A Segunda Demandante era beneficiária de plano de saúde, do tipo

BETA, mantido pela Demandada, na condição de empregada de
XXXXXX, vinculada ao produto nº XXX, Identificação XXX XXX XXX ,
com cobertura integral de serviços médico-hospitalares da rede
credenciada pelo plano de saúde e internamento em acomodação
tipo apartamento.
1
Av. Gabriel Cavalheiro, 376 - Taquaritinga- SP
Rua Tiradentes, 1624 - Ponta Porã - MS
email: hazimeadvocacia@gmail.com tel.: (67) 99675-7611
Em 07 de outubro de 2019, o demandante, beneficiário do referido
plano de saúde, sentiu fortes dores abdominais quando estava em
viagem na cidade de São Paulo/SP, socorrido ás pressas foi
submetido a internação hospitalar.
Ocorre, Exa., que em abril de XXXX, o referido menor foi

diagnosticado como portador de TEA - Transtorno do Espectro
Autista (laudo anexo – Doc.6) e como tratamento, foi definido
sessões de terapia ocupacional – TO, e sessões de fonoaudiologia
– FONO. No entanto, não foram encontrados na rede de médicos
credenciados do plano de saúde, profissionais habilitados a
dispensar o tratamento necessário, dado a especificidade do
tratamento compatível ao quadro neurológico apresentado pelo
menor, Primeiro Demandante. O menor, então com 1 ano e 9 meses,
não falava e apresentava quadro de alienação a realidade
externa.
A Demandada informou que buscaria na cidade por profissionais

habilitados a dispensar o tratamento ao menor para incluí-los na
sua rede de profissionais credenciados, contudo a busca restou
sem êxito visto que os profissionais identificados na região
dispensam atendimento particular, exclusivamente.
Diante da inexistência de profissionais na sua rede credenciada

e da falta de profissionais habilitados dispostos a fazer parte
da rede de credenciados , a Demandada declarou que “assumiria” o
custo do tratamento, com sessões semanais de terapia ocupacional
e sessões semanais de fonoaudiologia, conforme recomendado pela
neuropediatra em laudo médico, e passaria a reembolsar a Segunda
Demandante, na condição de titular do plano, pelas despesas
referentes as sessões, reconhecendo a sua obrigação devido a
falta de profissionais na sua rede credenciada, habilitados ao
tratamento recomendado. Frise-se que, em momento algum, a
Demandada negou o reembolso das despesas médicas, pois,
reconhecidamente, não possuía médicos habilitados ao tratamento
necessário ao menor especial.
Contudo, Exa., o valor dos reembolsos foi surpreendente menor

que as despesas realizadas, o que obrigava a Segunda Demandante
a despender valores mensais que comprometiam o seu orçamento,
visto que eram despesas acumuladas ao valor das mensalidades
diligentemente pagas a Demandada, que se obrigava por força
contratual, a prestar serviços médicos-hospitalares aos
Demandantes.
Esclareço, Exa., que a mãe do menor, que nessa ação o

representa, é empregada assalariada, separada do genitor da
2
criança assistida, e que este em nada colabora para o sustento
do menor; a genitora necessitou residir atualmente com a Segunda
Demandante como forma de reduzir as despesas do sustento da
família, que divide com Segunda Demandante, e que esta última,
custeia as despesas do tratamento do menor.
Durante todo o período de cobertura pelo plano de saúde, findo

em 30 de novembro de 2015, a condição dos reembolsos permaneceu
inalterada, com valores reembolsados na ordem de 14% (catorze
por cento) do desembolso realizado.
Os Demandantes anexam extratos emitidos pela Demandada onde

figuram os valores apresentados através de recibos e os valores
reembolsados (Doc.7) e planilhas que resumem os valores
(Doc.8)..
Esse é o resumo dos fatos.
DO FORO:
O Código de Defesa do Consumidor, Lei 8.078/1990, estabelece em

seu artigo 6º, inciso VIII, a facilitação da defesa do
consumidor em juízo. Combinado com a norma desse dispositivo,
sobre a competência nas ações do consumidor, preconiza o artigo
101, inciso I, da mesma lei, a faculdade dele em optar pelo seu
próprio domicílio para a defesa de seus interesses.
Verbis:
Art. 101. Na ação de responsabilidade civil do fornecedor de

produtos e serviços, sem prejuízo do disposto nos Capítulos I e
II deste título, serão observadas as seguintes normas:
I – a ação pode ser proposta no domicílio do autor; (grifos

nossos)
O legislador facultou ao consumidor o exercício do direito de

ação em seu próprio domicílio, caso queira, em homenagem à
facilitação da tutela de seus direitos, pois trata-se de direito
básico do consumidor.
A declinação de competência territorial de ofício pelo

magistrado não se impõe, pois viola a opção do consumidor em
obter o trâmite de sua ação na comarca que melhor lhe pareça,
respeitados os limites impostos pela legislação processual
civil.
AGRAVO REGIMENTAL NO RECURSO ESPECIAL. EXIBIÇÃO DE DOCUMENTO.

COMPETÊNCIA. CONSUMIDOR AUTOR. ESCOLHA ALEATÓRIA.
IMPOSSIBILIDADE. PRECEDENTES. 1. Nos termos da jurisprudência
desta Corte, a facilitação da defesa dos direitos do consumidor
3
em juízo possibilita que este proponha ação em seu próprio
domicílio, no entanto, não se admite que o consumidor escolha,
aleatoriamente, um local diverso de seu domicílio ou do
domicílio do réu para o ajuizamento do processo. 2. Agravo
regimental não provido. (STJ,Relator: Ministro RICARDO VILLAS
BÔAS CUEVA, Data de Julgamento: 20/03/2014, T3 – TERCEIRA TURMA)
(grifos nossos)
DA ASSISTÊNCIA JUDICIÁRIA GRATUITA:
Tendo em vista que os Demandantes não possuem condições

financeiras de arcar com as custas e demais despesas
processuais, sem que isso lhes impacte nas despesas pessoais e
familiares, requer que lhes seja concedida Assistência
Judiciária Gratuita, para tanto, com amparo na Lei 1060/50,
declarando-se POBRE NA FORMA DA LEI (Doc.9 e 10).
DA PRIORIDADE NA TRAMITAÇÃO DO PROCESSO:
Conforme dispõe a ECA - Lei nº 8.069 de 13 de Julho de 1990 ,

que versa sobre o Estatuto da Criança e Adolescente temos no
parágrafo único do artigo 152, a garantia de prioridade na
tramitação de processos e procedimentos, bem como na execução
dos atos e diligências judiciais a eles referentes.
ECA - Lei nº 8.069 de 13 de Julho de 1990
Art. 152. Aos procedimentos regulados nesta Lei aplicam-se

subsidiariamente as normas gerais previstas na legislação
processual pertinente.
Parágrafo único. É assegurada, sob pena de responsabilidade,

prioridade absoluta na tramitação dos processos e procedimentos
previstos nesta Lei, assim como na execução dos atos e
diligências judiciais a eles referentes. (Incluído pela Lei
nº 12.010, de 2009) Vigência
Sendo assim, conforme cópia dos documentos pessoais do Primeiro

Demandante acostada aos autos (Doc.1), comprovado está o
requisito ensejador da prioridade na tramitação deste feito,
razão pela qual requer a Vossa Excelência que sejam deferidos
todos os benefícios conferidos pela Lei n.º 8.069.
DO TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA - TEA
O autismo é classificado como um transtorno invasivo do

desenvolvimento que envolve graves dificuldades nas habilidades
sociais e comunicativas. O termo Autismo significa “ausente” ou
“perdido”, caracterizando-se pelos déficits qualitativos na
interação social e na comunicação, padrões de comportamento
4
repetitivos e estereotipados e repertório restrito de interesses
e atividades.
Os sinais e sintomas característicos aparecem antes dos três

anos de idade e, em cada 10.000 crianças, de 4 a 20 apresentam a
síndrome. Segundo a ONU, o autismo acomete cerca de 70 milhões
de pessoas no mundo. Em crianças, é mais comum que o câncer, a
AIDS e o diabetes.
A Lei Federal 12.764 instituiu a Política Nacional de Proteção

dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista (TEA),
e segundo esta lei, a pessoa com transtorno do espectro autista
é considerada pessoa com deficiência, para todos os efeitos
legais. O documento determina que sejam reforçados, em todo
país, os serviços de saúde que oferecem diagnóstico precoce da
doença, incluindo o atendimento multiprofissional, a nutrição
adequada, terapias e medicamentos.
No que tange à saúde e aos direitos inerentes as pessoas

portadoras do TEA, estes contam com a Lei Federal 7.853/89, que
garante o tratamento adequado em estabelecimentos de saúde
públicos e privados específicos para a sua patologia (grifo
nosso). Os atendimentos das pessoas portadoras de TEA
normalmente ocorrem de forma multidisciplinar com equipe formada
por diversos profissionais da área de saúde como médicos,
fonoaudiólogos, fisioterapeutas, terapeutas ocupacionais,
psicólogos e assistentes sociais.
A doença não tem cura, mas o trabalho de estimulação, o uso de

medicação e a interação são maneiras de desenvolvimento do
paciente, desde criança até a fase adulta. A intervenção precoce
é o melhor procedimento para propiciar o desenvolvimento da
criança.
Estudos apontam que melhores resultados clínicos são alcançados

quando o tratamento é iniciado antes dos três anos, idade na
qual se pode fazer um diagnóstico definitivo. Há um consenso
entre os profissionais que tratam da criança autista em
considerar que quanto mais precoce é iniciado o atendimento,
melhor a evolução do caso. Esse é o principal ponto de consenso
na literatura: a importância da identificação e intervenção
precoce do autismo e seu relacionamento com o desenvolvimento
subseqüente.
No dizer dos estudiosos e especialistas no assunto, um dos

maiores problemas enfrentados no tratamento do autismo diz
respeito ao encaminhamento tardio do paciente, sendo que os
sintomas já podem estar cristalizados, o que pode dificultar a
intervenção do psicanalista.
5
No dizer de Marie-Christine Laznik no livro A voz da sereia: O
autismo e os impasses na constituição do sujeito (2004, p. 30),
“quando o tratamento é feito precocemente, antes dos três anos
de idade, o circuito pulsional poderá se (re) estabelecer, pois
este é o período sensível no qual a criança entra com mais
naturalidade no campo dos significantes do Outro e deles se
apropria”.[1]
Há uma série de consequências do reconhecimento tardio do

espectro autista, algumas delas estão relacionadas diretamente
aos agravos de seus comportamentos. “Quando a criança autista é
diagnosticada tardiamente, aumenta a probabilidade do fracasso
em desenvolver relacionamentos com seus pares e a tentativa
espontânea de compartilhar prazer, interesses ou realizações com
outras pessoas, ou seja, ela terá ainda mais prejuízo e
dificuldades na sua vida social. Logo o autismo precisa da sua
identificação o mais cedo possível para que se modifique, com
efeito, os sérios prejuízos sociais e de funcionamento cognitivo
que, se nada feito, desembocarão em permanentes dependências e
impedimentos para o resto de suas vidas.”[2]
DOS FUNDAMENTOS JURÍDICOS:
DA ANTECIPAÇÃO DE TUTELA
Este instrumento processual possibilita ao autor da ação de

conhecimento, antecipar total ou parcialmente, os efeitos da
sentença que venha a ser proferida ao final da demanda, obtendo-
se portanto, a satisfação provisória da pretensão posta em juízo
pela parte autora, uma vez que o juiz irá conceder em caráter
antecipatório o que está sendo pedido ao final da demanda.
A presente ação satisfaz os requisitos explícitos no

artigo 273 do CPC– com a apresentação de prova inequívoca dos
fatos alegados, além do fundado receio de danos irreparáveis
provocados ao menor portador de deficiência.
Como já exposto, o tratamento dispensado ao portador de TEA não

pode ser interrompido, sendo a precocidade do diagnóstico e do
tratamento contínuo, indispensáveis ao alcance de resultados
efetivos. Este se dá por período indeterminado.
O reembolso parcial das despesas pela Demandada, em percentual

irrisório, obrigava os demandantes a desembolsar todos os meses
quase que totalidade do custo. Atualmente, com a rescisão do
contrato entre a empresa empregadora da Segunda Demandante e a
Demandada, os autores custeiam o tratamento comprometendo seu
6
orçamento familiar, temendo que a interrupção do tratamento
cause danos ao Primeiro Demandante, de caráter irreversível.
Urge portanto Excelência, que a Demandada seja compelida a

reembolsar os autores com a maior rapidez possível, para que o
tratamento não sofra solução de continuidade.
DO DANO MORAL
Sobre danos morais bem apropriados são os escólios de CLAYTON

REIS (Avaliação do Dano Moral, 1998, ed. Forense), extraídos,
senão vejamos:
(...) lesão que atinge valores físicos e espirituais, a honra,

nossas ideologias, a paz íntima, a vida nos seus múltiplos
aspectos, a personalidade da pessoa, enfim, aquela que afeta de
forma profunda não os bens patrimoniais, mas que causa fissuras
no âmago do ser, perturbando-lhe a paz de que todos nós
necessitamos para nos conduzir de forma equilibrada nos
tortuosos caminhos da existência.
Não é debalde mencionar que a obrigatoriedade de reparar o dano

moral está consagrada na Constituição Federal, precisamente em
seu art. 5.º, em que a todo cidadão é "assegurado o direito de
resposta, proporcionalmente ao agravo, além de indenização por
dano material, moral ou à imagem" (inc. V) e também pelo seu
inc. X, donde são invioláveis a intimidade, a vida privada, a
honra e a imagem das pessoas, assegurado o direito a indenização
pelo dano material ou moral decorrente de sua violação."
Com efeito, o Código de Defesa do Consumidor também prevê o

dever de reparação, posto que ao enunciar os direitos do
consumidor, em seu art. 6.º, incisos VI e VII:
VI - a efetiva prevenção e reparação de danos patrimoniais e

morais, individuais, coletivos e difusos;
VII - o acesso aos órgãos judiciários e administrativos com

vistas à prevenção ou reparação de danos patrimoniais e morais,
individuais, coletivos ou difusos, assegurada a proteção
Jurídica, administrativa e técnica aos necessitados;
O entendimento dos tribunais nesse sentido é pacificado, nada

restando a discutir:
DIREITO ADMINISTRATIVO. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. CAARJ.

CLÁUSULA ABUSIVA (ART. 51 , IV , CDC). OFENSA AOS PRINCÍPIOS DA
BOA-FÉ DO CONSUMIDOR. DANO MORAL. DIREITO À INDENIZAÇÃO. 1 - O
Supremo Tribunal Federal afastou a incidência da Lei
n. 9.656 /98 a contratos anteriores a sua entrada em vigor
7
(ADIN n. 1.931 - Informativo n. 317, de agosto/2003), não se
aplicando referida norma legal in casu, porquanto o contrato foi
celebrado em 18/12/1991, devendo a questão ser analisada à luz
do Código de Defesa do Consumidor (Lei n. 8.078 /90). 2 - Ao
cuidar do contrato de adesão, a Lei n. 8.078 /90 o define como
sendo aquele cujas cláusulas tenham sido aprovadas pela
autoridade competente ou estabelecidas unilateralmente pelo
fornecedor de produtos ou serviços, sem que o consumidor possa
discutir ou modificar substancialmente seu conteúdo. Seu
art. 54, § 1º, consigna que a inserção de cláusula no
formulário não desfigura a natureza de adesão do contrato. 3 -
Ademais, nos termos do artigo 47, do CDC, como princípio de
hermenêutica nos contratos de adesão, as cláusulas contratuais
serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor. 4 -
In casu, no decorrer da relação contratual, o Apelado submeteu-
se a tratamento médico, no qual foi constatado o quadro de
isquemia miocárdica. Informado da necessidade de realização de
ato cirúrgico, o mesmo procedeu ao requerimento a CAARJ,
restando negado por esta, tendo em vista a ausência de cobertura
pelo plano para a colocação do aparelhamento denominado STENT
(cláusula 11ª, alínea a). 5 - A existência de uma cláusula
contratual que prevê cobertura para a realização de cirurgia
cardiovascular e uma outra que afasta a cobertura para as
conseqüências geradas por tal cirurgia, conduzem à convicção de
que a CAARJ não agiu com lealdade contratual, infringindo
direitos básicos que, se antes eram reconhecidos no âmbito dos
princípios gerais de direito, hoje se encontram expressos em
várias normas do CDC (artigo 4º, I, III, IV, VI, e artigo 6º,
II, III, IV, V e VI). 6 - Evidenciado o dano moral causado ao
Apelado, diante da negativa de concessão do acessório STENT, sob
a frágil alegação da ausência de cobertura pelo plano, diante de
um bem maior - a preservação da vida -, merecendo ser mantida a
condenação da CAARJ ao pagamento de indenização por danos
morais, cuja quantia fixada em 15 (quinze) salários mínimos
afigura-se justa e compensatória. 7 - Apelação e remessa
necessária conhecidas e improvidas... TRF-2 - APELAÇÃO CIVEL AC
366783 RJ 2004.51.02.003568-0 (TRF-2). Data de publicação:
29/05/2006.
É evidente o sofrimento provocado aos demandantes pela dúvida e

ansiedade quanto a continuidade do tratamento necessário ao
menor, pela falta de recursos financeiros, visto a negativa da
Demandada em restituir o valor integral das despesas.
Até quando poderiam continuar custeando as despesas do

tratamento ? e as demais despesas domésticas e de
sobrevivência ? alimentação, transporte, remédio, ...??
8
O que poderia provocar no menor a suspensão do tratamento ?
chegaria a falar, se comunicar ? será que ficará incapaz de
aprender a ler, escrever,... ???
Olhar para a criança totalmente dependente, de quem não se pode

retirar as chances de conquistar uma vida digna !! e se faltar o
dinheiro ??
E, na aferição do quantum indenizatório, CLAYTON REIS (Avaliação

do Dano Moral, 1998, Forense), em suas conclusões, assevera que
deve ser levado em conta o grau de compreensão das pessoas sobre
os seus direitos e obrigações, pois"quanto maior, maior será a
sua responsabilidade no cometimento de atos ilícitos e, por
dedução lógica, maior será o grau de apenamento quando ele
romper com o equilíbrio necessário na condução de sua vida
social".
O Ministro Oscar Correa, em acórdão do STF (RTJ 108/287), ao

falar sobre dano moral, bem salientou que:
não se trata de pecúnia doloris, ou pretium doloris, que se não

pode avaliar e pagar; mas satisfação de ordem moral, que não
ressarce prejuízo e danos e abalos e tribulações irreversíveis,
mas representa a consagração e o reconhecimento pelo direito, do
valor da importância desse bem, que é a consideração moral, que
se deve proteger tanto quanto, senão mais do que os bens
materiais e interesses que a lei protege." Disso resulta que a
toda injusta ofensa à moral deve existir a devida reparação.
DO REEMBOLSO INTEGRAL DAS DESPESAS MÉDICAS
Inicialmente, é fundamental esclarecer que os contratos

celebrados pelos planos de saúde são classificados pela
legislação pertinente como contratos de consumo segundo
o CDC (Código de Defesa do Consumidor - Lei 8.078/90), conforme
Súmula 469 do STJ.
SÚMULA 469 DO STJ: “APLICA-SE O CÓDIGO DE DEFESA DO

CONSUMIDOR AOS CONTRATOS DE PLANO DE SAÚDE"
Por essa ótica, a Demandante/Autor é classificado como

consumidor nos moldes dos art. 2º do CDC e a empresa de saúde
Demandada/Requerida, o fornecedor pelo que dispõe o art. 3º do
mesmo dispositivo.
Em se tratando de relação de consumo, a Demandante poderá propor

a ação no seu domicílio, de acordo com o art. 101, I do CDC.
A Lei nº 9.656/98 (Lei dos Planos de Saúde), no inciso V do

artigo 12, estabelece que haverá reembolso das despesas
9
efetuadas pelo beneficiário de assistência à saúde, nos casos de
urgência ou emergência, quando não for possível o uso dos
serviços contratados, de acordo com a relação de preços
praticados para o referido produto, a serem pagos no prazo
máximo de trinta dias após a entrega dos documentos exigidos.
O próprio Código de Consumo em seu art. 51, preceitua que as

cláusulas contratuais referentes ao fornecimento de produtos e
serviços que subtraiam ao consumidor a opção de reembolso da
quantia já paga são consideradas nulas de pleno direito.
In verbis:
Art. 51. São nulas de pleno direito, entre outras, as cláusulas

contratuais relativas ao fornecimento de produtos e serviços
que:
I - impossibilitem, exonerem ou atenuem a responsabilidade do

fornecedor por vícios de qualquer natureza dos produtos e
serviços ou impliquem renúncia ou disposição de direitos. Nas
relações de consumo entre o fornecedor e o consumidor pessoa
jurídica, a indenização poderá ser limitada, em situações
justificáveis;
II - subtraiam ao consumidor a opção de reembolso da quantia já

paga, nos casos previstos neste código;
Configura caso de Urgência quando há uma situação que não pode

ser adiada, que deve ser resolvida rapidamente, havendo
premência ou insistência de solução, pois se houver demora no
tratamento necessário, corre-se o risco de agravamento
irreversível e até mesmo de morte.
Após esse breve resumo sobre o transtorno do espectro autista e

o necessário tratamento, fica evidentemente demonstrada a
urgência das medidas a ser tomadas, no sentido de fornecer ao
paciente, o quanto antes, através das terapias específicas, as
ferramentas que o auxiliarão a superar suas limitações e
dificuldades. Se tardias, as terapias restarão ineficazes e os
danos causados se constituirão nas esferas atingidas e serão
irreversíveis.
Além de urgente, o tratamento deve ser continuado, impondo ao

paciente portador de TEA despesas médicas renovadas
continuamente. Nesse sentido, os tribunais têm reconhecido que
as seguradoras, operadoras de planos de saúde, devem reembolsar
integralmente as despesas contraídas com os
atendimentos/tratamentos de urgência:
10
DIREITO PROCESSUAL CIVIL. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE.
ATENDIMENTO DE EMERGÊNCIA/URGÊNCIA. UTI. CARDIOPATIA GRAVE COM
RISCO DE MORTE. REEMBOLSO PARCIAL. DESCABIMENTO. OBRIGAÇÃO DE
CUSTEAR A TOTALIDADE DAS DESPESAS. CLÁUSULA RESTRITIVA DE
DIREITO. DEVER DE CLARA INFORMAÇÃO. DIREITO VIOLADO. 1. O
direito à saúde é de índole constitucional e deve ser
interpretado de forma a garantir o direito à saúde física e
mental, estando intrinsecamente ligado à dignidade da pessoa
humana. 2. Aquele que contrata um plano de saúde o faz
acreditando que quando necessário receberá o tratamento
adequado, assegurando-se quanto a eventuais intempéries
relacionadas à sua saúde, mormente quando o Manual do Segurado”
fornecido ao consumidor o faz acreditar, gerando legítima
expectativa, que receberia o devido tratamento médico quando
necessário. 3. Não pode o segurado ser frustrado na legítima
expectativa de que todas as despesas seriam abrangidas pelo
plano de saúde, quando não é alertado pela seguradora sobre
cláusula contratual que restringe seu direito ao reembolso total
das despesas médico-hospitalares, sendo esta contraditória com o
estabelecido no “Manual do Segurado”. 4. Recurso conhecido e
desprovido. TJ-DF - Apelação Cível APC 20120110866369 (TJ-DF).
Data de publicação: 19/06/2015
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICO-

HOSPITALARES. NEGATIVA DE ATENDIMENTO. PRAZO DE CARÊNCIA.
ATENDIMENTO DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA. ENQUADRAMENTO DO FEITO NA
SUBCLASSE ‘SEGUROS’. 1. Preliminar de ilegitimidade ativa
afastada. Sendo a parte autora beneficiária do plano de saúde,
de ser reconhecida a sua legitimidade ativa. 2. Os contratos de
planos de saúde estão submetidos ao Código de Defesa do
Consumidor, nos termos do artigo 35 da Lei 9.656/98, pois
envolvem típica relação de consumo. Súmula 469 do STJ. Assim,
incide, na espécie, o artigo 47 do CDC, que determina a
interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais
favorável ao consumidor. Além disso, segundo o previsto no art.
51, inciso IV, do Código de Defesa do Consumidor . TJ-RS -
Apelação Cível : AC 70048102628 RS.
No processo 0041388-75.2013.8.17.0001/TJPE, impetrado por menor

portador de TEA, representado por seus pais, a ora Demandada foi
condenada pela 2ª Vara Cível do Recife a ressarcir um total de
R$ 63.377,04 por não oferecer cobertura e reembolso total nos
custos referentes ao tratamento médico do menor. Os pais do
menor irão receber R$ 43.377,04 por danos materiais e R$ 20 mil
por danos morais. Os valores da indenização serão atualizados
com juros e correção monetária. A sentença proferida pelo juiz
Rogério Lins e Silva foi publicada na edição do Diário de
Justiça Eletrônico desta terça-feira (3).
11
Baseado em jurisprudência de instâncias superiores, o magistrado
considerou nulas as cláusulas que limitavam o valor da cobertura
e do reembolso referentes ao tratamento de saúde no contrato
firmado entre a seguradora e os pais da criança. “É entendimento
pacífico no Superior Tribunal de Justiça que a cláusula que
limita o valor de cobertura de tratamento de saúde é abusiva”,
citou o juiz Rogério Lins. Por esse motivo, foi determinada na
sentença a restituição de R$ 43.377,04, valor gasto pelos pais e
que não foi reembolsado pela seguradora, sob a alegação de
cláusulas contratuais que só permitiam a restituição parcial.
Na mesma decisão, o magistrado também determina que a Sul

América autorize a realização de todos os procedimentos
necessários ao tratamento da criança com autismo, desde que
requeridos por profissional médico devidamente habilitado,
inclusive no tocante à sessões de psicologia, fonoaudiologia,
psicoterapia, terapia ocupacional, psiquiatria e tratamentos
reconhecidos pelo Conselho Federal de Medicina. “Destaco que não
havendo médicos especialistas conveniados, o plano demandado
deverá arcar com as despesas realizadas por médicos de confiança
do autor”, descreve o juiz na sentença. Em caso de
descumprimento da decisão, a Seguradora pagará multa diária de
R$ 500.
A jurisprudência de outros tribunais e o que está previsto

na Constituição Federal basearam a decisão de condenar a
seguradora por danos morais. “Com base no artigo 5º, inciso X,
da Constituição Federal, condeno a seguradora demandada a pagar
uma indenização ao autor por lhe ocasionar danos morais,
consistentes em negar o reembolso de despesas que lhe eram
devidas, causando-lhe abalos psíquicos, problemas financeiros e
angústia”, escreveu o magistrado. Fonte: TJPE[3].
O plano de saúde não pode se eximir das suas obrigações, já que

a limitação baseada no contrato do plano de saúde viola o Código
de Defesa do Consumidor porque colocam o contratante em
desvantagem exagerada, incompatíveis com a boa-fé.
APELAÇÃO CIVEL AC 350905 RJ 2004.51.01.004110-5 (TRF-2)

Desembargadora Federal VERA LUCIA LIMA. Ementa: da compra de
próteses ou órteses essenciais à sua saúde e necessárias ao
sucesso da realização de cirurgia constitui restrição contrária
ao direito à vida. - O fato é que o plano contratado entre as
partes cobre a realização da cirurgia e esta somente pode ser
realizada mediante a utilização do STENT farmacológico cujo
fornecimento foi negado pela CAARJ. Deste raciocínio infere-se
que tal negativa, fundamentada em cláusula contratual, vem de
encontro às normas de proteção do consumidor. - Não prospera a
alegação da ré de que não se submete aos ditames da Lei
12
nº 9.656 /98 que trata dos planos privados de assistência à
saúde, por ser pessoa jurídica de direito público, eis que, em
se tratando de relação consumeirista, deve a mesma observar o
disposto nos arts. 5º e 3º , § 2º , ambos da Lei. 8.078 /90
(Código de Defesa do Consumidor). - No tocante à cláusula quinta
contratual, alínea e (fls. 29), que limita o alcance do
procedimento cirúrgico necessário, deve ser a mesma considerada
nula, nos termos do art. 51 , do CDC , eis que impõe restrição
manifestamente abusiva, principalmente na hipótese em que a
utilização dos materiais solicitados pelo médico especializado
revela-se indispensável à prática e sucesso do ato cirúrgico
coberto pelo aludido plano de saúde. - Recurso desprovido. TRF-2
- APELAÇÃO CIVEL AC 350905 RJ 2004.51.01.004110-5 (TRF-2). Data
de publicação: 16/12/2008
O Supremo Tribunal Federal também se posicionou, visto a

restrição contratual ferir tema constitucional por ir contra a
garantia a dignidade da pessoa humana:
PROCESSO: ARE 664550 BA, RELATOR (A): MIN. GILMAR MENDES,

PUBLICAÇÃO: DJE-098 DIVULG 18/05/2012 PUBLIC 21/05/2012, PARTE
(S): CASSI - CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO
BRASIL, DANNIEL ALLISSON DA SILVA COSTA, CÉLIA CONCEIÇÃO BARRETO
BOVE, ANTÔNIO ROBERTO VALENÇA BOVE
Decisão: Trata-se de agravo interposto contra decisão de

inadmissibilidade de recurso extraordinário que impugna acórdão
assim do: ”RECURSO. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO SEM COBERTURA
CONTRATUAL. NEGATIVA DE COBERTURA. CONDUTA ABUSIVA. CÓDIGO DE
DEFESA DO CONSUMIDOR. PRINCÍPIOS DA TRANSPARÊNCIA E INFORMAÇÃO.
INTELIGÊNCIA DOS ARTS. 4º, 6º, INCISO III, 31, 46 E 47, TODOS
DO CDC.1. CONFIGURADA RELAÇÃO DE CONSUMO, O CONTRATO FIRMADO
DEVE-SE PAUTAR PELOS PRINCÍPIOS DA TRANSPARÊNCIA E INFORMAÇÃO.
ASSIM, AS CLÁUSULAS LIMITATIVAS DISPOSTAS NOS CONTRATOS DE PLANO
DE SAÚDE DEVEM SER CLARAS, PRECISAS E OSTENSIVAS. 2. CLÁUSULA
CONTRATUAL COM RESTRIÇÃO ABUSIVA. SEGURO SAÚDE. INTERPRETAÇÃO DA
CLÁUSULA DE MANEIRA MAIS FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR. O PRINCÍPIO DO
PACTA SUNT SERVANDA ESTÁ RELATIVIZADO PELO ADVENTO DA LEI
Nº 8.078/90, QUE ADMIITE EXPLICITAMENTE A INTERFERÊNCIA DO PODER
JUDICIÁRIO NAS RELAÇÕES CONTRATUAIS DE CONSUMO (ART. 60, IV E
V), VISANDO PRESERVAR OS PRINCÍPIOS DA BOA-FÉ E DO EQUILÍBRIO
ENTRE AS PARTES. CLÁUSULA RESTRITIVA DE DIREITO IMPLÍCITO DO
CONSUMIDOR REDIGIDA SEM DESTAQUE. NULIDADE DE PLENO DIREITO NA
FORMA DOS ARTS. 51, I E IV E 54, § 4º DO CDC. 3. DANO MORAL
CONFIGURADO. RAZOABILIDADE DA FIXAÇÃO. 4. SENTENÇA CONFIRMADA.
RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO”.
13
DO PEDIDO:
Por todo aqui exposto, os autores vêm requerer que Vossa

Excelência se digne a:
1. Conceder a antecipação de tutela, inaldita altera pars,

determinando o imediato reembolso das despesas médicas
apresentadas e comprovadas, devidamente corrigidas pelo
INPC e acrescidas de 1% juros a.m., no valor de R$
23.274,45 (vinte e três mil, duzentos e setenta e quatro
reais e quarenta e cinco centavos), conforme planilhas
anexas (Doc.8).
2. Conceder aos demandantes os benefícios da Assistência

Judiciária Gratuita, nos termos do artigo 4º, § 1º, da Lei
n.º 1.060/50;
3. Conceder a prioridade na tramitação do processo, nos

termos do artigo 152, da Lei n.º 8.069/90;
4. Determinar a citação da Demandada, para querendo,

contestar a ação no prazo legal, sob pena de revelia
conforme artigo 319do CPC em caso do não comparecimento,
concedendo ao final, a procedência integral dos pedidos;
5. Julgar totalmente procedentes os pedidos confirmando a

obrigação da Demandada de ressarcir os Demandantes no
valor de R$ 23.274,45 (vinte e três mil, duzentos e
setenta e quatro reais e quarenta e cinco centavos),
corrigidos e atualizados até a data do pagamento;
6. Condenar a Demandada a indenizar os demandantes a título

de danos morais, e arbitrar em valor não a inferior a R$
20.000,00 (vinte mil reais);
7. Deferir a juntada de documentos;
Protesta provar o alegado por todos os meios de prova em Direito

admitidos, inclusive oitiva de testemunhas e documentais.
Dá-se a causa o valor de R$ 43.274,45 (quarenta e três mil,

duzentos e setenta e quatro reais e quarenta e cinco centavos).
Nesses termos,
Pede deferimento.
Recife, ..............................................
Adv.............
OAB PE 11111
14
15

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EXCELENTÍSSIMO SR. DR.

JUIZ DE DIREITO DA _____ VARA CÍVEL DA

, brasileiro, divorciado, empresário, portador do RG XXXXXXXX

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