O presente Termo de Consentimento Livre e Esclarecido tem o objetivo de cumprir o dever ético de informar ao

paciente abaixo e ao seu responsável legal os principais aspectos relacionados a Teleconsulta/Telesaúde, que tem por
finalidade e acompanhamento e a assistência regular dos pacientes desta instituição.

DADOS DO PACIENTE
Nome completo:___________________________________________________________________________________
Data de nascimento:__________________________________ Estado civil: _________________________________
CPF: _________________________________________ RG: ______________________________________________

DADOS DO REPRESENTANTE LEGAL

Nome completo:___________________________________________________________________________________
Data de nascimento:__________________________________ Estado civil: _________________________________
CPF: _________________________________________ RG: _______________________________________________
Grau de Parentesco: _______________________________________________________________________________

DECLARO QUE:
1. Fui devidamente informado(a)pela Unimed Costa do Sol sobre os procedimentos para realização de
Teleconsulta/Telesaúde;
2. Estou ciente da Lei 14.510, de 27 de Dezembro de 2022, que autoriza e disciplina a prática de Telesaúde em todo o
território nacional;
3. Estou ciente de que o serviço de telesaúde envolve o uso de áudio, vídeo e/ou outro meio de tecnologia da informação
e comunicação que proporcione que proporcione a integridade, segurança e o sigilo das informações para interação
entre profissional assistente e paciente;
4. Estou ciente que a consulta é individual e não garante o atendimento por tempo intedeterminado ou a disposição do
profissional assistente em outros horários não acordados entre as partes;
5. Estou ciente que por meio da Teleconsulta, transmitirei ao profissional assistente minhas informações pessoais e de
saúde via videoconferência, bem como permito o registo dos dados coletados através da videoconferência em meu
prontuário, para todos os fins;
6. Estou ciente dos riscos envolvidos nesse serviço podem ocorrer desde a perda de conexão durante a teleconsulta,
necessidade de nova conexão para continuidade do atendimento, variação do estabelecimento da conexão.
Adicionalmente, protocolos de segurança eletrônica podem ser objeto de atque, onde há o risco de vazamento ou perda
de dados e informações e quebra de privacidade;
7. Estou ciente de que a consulta será realizada pela plataforma GLOBAL HEALTH seguindo as normas de LGPD e
Compliance para assegurar a proteção e o sigilo das informações contra o vazamento de dados. Autorizo a utilização do
meu e-mail e telefone para receber o link da teleconsulta (via SMS), estando ciente das vulnerabilidades e dos cuidados
que devo tomar, asumindo os riscos decorrentes disso;
8. Os serviços prestados na modalidade de Teleconsulta incluídos na cobertura assistencial de forma excepcional ensejará,
caso haja previsão contratual, na cobrança de coparticipação nos termos e limites do contrato de assistência médica
celebrado entre o beneficiário e a Unimed Costa do Sol;
9. Estou ciente de que é meu direito optar pela interrupção do atendimento a distância, assim como optar pela consulta
presencial, se necessário.
10. Fui informado que, em casos de urgência e agravamento do meu estado de saúde, devo procurar imediatamente os
serviços de saúde;
11. Estou ciente das políticas de cancelamento, reagendamento praticados pela unidade que o assiste;
12. Em relação aos teleatendimentos psicológicos, declaro que: Estou ciente de que o atendimento psicológico por
teleconsulta segue as normativas do Conselho Federal de Psicologia (CFP). O teleatendimento psicológico poderá servir
para fins de avaliação psicológica, psicoterapia e/ou orientação psicológica. Esse objetivo será acordado com o
psicólogo responsável pelos atendimentos. O psicólogo poderá interromper o atendimento caso avalie que a privacidade
e a confidencialidade das informações possam ser violadas;
13. Todas as legislações e regulamentos das autoridades competentes, relativas as normas de ètica Profissional, ao acesso
do paciente aos arquivos clínicos e à privacidade dos dados obtidos ou gerados durante o atendimento à distância, se
aplicam aos serviços de Telesaúde.

Declaro que li e que comprendi todas as informações anteriormente apresentadas com relação ao serviço de
Telesaúde e que todas as minhas dúvidas e questionamentos foram respondidos satisfatoriamente, pelo que, pelo
presente termo, dou meu consentimento informado, livre e esclarecido para o uso do serviço de Telesaúde.

( ) Paciente ( ) Representante legal

Assinatura do beneficiário ou responsável

Macaé, ________ de _________________________________ de ___________ .