Anamnese Psicológica

INFANTIL

DADOS PESSOAIS

Nome:
Data de Nascimento:
Endereço:
Contatos:

INFORMAÇÕES PESSOAIS

Fez tratamento estético anterior ? ( )S ( )N qual?____________________________________

Alérgico a algum medicamento? ( )S ( )N qual?____________________________________
Está fazendo uso de algum medicamento? ( )S ( )N qual?____________________________________
fator?___________________________________
Faz uso regular de filtro solar? Qual fator? ( )S ( )N
Faz uso de algum acido ou peeling químico? ( )S ( )N
Já teve algum tipo de câncer de pele? ( )S ( )N
Tem casos de câncer de pele na família? ( )S ( )N
Está grávida ou amamentando? ( )S ( )N
Possui algum distúrbio ocular? ( )S ( )N
Informação adicional:

INSPENÇÃO

Cor da Pele: ( )Branca ( )Parda ( )Preta

Biótipo: ( )Normal ( )Mista ( )Oleosa ( )Seca
Grau de hidratação: ( )Hidratada ( )Semi-hidratada ( )Desidratada
Acne: ( ) Grau I ( ) Grau II ( ) Grau III
Textura da pele: ( ) Fina ( ) Áspera ( ) Normal ( ) Com rugas ( ) Espessa ( ) Flácida
Grau de envelhecimento (Glogau): ( ) Leve ( ) Moderado ( ) Avançado ( ) Severo
Rugas: ( ) Superficiais ( ) Médias ( ) Profundas Onde?________________________________________
TRATAMENTO SUGERIDO

________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________

PROCEDIMENTOS REALIZADOS

________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________

OBSERVAÇÕES GERAIS

________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________

_________/__________/__________ _______________________________________
DATA ASSINATURA