ANAMNESE CORPORAL

Nome: Idade: Sexo: ( )Feminino ( )Masculino

Cidade: CEP:
Endereço: Profissão:
Estado civil: Telefone: ( )
Email: CPF:
Hábitos:
Exposição solar: ( )Sim ( )Não Frequência:______________________________________________
Tabagismo?: ( )Sim ( )Não Frequência:_______________________________________________
Ingere bebida alcoólica?: ( )Sim ( )Não Frequência:_______________________________________
Pratica atividade física?: ( )Sim ( )Não Frequência:_______________________________________
Ingestão de água no dia: ( ) praticamente nada ( ) 1 litro ( ) 2 litros ( ) +2 litros
Qualidade do sono: ( )Boa ( )Regular ( )Péssima Quantas horas/dia: ( )-6H ( )7H ( )8H ( )+9H
Alimentação:( )Boa ( )Regular ( )Péssima Funcionamento intestinal: ( )Irregular ( )Regular
Ciclo menstrual: ( )Irregular ( )Regular ( )Ininterrupto ( )Menopausa
Tem filhos?: ( )Sim ( )Não
Uso de medicamento contínuo?: ( )Sim ( )Não Se sim, qual(is)?______________________________

Histórico clínico:
Possui alguma alergia?: ( )Sim ( )Não se sim, qual(is)?_____________________________________
Intolerante a lactose?: ( )Sim ( )Não Diabetes?: ( )Sim ( )Não Tipo:_____________________
Doença cardiorrespiratória: ( )Sim ( )Não Trombose: ( )Sim ( )Não
Hipertireoidismo: ( )Sim ( )Não Hipotireoidismo: ( )Sim ( )Não Trombose: ( )Sim ( )Não
Insuficiência Renal: ( )Sim ( )Não Colesterol: ( )Sim ( )Não Triglicerídeos: ( )Sim ( )Não
Epilepsia: ( )Sim ( )Não Câncer: ( )Sim ( )Não Hipertensão arterial: ( )Sim ( )Não

Cuidados:
Utiliza filtro solar?: ( )Sim ( )Não Qual?:___________________ Frequência:______________________
Utiliza algum cosmético corporal?:( )Sim ( )Não Se sim, qual(is)?______________________________
Já fez algum tratamento corporal?: ( )Sim ( )Não Se sim, qual(is)?:____________________________

Queixa:
Qual sua principal queixa?:__________________ A quanto tempo isso acontece?:__________________
Existe algo que agrave sua queixa?:_______________________________________________________
Existe algum histórico familiar da sua queixa?: ( )Sim ( )Não
Você já tratou sua queixa anteriormente?: ( )Sim ( )Não O tratamento foi eficiente?: ( )Sim ( )Não

Avaliação:
Fototipo da pele: ( )I ( )II ( )III ( )IV ( )V ( )VI
Celulite: ( ) Apresenta ( ) Não apresenta Se apresenta: ( )Grau I ( )Grau II ( )Grau III ( )Grau IV
Em qual região a celulite te incomoda?______________________________________________________
Estrias: ( ) Apresenta ( ) Não apresenta Em qual região?_________________________________
Flacidez: ( ) Apresenta ( ) Não apresenta Em qual região a flacidez te incomoda?________________
Gordura localizada: ( ) Apresenta ( ) Não apresenta
Em qual região a gordura localizada te incomoda?_____________________________________________
Medidas em cm
Braço direito:____________
Braço esquerdo:__________
Coxa direita:_____________
Coxa esquerda:__________
Cintura 1:_______________
Cintura 2:_______________
Abdômen:______________
Abdômen 2:_____________
Quadril:________________
Dobra cutânea
Cintura:________________
Abdômen:______________
Coxa direita:____________
Coxa esquerda:_________
Braço direito:___________
Braço esquerdo:________
Flancos:_______________
Glúteo Flancos:_________
Subescapular:__________
Tríceps:______________
Peso:________ Kg

I II III IV V VI

Como a(o) paciente se vê?: ( )I ( )II ( )III ( )IV ( )V ( )VI

Como a(o) paciente gostaria de ser?: ( )I ( )II ( )III ( )IV ( )V ( )VI

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Assinatura paciente
_______________________________
Assinatura profissional

ANAMNESE FACIAL
Nome: Idade: Sexo: ( )Feminino ( )Masculino
Cidade: CEP:
Endereço: Profissão:
Estado civil: Telefone: ( )
Email: CPF:
Hábitos:
Exposição solar: ( )Sim ( )Não Frequência:______________________________________________
Tabagismo?: ( )Sim ( )Não Frequência:_______________________________________________
Ingere bebida alcoólica?: ( )Sim ( )Não Frequência:_______________________________________
Pratica atividade física?: ( )Sim ( )Não Frequência:_______________________________________
Ingestão de água no dia: ( ) praticamente nada ( ) 1 litro ( ) 2 litros ( ) +2 litros
Qualidade do sono: ( )Boa ( )Regular ( )Péssima Quantas horas/dia: ( )-6H ( )7H ( )8H ( )+9H
Alimentação:( )Boa ( )Regular ( )Péssima Funcionamento intestinal: ( )Irregular ( )Regular
Ciclo menstrual: ( )Irregular ( )Regular ( )Ininterrupto ( )Menopausa
Tem filhos?: ( )Sim ( )Não Uso de Isotretinoína (Roacutan)?: ( )Sim ( )Não
Uso de medicamento contínuo?: ( )Sim ( )Não Se sim, qual(is)?______________________________
Histórico clínico:
Possui alguma alergia?: ( )Sim ( )Não se sim, qual(is)?_____________________________________
Intolerante a lactose?: ( )Sim ( )Não Diabetes?: ( )Sim ( )Não Tipo:_____________________
Doença cardiorrespiratória: ( )Sim ( )Não Trombose: ( )Sim ( )Não
Hipertireoidismo: ( )Sim ( )Não Hipotireoidismo: ( )Sim ( )Não Trombose: ( )Sim ( )Não
Insuficiência Renal: ( )Sim ( )Não Colesterol: ( )Sim ( )Não Triglicerídeos: ( )Sim ( )Não
Epilepsia: ( )Sim ( )Não Câncer: ( )Sim ( )Não Hipertensão arterial: ( )Sim ( )Não
Cuidados:
Utiliza filtro solar?: ( )Sim ( )Não Qual?:___________________ Frequência:______________________
Utiliza maquiagem?: ( )Todo dia ( )Raramente ( )Não utiliza
Como você higieniza seu rosto?:____________________________ ( )Não higieniza
Utiliza algum cosmético facial?:( )Sim ( )Não Se sim, qual(is)?______________________________
Já fez algum tratamento facial?: ( )Sim ( )Não Se sim, qual(is)?:_____________________________
Queixa:
Qual sua principal queixa?:__________________ A quanto tempo isso acontece?:__________________
Existe algo que agrave sua queixa?:_______________________________________________________
Existe algum histórico familiar da sua queixa?: ( )Sim ( )Não
Você já tratou sua queixa anteriormente?: ( )Sim ( )Não O tratamento foi eficiente?: ( )Sim ( )Não
Avaliação:
Biotipo da pele: ( )Alípidica ( )Lipídica ( )Mista
Fototipo da pele: ( )I ( )II ( )III ( )IV ( )V ( )VI
Apresenta acne: ( )Sim ( )Não Grau: ( )I ( )II ( )III ( )IV
Classificação de Glogau: ( )Tipo I - sem rugas ( )Tipo II – rugas em movimento
( )Tipo III – rugas em repouso ( )Tipo IV – somente rugas
Apresenta Rosácea?: ( )Sim ( )Não
Manchas: ( )Melasma ( )Efélides ( )Melanose ( )Manchas de acne ( )Não apresenta
Lâmpada de wood:
_____________________________________________________________________________
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Outras alterações:______________________________________________________________________________

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Assinatura paciente
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Assinatura profissional

ANAMNESE FACIAL
Nome: Idade: Sexo: ( )Feminino ( )Masculino
Cidade: CEP:
Endereço: Profissão:
Estado civil: Telefone: ( )
Email: CPF:
Hábitos:
Exposição solar: ( )Sim ( )Não Frequência:______________________________________________
Tabagismo?: ( )Sim ( )Não Frequência:_______________________________________________
Ingere bebida alcoólica?: ( )Sim ( )Não Frequência:_______________________________________
Pratica atividade física?: ( )Sim ( )Não Frequência:_______________________________________
Ingestão de água no dia: ( ) praticamente nada ( ) 1 litro ( ) 2 litros ( ) +2 litros
Qualidade do sono: ( )Boa ( )Regular ( )Péssima Quantas horas/dia: ( )6H ( )7H ( )8H ( )+9H
Alimentação:( )Boa ( )Regular ( )Péssima Funcionamento intestinal: ( )Irregular ( )Regular
Ciclo menstrual: ( )Irregular ( )Regular ( )Ininterrupto ( )Menopausa
Tem filhos?: ( )Sim ( )Não Uso de Isotretinoína (Roacutan)?: ( )Sim ( )Não
Uso de medicamento contínuo?: ( )Sim ( )Não Se sim, qual(is)?______________________________
Histórico clínico:
Possui alguma alergia?: ( )Sim ( )Não se sim, qual(is)?_____________________________________
Intolerante a lactose?: ( )Sim ( )Não Diabetes?: ( )Sim ( )Não Tipo:_____________________
Doença cardiorrespiratória: ( )Sim ( )Não Trombose: ( )Sim ( )Não
Hipertireoidismo: ( )Sim ( )Não Hipotireoidismo: ( )Sim ( )Não Trombose: ( )Sim ( )Não
Insuficiência Renal: ( )Sim ( )Não Colesterol: ( )Sim ( )Não Triglicerídeos: ( )Sim ( )Não
Epilepsia: ( )Sim ( )Não Câncer: ( )Sim ( )Não Hipertensão arterial: ( )Sim ( )Não
Cuidados:
Utiliza algum cosmético capilar?:( )Sim ( )Não
Se sim,qual(is)?________________________________________________________________________
Já fez algum tratamento capilar?: ( )Sim ( )Não Se sim, qual(is)?:_____________________________
Queixa:
Qual sua principal queixa?:__________________ A quanto tempo isso acontece?:__________________
Existe algo que agrave sua queixa?:_______________________________________________________
Existe algum histórico familiar da sua queixa?: ( )Sim ( )Não
Você já tratou sua queixa anteriormente?: ( )Sim ( )Não O tratamento foi eficiente?: ( )Sim ( )Não
Avaliação:
Tipo de cabelo: ( )Seco ( )Oleoso ( )Normal ( )Frágil ( )Misto
Densidade do cabelo: ( )Baixa ( )Média ( )Alta
Elasticidade do cabelo: ( )Fios elásticos ( )Fios saudáveis
Espessura do cabelo: ( )Cabelos finos ( )Cabelos grossos
Porosidade do cabelo: ( )Baixa ( )Média ( )Alta
Formato do cabelo: ( )Lisos ( )Ondulados ( )Crespos
Cor: ( )Eumelanina - castanhos / pretos ( )Feomelanina - avermelhados / loiros ( )Brancos
Lampada de wood:____________________________________________________________________

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Assinatura paciente
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Assinatura profissional