Ficha de Anamnese

Dados do Cliente

Nome:
Endereço:
Telefone: CPF:

Data de Nasc. Profissão:

Saúde do Cliente

Fumante? sim ( ) não ( ) Cardiopatia? sim ( ) não ( ) Gestante? sim ( ) não ( )

Alergias? sim ( ) não ( ) Marca-passo? sim ( ) não ( ) Quanto tempo?___________________
Câncer? sim ( ) não ( ) Diabetes? sim ( ) não ( ) Lactante? sim ( ) não ( )

Depressão? sim ( ) não ( ) Glaucoma? sim ( ) não ( ) Menopausa? sim ( ) não ( )

sim ( ) não ( ) Prótese? sim ( ) não ( ) Período Menstrual?

Epilepsia?
regular ( ) irregular ( )
Hemofilia? sim ( ) não ( ) Roacutam? sim ( ) não ( )
Hipertensão? sim ( ) não ( ) Anticoncepcional?
Circulatórios? sim ( ) não ( )
Qual? ___________________________
Herpes? sim ( ) não ( ) Ácidos Faciais? sim ( ) não ( )
Anemia? sim ( ) não ( )
Queloide? sim ( ) não ( )

Hábitos do Cliente
Ingere bastante água diariamente? sim ( ) não ( )
Ingere bebidas alcoólicas? sim ( ) não ( )
Costuma dormir bem? sim ( ) não ( )
Possui uma alimentação balanceada? sim ( ) não ( )
Pratica atividade física? sim ( ) não ( )
Fica exposto ao sol por longos períodos? sim ( ) não ( )
Já fez algum procedimento antes? sim ( ) não ( )

Tratamentos/ Medicamentos
Está em algum tratamento? sim ( ) não ( )

Faz uso de Medicamentos? sim ( ) não ( )

Alguma observação importante? sim ( ) não ( )

Declaro que as afirmações acima são verdadeiras não cabendo ao profissional qualquer responsabilidade por
informações omitidas nesta avaliação.

______________________________, ______ de _____________________ de _______.

Assinatura da Cliente:
 Facial
Avaliação Física:
Cirurgia facial no último ano? sim ( ) não ( )
Algum produto injetado na região? sim ( ) não ( )
Cicatriz no local? sim ( ) não ( )
Manchas? sim ( ) não ( )
Rugas? sim ( ) não ( )
Tipo de pele: Oleosa( ) Normal ( ) Seca ( ) Mista ( )
Espessura da pele: Espessa ( ) Fina ( ) Muito fina ( ) ______________ ( )
Hidratação: Normal( ) Desidratada( )
Sensibilidade: Normal ( ) Sensível ( ) Muito sensível ( )
Fototipo: I( ) II ( ) III ( ) IV ( ) V( ) VI ( )
Grau de acne: I( ) II ( ) III ( ) IV ( )
Observações:

Cuidados em casa
Usa produtos faciais em casa? sim ( ) não ( ) Quais?

Faz uso de ácidos? sim ( ) não ( ) Quais?

Faz uso diário de protetor solar? sim ( ) não ( ) Qual?

Análise de caso

O que mais a incomoda hoje em seu rosto que podemos tratar?

Sugestão de tratamento:

Declaro que as afirmações acima são verdadeiras não cabendo ao profissional qualquer responsabilidade por
informações omitidas nesta avaliação.

______________________________, ______ de _____________________ de _______.

Assinatura da Cliente:
 Corporal
Avaliação Física:
Cirurgia corporal no último ano? sim ( ) não ( )
Algum produto injetado no corpo? sim ( ) não ( )
Cicatrizes? sim ( ) não ( )
Manchas? sim ( ) não ( )
Estrias? sim ( ) não ( )
Celulite? sim ( ) não ( )
Próteses? sim ( ) não ( )

Observações:

O que mais a incomoda hoje em seu corpo que podemos tratar?

Sugestão de tratamento:

MEDIDAS INÍCIO ___/___/_____ FIM ___/___/_____

BUSTO
BRAÇO DIR.

BRAÇO ESQ.

COXA DIR.

COXA ESQ.

ABDÔMEM

GLÚTEOS

Declaro que as afirmações acima são verdadeiras não cabendo ao profissional qualquer
responsabilidade por informações omitidas nesta avaliação.

______________________________, ______ de _____________________ de _______.

Assinatura da Cliente:
 Termo de Responsabilidade e Autorização
Eu, ___________________________________________________ CPF:________________, declaro estar ciente dos cuidados
após o procedimento conforme me foi orientado pela profissional e comprometo-me a cumpri-los sem nenhuma interferência.

Declaro que não apresento nenhuma doença contraindicada para o procedimento.

Estou ciente de que devo aguardar um período de ___________ dias para ver o resultado do procedimento e poder fazer o
retorno e nova sessão se for necessário.

Conforme combinado com a profissional, o valor do procedimento de ______________________________________ é de

R$_____________ o qual efetuei o pagamento da seguinte forma:
_____________________________________________________.

Por fim, declaro estar ciente das minhas condições físicas e psicológicas, na qual desejo fazer o procedimento com a profissional
________________________________________________ que por sua vez está isenta de qualquer responsabilidade quanto às
reações que eu venha a apresentar como também sem responsabilidades de devolução do valor do procedimento.

Autorizo gratuitamente o registro fotográfico e exibição de minha imagem, através de foto ou reprodução, para comparação de
antes e depois e também para propaganda em qualquer veículo de comunicação: sim ( ) não ( )

Informações do Procedimento
Data da 1ª sessão:

Materiais utilizados:

Técnica Realizada:

Observações:

______________________________, ______ de _____________________ de _______.

Assinatura da Cliente:

Assinatura da Profissional: