FICHA DE AVALIAÇÃO

Dados Pessoais Data do dia:___/___/___

Nome________________________________________________Data de Nascimento:__________Idade:________
Endereço:____________________________________________________ N°:__________ Cidade:_____________

Cep:___________________ Profissão:________________________ Celular:_______________________________

E-mail:_________________________________________Telefone Emergência:_____________________________
Como gostaria de ser chamado:____________________________________________________________________

Perfil
Queixa principal:

Fumante? sim ( ) não ( ) Cardiopatia? sim ( ) não ( ) Linfodema/Edema? sim ( ) não ( )

Tendinite / Bursite sim ( ) não ( ) Paralisia? sim ( ) não ( ) Trombose / Embolia? sim ( ) não ( )
Diabetes? Diabetes? sim ( ) não ( ) Câncer / Tumores sim ( ) não ( )
sim ( ) não ( )
Osteoporose sim ( ) não ( ) Enfisema? sim ( ) não ( )
Depressão? sim ( ) não ( )
Prótese? sim ( ) não ( ) Sinusite / Rinite? sim ( ) não ( )
Epilepsia? sim ( ) não ( )
Enxaqueca? sim ( ) não ( ) Per. Menstrual? sim ( ) não ( )
Artrite / Gota sim ( ) não ( )
Parkinson? sim ( ) não ( ) Gestante? sim ( ) não ( )
Flebite/Varizes? sim ( ) não ( )
Hipertensão? sim ( ) não ( ) Quanto tempo?__________________
Herpes Zosters? sim ( ) não ( ) Lactante? sim ( ) não ( )
Esclerose Múltipla? sim ( ) não ( )
Fibromialgia? sim ( ) não ( ) Menopausa? sim ( ) não ( )
Pressão normal( ) alta( ) baixa( )
Dor Crônica sim ( ) não ( ) Alergias? sim ( ) não ( )

Ingere bebidas alcoólicas? sim ( ) não ( )

Costuma dormir bem? sim ( ) não ( )
Possui uma alimentação balanceada? sim ( ) não ( )
Pratica atividade física? sim ( ) não ( )
Possui disturbios emocionais / mentais? sim ( ) não ( )
Já fez recebeu massagem antes? sim ( ) não ( )
Historico de doenças familiares? sim ( ) não ( )
Faz uso de lente de contato ? sim ( ) não ( )
Faz uso de implante metalico/ diu/protese
sim ( ) não ( )
dentaria?
algo que não perguntei que considera importante?

Declaro que as informações a cima são verdadeira, não cabendo ao profissional quais quer
responsabilidade por informações omitidas nessa avaliação.
Assinatura do cliente :______________________________________________________________________________
 Condições Gerais (dores, desconforto, inflamação, lesão , doenças crônicas

Ósseo e articular:.....................................................................Fígado e Vesícula:.............................................................

Muscular:.................................................................................Ginecológico:....................................................................
Cárdio Circulatório:.................................................................Tireoide:...........................................................................
Respiratório:............................................................................Pâncreas:..........................................................................
Excretor:..................................................................................Baço:...............................................................................
Estomago:................................................................................neurológico:.....................................................................
Intestino:..................................................................................Tegumentar (pele):.........................................................
Urológico:.................................................................................Imunológico:...................................................................
Alteração: ( )visão, ( ) olfato, ( ) audição, ( ) tato, ( ) paladar
Alguma patologia nao citada anteriormente? Qual?.........................................................................................................
Está sob efeito de algum medicamento ? Qual?...............................................................................................................
Outras informações que considerar necessárias?..............................................................................................................
No momento sente alguma dor? Como a descreveria?.....................................................................................................

Marque onde sente dor ou tensão

contra indicações absolutas

hiper ou hipotenção descompensada, TVP ( trombose venosa profunda) tumores malignos,
infecções agudas inclusive febril e vasculares, trombose , flebite.
relativa
dermatite , gestação, alteração vascular

Declaro que as informações a cima são verdadeira, não cabendo ao profissional quais quer
responsabilidade por informações omitidas nessa avaliação.

______________________________, ______ de _____________________ de _______.

Assinatura do cliente :______________________________________________________________________________

Assinatura do responsável :________________________________________________________________________

Assinatura Terapeuta :_______________________________________________________________Data: ___/___/___

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 TERMO DE AUTORIZAÇÃO DE USO DE IMAGEM

Eu,____________________________________________________________________________________________________
portador do documento (tipo/n°), ____________________________________, neste ato declaro para todos
os fins em direitos admitidos , autorizo expressamente a divulgação e publicidade do trabalho
terapêutico , de caráter definitivo , exclusivo e gratuito ,a ser utilizar de minha imagem decorrente
de captação de fotografias e filmagens.

______________________________, ______ de _____________________ de _______.

Assinatura :______________________________________________________________________________
 Dor de cabeça , sinalize

Avaliação de pulso

direito esquerdo

prof. sup. prof. sup.

1° C.( ) 1°ID.( ) 1° P.( ) 1°IG.( )

2° F.( ) 2°VP.( ) 2°BP.( ) 2° E.( )
3° R.( ) 3° B.( ) 3°CS.( ) 3°TA.( )

Avaliação de língua
 Estética Corporal
Avaliação Física:
Cirurgia corporal no último ano? sim ( ) não ( )
Algum produto injetado no corpo? sim ( ) não ( )
Cicatrizes? sim ( ) não ( )
Manchas? sim ( ) não ( )
Estrias? sim ( ) não ( )
Celulite? sim ( ) não ( )
Próteses? sim ( ) não ( )

Observações:

O que mais a incomoda hoje em seu corpo que podemos tratar?

Sugestão de tratamento:

MEDIDAS INÍCIO ___/___/_____ FIM ___/___/_____

BUSTO
BRAÇO DIR.

BRAÇO ESQ.

COXA DIR.

COXA ESQ.

ABDÔMEM

GLÚTEOS

QUADRIL( cabeça do fe)

Declaro que as afirmações acima são verdadeiras não cabendo ao profissional qualquer
responsabilidade por informações omitidas nesta avaliação.

______________________________, ______ de _____________________ de _______.

Assinatura da Cliente: