Ficha de Ozonioterapia

Nome cliente:____________________________________________________________________

Data de Nascimento:___/____/___ Rg:__________________ CPF:______________________

Endereço:________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

Telefone fixo:_______________ Celular: ________________ Whatsapp ( ) Sim ( ) Não

E-mail:__________________________________________________________________________

Sexo: ________ Idade: __________ Estatura:____________ Peso:__________Kg.

Profissão:_________________________________________________________ Na ordem de

nascimento dos filhos da sua mãe você está em qual ordem? ____________________

ROTEIRO DE ANAMNESE

1. Tem boa saúde geral? ( ) Sim ( ) Não

2. Apresentou alguma mudança na saúde no último ano? ( ) Sim ( ) Não

3. Minha última consulta médica foi em _____/_______/________.

4. Já sofreu alguma doença grave com intervenção cirúrgica? ( ) Sim ( ) Não 5.

Você mora com seus pais? ( ) Sim ( ) Não

Em caso de afirmativa, explique (cirurgia; mês/ano; tipo de anestesia (geral, raqui, peridural, local)

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________
7. Foi hospitalizado ou sofreu algum transtorno grave nos últimos 05 anos? ( ) Sim ( ) Não

8. Tem animais domésticos ou lida com animais com frequência? ( ) Sim ( ) Não Quais?

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

SISTEMA CARDIOVASCULAR

1.Marque as doenças já constatadas.

a) problemas de coração b) trombose ou embolia c) ataques cardíacos d) insuficiência

coronária e) lesões de válvulas cardíacas f) cardiopatias congênitas Cardiopatia reumática,

sopro do coração ( ) Sim ( ) Não

3. Dor no peito após esforço físico ( ) Sim ( ) Não

4. Falta de ar após exercício leve ( ) Sim ( ) Não

5. Cansaço a pequenos esforços ou caminhadas? ( ) Sim ( ) Não

6. Suas pernas incham? ( ) Não ( ) Não

7. Amortecimento nos braços e pernas? ( ) Sim ( ) Não

8. Dores fortes nas pernas e/ou varizes? ( ) Sim ( ) Não

9. Usa mais de um travesseiro para dormir? ( ) Sim ( ) Não

10. Usa marcapasso? ( ) Sim ( ) Não

11. Tem problema de pressão arterial? ( ) Sim ( ) Não

Alta _________________ Baixa________________

SISTEMA NERVOSO CENTRAL

1. Tem ou teve alguma vez:

a. Epilepsia ( ) Sim ( ) Não

b. Desmaios ( ) Sim ( ) Não

c. Convulsões ( ) Sim ( ) Não

d. Alterações emocionais ( ) Sim ( ) Não

e. Enxaqueca ( ) Sim ( ) Não

f. Traumatismo de crânio ( ) Sim ( ) Não

g. Tonturas ou dores de cabeça frequente ( ) Sim ( ) Não

2. Faz algum tratamento para os nervos? ( ) Sim ( ) Não

3. Faz ou já fez psicanálise ou terapia: ( ) Sim ( ) Não

SISTEMA RESPIRATÓRIO

1. Tem resfriado ou tosse persistente? ( ) Sim ( ) Não

2. Falta de ar frequente? ( ) Sim ( ) Não

3. Tem ou teve alguma vez tuberculose? ( ) Sim ( ) Não

4. Há antecedentes de tuberculose em sua família? ( ) Sim ( ) Não

5. Dificuldades para respirar pelo nariz? ( ) Sim ( ) Não

6. Tem ou já teve rinite alérgica? ( ) Sim ( ) Não

7. Tem sinusite ou problemas sinusais? ( ) Sim ( ) Não

8. Tem enfisema, bronquite crônica ou asma? ( ) Sim ( ) Não

9. Teve COVID 19 ( ) Sim ( ) Não

* Relate como foram seus sintomas? Chegou a ficar internado?

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________
SISTEMA DIGESTÓRIO

1. Tem úlcera de estômago? ( ) Sim ( ) Não

2. Tem gastrite? ( ) Sim ( ) Não

3. Tem ou teve alguma vez:

* Hepatite? ( ) Sim ( ) Não

* Ictérícia: ( ) Sim ( ) Não

* Doença do fígado ( ) Sim ( ) Não

4. Já vomitou sangue alguma vez? ( ) Sim ( ) Não

5. Tem ou já teve algum sangramento intestinal? ( ) Sim ( ) Não

6. Seu intestino é regulado? ( ) Sim ( ) Não

7. Você tem constipação? ( ) Sim ( ) Não

8. Tem diarréia? ( ) Sim ( ) Não

* Se sim, quantas vezes na semana ou no dia ________________________________________

9. Tem hemorróida? ( ) Sim ( ) Não

10. Sente ardência ou sangramento na hora de evacuar? ( ) Sim ( ) Não 11.

Teve ou tem dores estomacais? ( ) Sim ( ) Não

12. Sensação de Estufamento/barriga inchada? ( ) Sim ( ) Não

SISTEMA ENDÓCRINO

1. Sofre de diabetes? ( ) Sim ( ) Não

2. Alguém da família tem diabetes? ( ) Sim ( ) Não

3. Urina mais de 6 vezes ao dia? ( ) Sim ( ) Não

4. Sente pouca sede ou tem secura de boca? ( ) Sim ( ) Não

5. Tem hipotiroidismo ou hipertireoidismo? ( ) Sim ( )Não

6. Já fez alguma reposição hormonal? ( ) Sim ( ) Não

Caso sim, quantas vezes?

_______________________________________________________________________________

SISTEMA HEMATOLÓGICO

1. Sofre de anemia, anemia hemolítica ou transtorno sanguíneo? ?( ) Sim ( )Não 2. Tem

antecedentes familiares de alteração sanguínea? ( ) Sim ( ) Não 3. É hemofílico? ( ) Sim

( ) Não

4. Já sangrou excessivamente após uma cirurgia, extração ou traumatismo? ( ) Sim ( ) Não 5. Ao

se cortar, o sangramento demora a passar? ( ) Sim ( ) Não

6. Já recebeu alguma transfusão sanguínea? ( ) Sim ( ) Não

ALERGIAS

1. Tem alergia ou reação adversa a?

*Anestésicos locais? ( ) Sim ( ) Não

* Codeína ou outros narcóticos? ( ) Sim ( ) Não

* Antibióticos, penicilina, sulfamidas? ( ) Sim ( ) Não

* Outros? _________________________________ ( ) Sim ( ) Não *

Barbitúricos, sedativos ou soníferos? ( ) Sim ( ) Não

* Sabões antissépticos? ( ) Sim ( ) Não

* Aspirinas? ( ) Sim ( )Não

* Esparadrapos tipo Micropore? ( ) Sim ( ) Não

* Iodo? ( ) Sim ( ) Não – esclarecer se não souber

2. Tem asma ou febre do feno? ( ) Sim ( ) Não

3. Tem ou teve alguma vez manchas ou erupções cutâneas? ( ) Sim ( ) Não

SISTEMA GENITO URINÁRIO

Tem ou teve alguma vez:

1. Problema de rim? ( ) Sim ( ) Não

2. Sífilis ou gonorréia? ( ) Sim ( ) Não

3. Pedra na vesícula ou rim? ( ) Sim ( ) Não

4. SIDA? ( ) Sim ( ) Não

5. Tem alguma disfunção sexual? ( ) Sim ( ) Não

OSSOS E ARTICULAÇÕES

1. Tem ou já teve algum problema na coluna vertebral? ( ) Sim ( ) Não

2. Artrite? ( ) Sim ( ) Não

3. Reumatismo? ( ) Sim ( ) Não

4. Osteoporose ( ) Sim ( ) Não

5. Infecções ósseas? ( ) Sim ( ) Não

6. Lúpus? ( ) Sim ( ) Não

NEOPLASIA

1. Tem ou teve alguma vez tumores ou massas malignas? ( ) Sim ( ) Não 2. Você

já teve algum problema com anestesia? ( ) Sim ( ) Não

OUTRAS INFORMAÇÕES

1. Está com alguma infecção (dente, pele, urinária, corrimento, etc)

( ) Sim ( ) Não. Qual?___________________________________________________ 2. Você já

teve algum problema com anestesia? ( ) Sim ( ) Não

Qual? __________________________________________________________________________

3. Está exposto regularmente a RX ou qualquer outra radiação ionizante ou substância tóxica? ( )

Sim ( ) Não Qual? ___________________________________________________ 4. Usa óculos. (

) Sim ( ) Não. Qual grau? _______________________________________ 5. Sofre de glaucoma?

Em caso afirmativo, de ângulo aberto ou fechado?

________________________________________________________________________________

6. Usa lente de contato? ( ) Sim ( ) Não

7. Quando foi sua última consulta com oftalmologista? ( mês e ano; nome do médico)

________________________________________________________________________________

8. Tem algum problema de audição? ( ) Sim ( ) Não

9. Ingere bebida alcóolica? Se afirmativo, indique a frequência:

_____________________________

10. Prática esportes ou ginástica? Qual? Quantas vezes por semana?

________________________________________________________________________________

11.Fuma? Em caso afirmativo, quando e com que frequência?

________________________________________________________________________________

12.Usa drogas? ( ) Sim ( ) Não

13.Doença existente em pais, irmãos e avós especialmente diabetes, cardíacas, distúrbios de

coagulação, hipertermia maligna, condições neurológicas, câncer, etc...

________________________________________________________________________________

14.Sofreu de alguma enfermidade, alteração ou problema que não elencamos e você acredita que
seja importante? ( ) Sim ( ) Não

________________________________________________________________________________

15. Tem alguma amálgama na boca? ( ) Sim ( ) Não

16. Tem prótese fixa? ( ) Sim ( ) Não

17. Mora ou já morou em regiões de plantações? ( ) Sim ( ) Não

18. Faz uso de enxaguatório bucal? ( ) Sim ( ) Não

19. Mora ou já morou em regiões de garimpo? ( ) Sim ( ) Não

20. Faz uso de inseticida de tomada? ( ) Sim ( ) Não

MEDICAMENTOS

Está tomando algum dos medicamentos abaixo? Em caso afirmativo, enumere-os:

1. Antibióticos ou sulfas? ( ) Sim ( ) Não

2. Tranquilizantes? ( ) Sim ( ) Não

3. Anticoagulantes? ( ) Sim ( ) Não

4. Iodo? ( ) Sim ( ) Não

5. Drogas para hipertensão arterial? ( ) Sim ( ) Não

6. Faz uso de estatina? ( ) Sim ( ) Não

7. Codeína ou outros narcóticos? ( ) Sim ( ) Não

Outros? _________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

Coloque aqui todo e qualquer remédio que você esteja tomando, inclusive vitaminas, calmantes,

fórmulas de emagrecimentos, hormônios, remédios para pressão, etc.

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________
MULHERES (preenchimento exclusivo)

1. Está atualmente grávida: ( ) Sim ( ) Não

2. Amamentando? ( ) Sim ( ) Não

3. Tem algum problema em seu período menstrual? ( ) Sim ( ) Não

4. Qual a data da última menstruação? ___________________________________

5. Sua menstruação é regular? ( ) Sim ( ) Não

6. O volume de sangramento é: ( ) intenso ( ) regular ( ) pouco

7. Está tomando anticoncepcionais orais ou tratamento hormonal? ( ) Sim ( ) Não 8. Já

teve algum parto? ( ) Sim ( ) Não

Quantos? _____________________________ Normal ( ) Cesária ( ) 9. Fez algum tipo

de preenchimento em alguma parte do seu corpo? ( ) Sim ( ) Não Em caso de sim, em

qual lugar?

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

10. Faz uso de alguma prótese? ( ) Sim ( ) Não

11. Usa DIU? ( ) Sim ( ) Não

12. Já teve algum aborto? ( ) Sim ( ) Não

NO MELHOR DO MEU CONHECIMENTO, TODAS AS RESPOSTAS PRECEDENTES SÃO VERDADEIRAS,

EM CASO DE ALTERAÇÃO DOS SINTOMAS ORAIS INDICADOS, OU NA TROCA DE MEDICAMENTOS,

INFORMAREI NA PRÓXIMA CONSULTA.

Data:_________________________

Ass:____________________________________________
Obs:
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

Controle das sessões

Sessão nº:_______________ Data:______/____/______ Próxima sessão:_____/_____

às ___________ Ass. cliente:___________________

Sessão nº:_______________ Data:______/____/______ Próxima sessão:_____/_____

às ___________ Ass. cliente:___________________

Sessão nº:_______________ Data:______/____/______ Próxima sessão:_____/_____

às ___________ Ass. cliente:___________________

Sessão nº:_______________ Data:______/____/______ Próxima sessão:_____/_____

às ___________ Ass. cliente:___________________

Sessão nº:_______________ Data:______/____/______ Próxima sessão:_____/_____

às ___________ Ass. cliente:___________________

Sessão nº:_______________ Data:______/____/______ Próxima sessão:_____/_____

às ___________ Ass. cliente:___________________
Sessão nº:_______________ Data:______/____/______ Próxima sessão:_____/_____
às ___________ Ass. cliente:___________________

Sessão nº:_______________ Data:______/____/______ Próxima sessão:_____/_____

às ___________ Ass. cliente:___________________

Sessão nº:_______________ Data:______/____/______ Próxima sessão:_____/_____

às ___________ Ass. cliente:___________________

Sessão nº:_______________ Data:______/____/______

Próxima sessão:_____/_____ às ___________ Ass. cliente:___________________

Controle das sessões

Sessão nº:_______________ Data:______/____/______ Próxima sessão:_____/_____

às ___________ Ass. cliente:___________________

Sessão nº:_______________ Data:______/____/______ Próxima sessão:_____/_____

às ___________ Ass. cliente:___________________

Sessão nº:_______________ Data:______/____/______ Próxima sessão:_____/_____

às ___________ Ass. cliente:___________________

Sessão nº:_______________ Data:______/____/______ Próxima sessão:_____/_____

às ___________ Ass. cliente:___________________

Sessão nº:_______________ Data:______/____/______ Próxima sessão:_____/_____

às ___________ Ass. cliente:___________________
Sessão nº:_______________ Data:______/____/______ Próxima sessão:_____/_____
às ___________ Ass. cliente:___________________

Sessão nº:_______________ Data:______/____/______ Próxima sessão:_____/_____

às ___________ Ass. cliente:___________________

Sessão nº:_______________ Data:______/____/______ Próxima sessão:_____/_____

às ___________ Ass. cliente:___________________

Sessão nº:_______________ Data:______/____/______ Próxima sessão:_____/_____

às ___________ Ass. cliente:___________________

Sessão nº:_______________ Data:______/____/______ Próxima sessão:_____/_____

às ___________ Ass. cliente:___________________

Observações
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________