FICHA DE ANAMNESE - CORPORAL

DADOS PESSOAIS

Paciente: Data: / /
Idade: Data Nasc.: Sexo:

E-mail: Telefone:

Endereço:

Bairro: Cidade/Estado: CEP:

FICHA CLÍNICA

Faz uso de medicamentos contínuos? Sim Não Qual?

Faz tratamentos médicos e/ou estéticos? Sim Não Qual?

É gestante? Sim Não Quantas semanas/meses?

Está amamentando? Sim Não Quanto tempo?

Possui alergias e/ou sensibilidades? Sim Não Qual?

Possui herpes ativa? Sim Não Onde?

Possui cicatrizes hipertróficas ou quelóides? Sim Não Onde?

Possui doença auto imune? Sim Não Qual?

(Lupus, artrite, psoríase, vitiligo, etc.)

Possui diabetes? Sim Não Faz tratamento?

Possui problemas cardíacos? Sim Não Qual?

Possui implante elétrico ou metálico? Sim Não Onde?

Possui marca passo? Sim Não

Possui alterações na coagulação sanguínea? Sim Não

Está em período menstrual? Sim Não

Possui câncer ativo? Sim Não

Qual? Tempo de remissão?

Observações

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 AVALIAÇÃO DE HÁBITOS

Alimentação Bom Regular Ruim

Atividade física Bom Regular Ruim

Consumo de água Bom Regular Ruim

Tabagista Sim Não Frequência?

Consumo de bebida alcoólica Sim Não Frequência?

Ansiedade Baixo Regular Alto

Stress Baixo Regular Alto

Sono Bom Regular Ruim

AUTO AVALIAÇÃO

Nessa escala de 1 a 9, assinale:

Como você se vê? 1 2 3 4 5 6 7 8 9

Como você gostaria de estar? 1 2 3 4 5 6 7 8 9

1 2 3 4 5 6 7 8 9

1 2 3 4 5 6 7 8 9

QUEIXA PRINCIPAL

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 MEDIDAS CORPORAIS

Peso: Altura: IMC:

Data ____/____/____ ____/____/____ ____/____/____

Busto
Braço Esq.
BUSTO/ BRAÇO
Braço Dir.
10cm acima 10CM ACIMA
5CM ACIMA
5cm acima UMBIGO
5CM ABAIXO
Umbigo
QUADRIL
5cm abaixo
Quadril COXA

Coxa Esq.
Coxa Dir.
Panturrilha Esq.
PANTURRILHA
Panturrilha Dir.

Observações

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 AVALIAÇÃO DE DISPAROS POR ÁREA

ÁREA:
Prega
Ponteira Disparos
Ponteira Disparos
Ponteira Disparos
Ponteira Disparos

ÁREA:
Prega
Ponteira Disparos
Ponteira Disparos
Ponteira Disparos
Ponteira Disparos

ÁREA:
Prega
Ponteira Disparos
Ponteira Disparos
Ponteira Disparos
Ponteira Disparos

ÁREA:
Prega
Ponteira Disparos
Ponteira Disparos
Ponteira Disparos
Ponteira Disparos

ÁREA:
Prega
Ponteira Disparos
Ponteira Disparos
Ponteira Disparos
Ponteira Disparos

ÁREA:
Prega
Ponteira Disparos
Ponteira Disparos
Ponteira Disparos
Ponteira Disparos

ÁREA: ÁREA: ÁREA:

Prega Prega Prega
Ponteira Disparos Ponteira Disparos Ponteira Disparos
Ponteira Disparos Ponteira Disparos Ponteira Disparos
Ponteira Disparos Ponteira Disparos Ponteira Disparos
Ponteira Disparos Ponteira Disparos Ponteira Disparos

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 TERMO DE RESPONSABILIDADE

Declaro ter sido informado(a) claramente e estar ciente sobre todos os benefícios, riscos, indicações,
contra-indicações, principais efeitos colaterais e advertências gerais, relacionados ao tratamento de
____________________________________________. Comprometo-me a seguir todas as orientações, reconheço
a importância da minha participação em relação aos resultados do tratamento, onde é necessário coinciliar
atividade física, alimentação equilibrada e ingestão regular de água. As declarações acima são verdadeiras, não
cabendo ao profissional a responsabilidade por informações omitidas.

____________________________ , _________ de__________________ de___________.

__________________________________________ __________________________________________
Assinatura do Paciente Assinatura do Profissional

CPF: ____________________

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