AVALIAÇÃO

Microagulhamento
Nome: ____________________________________________________________________________Idade: ________________
RG:______________________________________ CPF:___________________________________________________________
Contato: ( ) __________________ Endereço: __________________________________________________________________
CEP:_________________ Bairro: _______________________________ Cidade: _____________________________________

Dados Clínicos
1. O que espera do tratamento: __________________________________________________________
2. Atualmente está sob tratamento médico? ( ) Sim ( ) Não Motivo: ____________________________
3. Está tomando algum medicamento (anti-inflamatório, antibiótico, corticoide, etc.)? ( ) Sim ( ) Não.
Motivo:__________________________________________________________________
4. Doador (a) de sangue? ( ) Sim ( ) Não. Quando foi a ultima doação? ___________________________
5. Tem alergia a algum medicamento? ( ) Sim ( ) Não. Qual? ___________________________________
6. Tomou vacina últimos 6 meses? ( ) Sim ( ) Não
7. Tem tendência a manchas após picadas de insetos? ( ) Sim ( ) Não
8. É portador de marca-passo? ( ) Sim ( ) Não
9. Tem problemas de pressão arterial? ( ) Sim ( ) Não ( ) Baixa ( ) Alta. Compensada? ( ) Sim ( ) Não
10. Faz uso de drogas endovenosas? ( ) Sim ( ) Não Qual? ___________________________________
11. Faz uso de anticoagulantes (AAS, Aspirina, outros) ? ( ) Sim ( ) Não
12. Tem rotina Skin Care? ( ) Sim ( ) Não. O que sentiu?
13. Você fuma? ( ) Sim ( ) Não
14. Bebe bebidas alcóolicas frequentemente? ( ) Sim ( ) Não
15. Toma antidepressivo ou ansiolíticos? ( ) Sim ( ) Não. Qual? __________________________________
16. Você está grávida ou com suspeita de gestação? ( ) Sim ( ) Não
17. Você já fez algum tipo de preenchimento facial e/ou aplicação de toxina botulínica? ( ) Sim ( ) Não
18. Utiliza (anticoncepcionais/ Testosterona ou análogos: ( ) Sim ( ) Não. Qual? ____________________
19. Usa ou já usou ácido na pele? ( ) Sim ( ) Não
20. Utiliza protetor solar diariamente? ( ) Sim ( ) Não. Frequência: ________________________________
21. Dificuldade de cicatrização? ( ) Sim ( ) Não
22. Possui algum queloide? ( ) Sim ( ) Não
23. Facilidade em formar hematoma? ( ) Sim ( ) Não
24. Antecedentes oncológico? ( ) Sim ( ) Não
25. Fez uso de Roacutan nos últimos seis meses? ( ) Sim ( ) Não
26. Tem ou já teve herpes? ( ) Sim ( ) Não
27. Já fez algum tratamento estético ou dermatológico? ( ) Sim ( ) Não. Qual? _____________________
28. Ingere no mínimo 2 litros de água por dia? ( ) Sim ( ) Não
29. Autoriza a divulgação de foto antes/ depois do tratamento? ( ) Sim ( ) Não
30. Patologias: ( ) Tireoide, ( ) Diabetes, ( ) Cardiopatia, ( ) Psoríase, ( ) Dermatites ( ) Lúpus,
( ) Osteoporose, ( ) Vitiligo, ( ) Epilepsia, ( ) Doença autoimune, ( ) Doenças infectocontagiosas,
( ) Intolerância a lactose, ( ) Doença metabólica, ( ) Doenças imunossupressoras, ( ) Alergia a lactose,
( ) Bronquite ou asma, ( ) Reumatismo ou febre reumática, ( ) Anemia, ( ) Portador de marca passo,
( ) Doenças renais/ hepáticas, ( ) Tuberculose, ( ) Disfunções Hormonais, ( ) Estresse
Tem algum outro problema saúde? Cite aqui: _________________________________________________

As declarações acima são verdadeiras não cabendo ao profissional a responsabilidade por

informações omitidas nesta avaliação.

Assinatura:_______________________________________________________________________
Data: ____/_____/________
 Microagulhamento
Avaliação Facial

Dados do paciente
Fototipo:
( ) I ( ) II ( ) III ( ) IV ( ) V ( ) VI
Manchas por alterações vascular:
Tocar a pele:
( ) Rosácea
( ) Lisa ( )Àspera ( )Fina ( )Espessa ( ) Rugosa
( ) Hematoma
( ) Eritema
Tipo de pele:
( ) Teleangectasias
( )Normal ( ) Mista ( ) Lipídica
( ) Petéquias
( ) Eudérmica ( ) Alípica
( ) Ausente

Estado Cutâneo:
Lesões de pele:
( ) Normal ( )Sensível ( )Desidratada
( ) Fissura
Alterações de Queratinização:
( ) Ausente
( )Eczema ( )Hiperqueratose
( ) Descamação
( ) Hiperqueratose
Sequelas:
( ) Ulceração
( ) elevadas ( ) distróficas ( ) rebaixadas
() Crosta

Presença de acnes ou comedões?

Manchas pigmentares relacionadas à melanina:
( ) Sim ( ) Não _____________________
( ) Acromia
( ) Cloasma
Rugas:
( ) Efélides
( ) Discretas ( ) Moderada ( ) Avançadas
( ) Hipercromia
( ) Dinâmicas ( ) Estáticas
( ) Hipocromia

Flacidez de pele: ( ) Sim ( ) Não

Manchas por Alterações vasculares:
Grau: _____________________________________
( ) Angioma
( ) Cianose
Preparo de pele:
( ) Eritema
( ) Limpeza de pele
( ) Hematoma
( ) Hidratação/ Nutrição
( ) Petéquias
( ) Peeling
( ) Teleangectasias
( ) Outro: ___________________________________
 TIPOS DE ESTRIAS Avaliação Corporal

CLASSIFICAÇÃO

ESTRIAS GRAU DO ERITEMA

() SEM ESTRIAS
0-3 por área sem
significância () sem eridema

() MENSOS QUE 5
4-9 por área sem
leves () vermelho claro

() ENTRE 5 E 10 10-15 por área

moderada () vermelho escuro

() ()
MAIS QUE 10 16 ou mais bem
Roxo
intensa

ABDOME:______________________________________________________________________________________
MAMAS:________________________________________________________________________________________
MEMBRO SUPERIOR___________________________________________________________________________
MEMBRO INFERIOR____________________________________________________________________________
GLÚTEOS: ______________________________________________________________________________________
QUADRIL: ______________________________________________________________________________________
OUTRO: ________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________

CLASSIFICAÇÃO

( ) Grau 0
( ) Grau 1
( ) Grau 2
( ) Grau 3
FLACIDEZ TISSULAR

( ) Fase Elástica Observação:

( ) Fase de flutuação _______________________________________________________
( ) Fase plástica _______________________________________________________
( ) Ponto de ruptura _______________________________________________________
CLASSIFICAÇÃO DE
ESTRIAS
Estria vermelha

As estrias vermelhas ocorrem por causa do rompimento dos vasos

sanguíneos ou capilares sanguíneos. A cor varia de acordo com a pele do

podem ter um tom avermelhado ou
paciente, por isso esses tipos de estrias
arroxeado. Essa estria é a mais recente e tem maior chance de tratamento e
regeneração da pele caso haja o tratamento adequado.

Estria branca

As estrias brancas surgem em decorrência da atrofia celular dos

melanócitos e da redução da melanina responsável pela
pigmentação da pele. Esse tipo
de estria branca não recebe mais
irrigação sanguínea. Por isso o tratamento deve ser mais intenso
para elas e mais avançado.

Estria
roxa
As estrias roxas surgem quando o processo inflamatório está mais
adiantado, ou seja, o tecido está
mais comprometido. As estrias
tendem a escurecer gradualmente e com o passar do processo
inflamatório as estrias ficam brancas..
 RECOMENDAÇÕES
Pós Microagulhamento
1. Evitar passar as mãos na região do procedimento;
2. Após a realização da técnica, a pele pode apresentar leve descamação, vermelhidão, ardor
e um leve edema, além de sensibilidade ao frio, calor e principalmente ao sol;
3. Indicado ____________________________ para atenuar os sintomas;
4. Não é recomendado o uso de nenhum FPS ou maquiagens por até 12h após ter realizado o
microagulhamento;
5. Após o período de 12h fotoprotetor é obrigatório;
6. Evite exposição solar nos primeiros 30 á 45 dias e sempre usar filtro solar adequado a pele,
se puder use com cor para potencializar a proteção, lembrando
de reaplicar o fotoprotetor conforme a recomendação na embalagem do
produto;
7. Evitar atividades aeróbias 24h após procedimento, atividades físicas que gerem
aumento da vasodilatação, maior transpiração, liberação de secreções na pele;
8. Cuidado com contato com animais e crianças pequenas nas primeiras 4 horas;
9. Evitar exposição a fontes de calor (secador, banho quente, vapor de panela, bebidas
quentes, cigarro);
10. Não remover possíveis descamações;

Evite Hiperpigmentações:
Fotoproteger a pele de forma diária e constante;
Antioxidantes tópico e oral;
Hidratação.

• Qualquer dúvida entre em contato com a clínica no telefone:

( ) __________________.

Obrigada pelo confiança!

Foi um prazer cuidar de você te deixar ainda mais linda

OBSERVAÇÃO PROFISSIONAL

___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
Regras de atendimento

________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
TERMO DE CONSENTIMENTO
Eu, _______________________________________, estou ciente e concordo em receber o tratamento
de microagulhamento dermaroller / dermapen. Foi-me explicado todo o processo deste tratamento, e tive oportunidade
de realizar perguntas ao profissional.

Estou ciente que poderá ocorrer uma vermelhidão no local da aplicação, ardência, pinicação e edema. Normalmente, os
sinais duram cerca de 2 a 3 dias, embora possa demorar mais em alguns casos. Declaro não ser diabética, não possuir
problemas de cicatrização, não possui doença auto-imune e nem problemas de coagulação sanguínea.

Todas as orientações domiciliares me foram dadas como: não me expor ao sol, usar obrigatoriamente o filtro solar,
evitar fontes de calor como secador de cabelo, forno e banho quente, bebidas quentes, cigarro, não remover as
escamações, caso aconteçam, e fazer uso do produto indicado em casa de forma disciplinada e correta sob risco de
colocar a saúde da minha pele em riscos.

Comprometo-me a seguir todas as prescrições e cuidados indicados, oralmente ou por escrito, pois, do contrário,
poderei pôr minha saúde ou bem-estar em perigo, ou ainda, ocasionar
sequelas temporárias ou permanentes;

Tenho conhecimento que qualquer omissão da minha parte pode vir a trazer prejuízos, comprometer o procedimento
em que me submeto, causar sequelas ou acarretar danos a minha saúde;

Declaro estar ciente de que não há garantias de resultado, pois este depende de fatores tais como minhas
características fisiológicas, minhas condições clínicas, da ausência de
intercorrência durante o procedimento e da observação dos cuidados pós-tratamento;

Declaro que fui informado suficientemente para entender o propósito deste tratamento, que seus benefícios são
limitados e dependentes de fatores como os já mencionados, e que sempre haverá o risco de complicações, em
qualquer procedimento estético, independente de sua extensão e gravidade.

Declaro também está ciente das seguintes regras de atendimento estéticos:

____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________

TERMO PARA USO DE IMAGEM

Eu, ________________________________________ autorizo o registo da minha imagem antes, durante e ao final dos
procedimentos, pois compreendo que isso representa uma fonte de esclarecimento do resultado tanto para o
profissional, quanto para mim. As fotos poderão ser arquivadas no prontuário estético.
Autorizo que as fotos sejam expostas nas redes sociais de forma profissional e pontual
( ) sim ( ) não

Em: ____/_____/________

Assinatura da paciente:
____________________________________________________________________________________________
PROFUNDIDADE DE AGULHAS

INDICAÇÕES DE TRATAMENTOS

PARÂMETROS DE ROLAGEM
 PRONTUÁRIO Microagulhamento

Paciente : _______________________________________ Nasc: ____/_____/________

Queixa principal _________________________________________________________
Alergias: ______________________________________________________________

Resumo do atendimento

QUEIXA PRINCIPAL

REGIÃO DE TRATAMENTO

PLANO DE TRATAMENTO

RELATÓRIO

CONTROLE DE FREQUÊNCIA
Microagulhamento

Sessão Data Pagamento Assinatura

Relatório Profissional

___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
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