Ficha de Anamnese Capilar

Nome: ____________________________________________ Idade:_____________

Endereço: ___________________________________________ CEP: ____________
Bairro: _______________________ Cidade: ________________ Estado: _________
Tel Res.: (__)_____________ Tel Com.: (__)____________ Cel.: (__)____________
Contato para emergência - Nome: _____________________ Tel: (__)_____________
Data de nascimento: __/__/____ Profissão: ______________ Estado civil: _________
CPF: _______________ RG: ________________ E-mail: ______________________
Queixa principal:_______________________________________________________

Hábitos Diários:
Tratamento estético anterior? sim (_) não (_) Qual? ___________________________
Usa lentes de contato? Sim (_) não (_)
Utiliza cosméticos/maquiagens? Sim (_) não (_) Quais?
_______________________________________________________________
Se expõe ao sol? Sim (_) não (_) Qual a frequência? __________________________
Com FPS (_) sem FPS (_)
Ingere bebida alcoólica? Sim (_) não (_) Se sim, qual frequência? ________________
Funcionamento intestinal, frequência (_) 1-2 x na semana (_) 1-2 x ao dia
(_) 3-4 x na semana (_) mais de 3 x ao dia
Fuma? Sim (_) não (_) Se sim, qual frequência _______________________________
Qualidade do sono: Boa (_) Regular (_) Ruim (_) Quantas horas? ________________
Quanto ingere de água ao dia?__________ Alimentação: Boa (_) Regular (_) Ruim
(_)
Tipo de dieta (alimentos de preferência) ____________________________________
Come carne? (_)Sim (_) não
Pratica atividade física? Sim (_) não (_) Qual frequência? ______________________
Que tipo de atividade? ____________________ Usa anticoncepcional? Sim (_) não
(_)
Qual? __________________ Data do 1° dia da última menstruação __/__/___
Gestante? Sim (_) não (_) Já foi gestante? Sim (_) não (_) Se sim quantas vezes? ____
Há quanto tempo foi a última gestação? ____________
Vacinou-se contra covid-19? Sim (_) não (_) data aproximada da última dose: __/___
Foi infectado por covid-19? Sim (_) não (_) Há quanto tempo? __________________

Histórico Clínico:
Está em tratamento médico atualmente? Sim (_) não (_) Qual e medicamentos em
uso?
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Antecedentes alérgicos (metais, leite, ovo, medicamentos, etc)? Sim (_) não (_)
Quais? _______________________________________________________________
É portador de marca-passo? Sim (_) não (_) Tem alterações cardíacas? Sim (_) não
(_)
Quais? ____________________ Hiper ou hipotensão? Sim (_) não (_) ____________
Apresenta distúrbio circulatório? Sim (_) não (_) Qual? ________________________
Apresenta distúrbio renal? Sim (_) não (_) Qual? _____________________________
Apresenta distúrbio hepático? Sim (_) não (_) Qual? __________________________
Apresenta distúrbio hormonal? Sim (_) não (_) Qual? _________________________
Apresenta distúrbio gastro-intestinal? Sim (_) não (_) Qual? ____________________
Apresenta alterações psicológicas/psiquiátricas? Sim (_) não (_) Qual? ____________
Já teve ou tem câncer? Sim (_) não (_)

Que tipo? ____________________________________ Há quanto tempo? _________

Tem diabetes? Sim (_) não (_) que tipo? _______ Faz controle? Sim (_) não (_) Com
qual medicamento? _____________________________________________________
Possui outro tipo de doença? (auto-imunes, etc) ______________________________

Tratamento Estético e Cirúrgico:

Possui implante dentário? Sim (_) não (_)
Já fez cirurgia plástica estética? Sim (_) não (_) Qual? _________________________

Alterações Capilares:
Qual a queixa principal?_________________________________________________
_____________________________________________________________________
A alteração acomete outras áreas do corpo? (_) não (_) sim
quais:________________________________________________________________
Faz quanto tempo? _____________________________________________________
O problema está: (_) estável (_) aumentando (_) diminuindo
O cabelo ficou: (_) mais fino (_) mais crespo (_) mudou de cor (_) mais quebradiço
Apresentou alterações no couro cabeludo como: (_) dor (_) coceira (_) ardor (_)
inflamação (_) crostas (_) feridas (_) caspa (_) oleosidade (_) odor (_) descamação
Já teve outras crises? (_) não (_)sim Quando:_________________________________
Nos meses que precederam o problema você: (_) fez dietas (_) emagreceu (_)
engordou (_) teve alguma crise emocional ___________________________________
Alguém da família tem ou teve o mesmo problema? (_) não (_) sim
Quem? ______________________________________________________________
Alguém da família tem algum destes tipos de calvície? Circule no desenho
Mulheres Homens
Outros tipos de calvície: ________________________________________________

Cuidados com os Cabelos

Faz química nos cabelos? (_) não (_) sim Qual? ______________________________
Frequência:_____________________
Usa: (_) gel (_)boné/chapéu (_) penteados presos (_) escovação (_) prancha térmica
Periodicidade e modo de lavar os cabelos:
_____________________________________________________________________
Cosméticos capilares em uso: ____________________________________________
_____________________________________________________________________

Exame Físico
A densidade dos cabelos é a mesma em todo o couro cabeludo? (_) não (_) sim
O couro cabeludo apresenta: (_) oleosidade (_) descamação (_) prurido (_)
vermelhidão (_) manchas (_) caspa (_) odor (_) outros: ________________________
Presença de: (_) falhas (_) entradas (_) retrações. Em que regiões? _______________
Em casos de alopecia areata e/ou cicatricial: Qual a localização__________________,
número de lesões _________________, formato__________, tamanho____________
e superfície do couro cabeludo no local_____________________________________
Existe reposição dos fios? (_) não (_) sim
O comprimento dos cabelos é o mesmo em todas as regiões da cabeça? (_) não (_)
sim
Tem algum tipo de química? (_) não (_) sim Qual: ___________________________
Os cabelos são: (_) macios (_) ásperos (_) brilhantes (_) opacos
As pontas dos cabelos são: (_) íntegras (_) quebradiças
Nos fios foram encontrados: (_) nódulos (_) triconodose (_) tricorrexinodosa (_)
tricoptilose (_) outros: ______________________
Avaliação da haste capilar Cor: (_) preta (_) castanha (_) louro (_) ruiva Natural? (_)
colorido? (_) _________________________________________________________
Texturização: ________________________________________________________
Tipo: (_) normal (_) seco (_) oleoso (_) misto.
Comprimento: (_) curto (_) médio (_) longo
Curvatura: (_) liso (_) ondulado (_) crespo (_) muito crespo
Espessura: (_) fino (_) médio (_) grosso
Densidade: (_) pouca (_) média (_) muita
Porosidade: (_) porosa (_) muito porosa (_) pouco porosa
Elasticidade: (_) boa (_) média (_) ausente
Complicação (fragilidade capilar, falta de flexibilidade etc):_____________________

Observações Relevantes
_____________________________________________________________________
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Termo de Responsabilidade e Autorização de uso de Imagem

Eu _______________________________, declaro ter sido informado(a) claramente e
estou ciente de todos os benefícios, riscos, indicações, contraindicações, principais
efeitos colaterais e advertências gerais relacionadas ao tratamento de _____________.
Comprometo-me a seguir todas as orientações dadas pela profissional Letícia
Fracarolli, RG n° 47.394.584-8, inscrição CRF-SP n° 84209. As declarações acima
são verdadeiras, não cabendo ao profissional a responsabilidade por informações
omitidas.
Autorizo a divulgação da minha imagem, tais como fotos, vídeos entre outros, em
todos os meios de divulgação: mídias sociais, panfletos, home vídeo, periódicos, não
recebendo nenhum tipo de remuneração, sendo de livre e espontânea vontade, a fim
de relatar os resultados individuais obtidos em meu tratamento. Sim (_) Não (_)

______________________________ ___________________________
Assinatura do paciente Letícia Fracarolli
CPF:___.___.___-___ CPF: 412.282.698-
58
Data: ___/___/___ Data: ___/___/___