FICHA ANAMNESE FACIAL

DADOS PESSOAIS
Data da avaliação: / /
Nome : _______________________________________________________________________
Data Nasc : / / Profissão :_____________________ Idade: _____ Sexo :____________
E-mail : _________________________________________ Est. Civil :____________________
Endereço : ____________________________________________Bairro : __________________
CEP : __________ Cidade: _____________________
Fones : Res:( ) _____________ Celular:( ) _________________

Contato de emergência: __________________________________________________________

Telefone: ( ) ________________ou ( ) _________________________

Indicação : _____________________________________________________________________

ANAMNESE

Queixa principal:________________________________________________________________

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H.P.M.A.:_______________________________________________________________________

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Histórico familiar________________________________________________________________

Histórico social:

Tabagista ( ) EPlista ( ) PraPca alguma aPvidade Qsica ( ) OBS. ____________________________

Patologias associadas:

cardiopaPa ( ) diabetes ( ) HAS ( ) herpes labial ( ) pinos e placas metálicas ( ) neoplasias ( )

insônia ( ) estresse ( ) consPpação intesPnal ( ) epilepsia ( ) obesidade ( ) distúrbios circulatórios

( ) distúrbios hormonais ( ) marca-passo ( ) psoríase ( ) outros ( )

Cirurgias:

Sim () Não ( ) Quais:_______________________________________________ Tempo:

Gestações:

Sim ( ) Não ( ) Quantas: ( )

Menarca: Sim ( ) Não ( ) Data: / /

Já uBlizou ácidos: Sim ( ) Não ( )

Qual:___________________________________________________________________________

Medicamentos: __________________________________________________________________

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Alergias: Sim ( ) Não ( ) Qual:_______________________________________________________

Lente de contato: Sim ( ) Não ( )

Alimentação:_____________________________________________________________________

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INSPEÇÃO
Tipo de pele:
Normal ( ) Lipídica ( ) Alípica ( ) Mista ( ) Acneica ( ) Sensível ( )
Acne: Sim ( ) Não ( )
Locais:__________________________________________________________
Grau I: comedões, algumas pápulas e pústulas ( )
Grau II: alguns comedões, pápulas e pústulas ( )
Grau III: comedões, pápulas, pústulas e cistos ( )
Grau IV: comedões, pápulas, pústulas, cistos, nódulos e abcessos ( )
Foto Bpo da pele:
foto Ppo I ( ) foto Ppo II ( ) foto Ppo III ( ) foto Ppo IV ( ) foto Ppo V ( ) foto Ppo VI ( )
OBS:___________________________________________________________
Aspecto da pele:
Normal ( ) Pálida ( ) Eritematosa ( )
Hidratação:
Normal ( ) Desidratada ( ) OBS:______________________________________________________
Espessura:
Fina ( ) Espessa ( ) OBS:___________________________________________________________
Textura:
Lisa ( ) Áspera ( ) OBS:____________________________________________________________
Oleosidade:
Controlada ( ) Aumentada ( ) Excessiva ( ) OBS:________________________________________
Pigmentação:
Acromia ( ) Hipercromia ( ) Hipocromia ( )Cloasma gravídico () Efélides ( ) Melasma ( )
Hipermelanose Solar ( ) Superficial ( ) Profundo ( )
OBS:___________________________________________________________
Envelhecimento cutâneo:
Grau I ( ) Grau II ( ) Grau III ( ) Grau IV ( ) OBS:______________________________________
Tricoses:
HirsuPsmo ( ) Hipertricose ( ) Foliculite ( ) OBS: ______________________________________
Vascularização:
Telangiectasias ( ) Couperose ( ) Rosácea ( )
Hemangioma rubi ( ) Flushing ( )
OBS:__________________________________________________________________________
Cicatrizes:
Queloidiana ( )Hipertrófica ( ) Atrófica ( )
Normotrófica ( ) Hipercrômica ( ) Hipocrômica ( ) Acrômica ( )
Local (ais):_____________________________________________________________________
Lesões Elementares:
Comedão aberto ( ) Comedão fechado ( ) Pápulas ( ) Pústulas ( ) Cistos ( ) Nódulos ( ) Fissuras ( )
Verruga ( ) Dermatose papulosa nigra ( ) Ceratose ac^nica ( ) Milium( ) DermaPte de contato ( )
Nevo melanocíPco ( ) Xantelasma ( ) Seringoma ( ) Eritema ( ) Hipomelanose gotada ( ) PPríase
versicolor Dermatografismo ( )
OBS:_________________________________________________________________________
Eu declaro que espontaneamente concedo as minhas imagens relacionadas aos meus tratamentos
estéPcos realizados na ____________________________________________________, desde
que, as imagens sejam apenas para acompanhamento dos meus tratamentos, e que minha
idenPdade seja preservada. Entendo que não receberei remuneração por isto. Por esta ser a
expressão da minha vontade declaro que autorizo o uso acima descrito sem que nada haja a ser
reclamado a ^tulo de direitos conexos à minha imagem ou a qualquer outro.

Estou ciente com todas as informações acima

Data:____/____/____
Assinatura do paciente ou responsável: ________________________________________________
RG:___________________