FICHA DE ANAMNESE

DESIGN DE SOBRANCELHAS E HENNA

NOME: __________________________________________________ SEXO: ( ) F ( ) M
IDADE: _____ CONTATO: (___) ________-________ E-mail: _______________________

Como nos conheceu? ( ) FACEBOOK ( ) INSTA ( ) INDICAÇÃO ( ) OUTROS

FICHA DE AVALIAÇÃO:
É GESTANTE: ( ) Não ( ) Sim ______ semanas | LACTANTE: ( ) Não ( ) Sim

POSSUI QUEDA DE PELOS? ( ) Não ( ) Sim | ALERGIA: ( ) Não ( ) Sim

CARACTERÍSTICAS: ( ) Acne ( ) Cicatriz ( ) Manchas ( ) Normal

TIPO DE PELE: ( ) Normal ( ) Seca ( ) Oleosa ( ) Mista

POSSUI ALERGIA À HENNA/COSMÉTICOS/OUTROS? ( ) Não ( ) Sim

UTILIZA ÁCIDO OU PRODUTO CLAREADOR NA FACE? ( ) Não ( ) Sim

Há algum problema que julgue ser necessário informar antes de iniciar o

procedimento?
___________________________________________________________________________

( ) DESIGN ( ) HENNA ____________________ ( ) TINTURA __________________

DECLARAÇÃO DE RESPONSABILIDADE
As declarações prestadas acima são verdadeiras e de inteira responsabilidade do
cliente. Não podendo o (a) profissional ser responsabilizado (a) por quaisquer
ocorrências alérgicas.

Data: ___/___/____ Assinatura: ____________________________ CPF: _____________________

CARACTERÍSTICAS:
E.S.: Espaço entre as Sobrancelhas ______ Tamanho das Sobrancelhas _______
A.I: Altura inicial _______ A.C.: Altura Central ________ A.F.: Altura final_________
P.I.: Ponto Inicial__________ P.A: Ponto Alto________ P.F.: Ponto final ___________
Cor da Henna: _________________ Espessura da Sobrancelhas: ________________
Formato dos olhos: _________________________________________________________
Formato do rosto: __________________________________________________________