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Possui parentesco até terceiro grau das seguintes etnias: (* todas as opções podem ser marcadas)
( ) Afrodescendente ( ) Caucasiano ( ) Árabe
( ) Asiático ( ) Indígena ( ) Hispânica
Utiliza algum cosmético na região tratada? Possui alguma cicatriz na região a ser tratada?
( ) Sim ( ) Não ( ) Sim ( ) Não
Qual?_________________________________________
Já fez algum tratamento a laser? Caso já tenha feito, teve alguma reação?
( ) Sim ( ) Não ( ) Sim ( ) Não
Qual?_________________________________________ Qual?_________________________________________
Já fez algum tratamento estético ou cirurgia com fins estéticos? Caso já tenha feito, teve alguma reação?
( ) Sim ( ) Não ( ) Sim ( ) Não
Qual?_________________________________________ Qual?_________________________________________
Possui alguma doença auto-imune? Possui algum tipo de doença ou condição especial?
( ) Sim ( ) Não ( ) Sim ( ) Não
Qual?_________________________________________ Qual?_________________________________________
( ) III Branca / clara com qualquer cor de olhos ou cabelos / muito comum
( ) IV Marrom / pele tpipicamente mediterrânea / pigmentação moderada /incluir Hispânica, Asiática, Árabe, Indiana
( )V Marrom escura / tipo de pele mais escura / incluir Asiática, Árabe, Indiana, Hispânica, Mediterrânea (não Caucasiana)
Observações:___________________________________________________________________________________
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Cliente Assinatura e carimbo do profisssional
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