Ficha de Avaliação - Terapia Capilar

Nome: Data de Nascimento: Idade:

Endereço: Bairro: Cidade/UF:
Email: Telefone Fixo: Celular:

Ficha de Avaliação - Terapia Capilar

Histórico de Saúde / Pessoal
1) Qual é a principal queixa que o (a) trouxe
aqui?
2) Possui algum problema de saúde? ( ) Não ( ) Sim Qual (is)?
3) Faz quanto tempo que está com esse
problema? O problema está: ( ) Estável ( ) Aumentando ( ) Diminuindo
4) Devido o problema que relatou, o cabelo
( ) Mais fino ( ) Mais Grosso ( ) Mudou de cor ( ) Mais quebrado ( )
ficou:
5) O problema apresentou alterações no couro ( ) Dor ( ) Coceira ( ) Ador ( ) Inflamação ( ) Crostas ( ) Feridas ( ) Caspas ( ) Oleosidade
cabeludo como: ( ) Odor ( ) Feridas
6) Possui antecedentes alérgicos? ( ) Não ( ) Sim Qual (is)?
7) Tem algum problema Endócrino? ( ) Não ( ) Sim Qual (is)?
8) É cardiaco (a) tem pressão alta? ( ) Não ( ) Sim Usa marcapasso? ( ) Não ( ) Sim
9) Presença de próteses metálicas? ( ) Não ( ) Sim Local:
10) Toma algum tipo de medicamento? ( ) Não ( ) Sim Qual (is)?
11) Passou ou passa por alguma crise
( ) Não ( ) Sim Está Trabalhando?
emocional, como o estresse?
12) Faz ou Fez dieta alimentar? ( ) Não ( ) Sim Ocorreu alguma disfunção?

13) Fez alguma cirurgia nos últimos 12 meses? ( ) Não ( ) Sim Qual (is)?
14) Fez ou Faz tratamento quimioterápico? ( ) Não ( ) Sim Há quanto tempo?
Aspectos do cabelo e couro cabeludo
1) Já fez algum tratamento anti-queda? ( ) Não ( ) Sim Qual (is)?
2) Você usa: ( ) Gel ( ) Bonés ( ) Chapéu ( ) Penteados presos ( ) Escovas ( ) Capacetes ( ) Chapinhas ( )

3) Quantas vezes lava os cabelos por semana?

4) Quais shampoos, condicionadores e outros

produtos capilares que está usando?

Tipo: ( ) Normal ( ) Oleoso ( ) Seco ( ) Misto

Aspecto: ( ) Macio ( ) Áspero ( ) Brilhante ( ) Opacos
Comprimento: ( ) Curto ( ) Médio) ( ) Opaco
Curvatura: ( ) Liso ( ) Ondulado ( ) Cacheado ( ) Crespo ( ) Muito Crespo
Densidade: ( ) Pouco ( ) Muito ( ) Moderado
5) Quanto ao seu tipo de cabelo, classifique:
Porosidade: ( ) Poroso ( ) Pouco Poroso ( ) Muito Poroso
Textura: ( ) Fino ( ) Médio ( ) Grosso
Elasticidade: ( ) Boa ( ) Médio ( ) Ausência
Cor Natural: ( ) Preto 1.0 ( ) Castanho escurissimo 2.0 ( ) Castanho escuro 3.0 ( ) Castanho 4.0 ( ) Castanho claro 5.0
( ) Louro escuro 6.0 ( ) Louro 7.0 ( ) Louro claro 8.0 ( ) Louro muito Claro 9.0 ( ) Louro Claríssimo
Queda acima de 100 fios diários? ( ) Não ( ) Sim
6) Quanto ao couro cabeludo, apresentação
de: ( ) Falhas ( ) Entradas ( ) Calvície Em que região?
7) Apenas para os casos de Alopécia Areata Informar a localização da lesão:
e/ou Cicatricial: Nº de Lesões: Formato: Tamanho:
( ) Não ( ) Sim Qual Região? Há quanto tempo?
8) Já fez implante de cabelos? Teve alguma complicação pós implante? ( ) Não ( ) Sim Qual?
Fez algum tratamento capilar pós implante? ( ) Não ( ) Sim Qual?

9) Alguém da família tem algum tipo de calvície

indicada ao lado?
 Ficha de Avaliação - Terapia Capilar

Me responsabilizo pelo questionário e autorizo a realização dos procedimentos descritos anteriormente, afirmando serem verídicas todas as informações fornecidas.
Fico ciente de que as sessões não desmarcadas serão dadas como realizadas.

Data: ____ / ____ / _______

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Assinatura do Avaliador Assinatura do Cliente

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Assinatura e carimbo do Professor